護(hù)理個(gè)案范本

1、護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名 班 級(jí) 學(xué) 號(hào) 實(shí)習(xí)醫(yī)院 科 室 個(gè)案名稱 腮腺腫瘤指導(dǎo)老師口腔系護(hù)理評(píng)估單一、 一般資料姓名 性別 年齡 科室 病室 床號(hào) 住院號(hào) 民族 籍貫 宗教 婚姻 職業(yè) 文化程度 入院日期時(shí)間 通知醫(yī)生時(shí)間 入院診斷記錄 腮腺多形性腺瘤 時(shí)間入院方式 步行 從何處入院 門診二、 護(hù)理病史病史簡(jiǎn)述【主訴】發(fā)現(xiàn)右側(cè)耳垂腫物4年余，近1月增大【現(xiàn)病史】4年前發(fā)現(xiàn)右耳垂前1.0cm直徑包快，無(wú)痛，漸長(zhǎng)，未作特殊處理，2012年11月以來(lái)包快生長(zhǎng)迅速，局部皮膚紅腫，即到我院就診，抗炎治療，皮膚紅腫消退，腫物仍存，CT提示：右腮腺占位，即收入院治療。【既往史】平素健康狀態(tài)：一般曾患疾?。耗懩已?/p>

2、傳染病史：否認(rèn)疫水接觸：否認(rèn)手術(shù)外傷史：子宮全切重要藥物應(yīng)用史：否認(rèn)過(guò)敏史：否認(rèn)輸血史：否認(rèn)【個(gè)人史】出生地：上海 曾居住于/長(zhǎng)期居住生活在：上海 從事何種工作：無(wú)業(yè)嗜煙：無(wú) 嗜酒：無(wú)冶游史：無(wú)【婚育史】已婚：結(jié)婚年齡：24歲 配偶：體鍵 患有疾?。簾o(wú)生育史：妊娠：3次 順產(chǎn)：1胎 早產(chǎn)：0胎 死產(chǎn)：0胎 流產(chǎn)：2胎 難產(chǎn)急病情：無(wú) 【月經(jīng)史】已閉經(jīng)【家族史】父：已故 母：健在家族同樣疾病史：無(wú) 遺傳病史：無(wú)子女及其他：育有1子，體健三、 護(hù)理評(píng)估生活情況及自理程度飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：正?？谇火つぃ和暾?營(yíng)養(yǎng)狀況：良好嗜好：無(wú)排泄情況： 大便：正常 小便：正常 肢體：正常 活動(dòng)方式：臥床 自理：全

3、部 活動(dòng)：正常 體位：自主 睡眠/舒適：正常 個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：部分認(rèn)識(shí) 態(tài)度：重視 心理社會(huì)：焦慮 就業(yè)狀態(tài)：無(wú)業(yè) 住院顧慮：無(wú)四、 護(hù)理體檢生命體征：T：36. P ：72次/分 R：20次/分 BP：132/87mmHg意識(shí)：清醒定向力：準(zhǔn)確語(yǔ)言表達(dá)：正常視力：正常聽力：正常呼吸：正常皮膚：完整性：完整 顏色：正常其他：無(wú)脫水：無(wú) 胃腸道癥狀：無(wú)特殊腹部：軟引流管：無(wú)造瘺口：無(wú)肛 周：無(wú)異常五、?？茩z查雙側(cè)顏面部欠對(duì)稱右側(cè)耳垂下稍豐滿。雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)無(wú)明顯疼痛及彈響，開口度正常，開口型向下，右耳垂下皮膚隆起，觸及一2.0*1.0cm包塊，橢圓形，表面結(jié)節(jié)狀，質(zhì)地中等偏硬，與周圍組

4、織分界清楚，活動(dòng)度好，口內(nèi)口腔衛(wèi)生差，牙列不齊，12、14、15、22、24、25、37缺失，46殘冠，雙側(cè)腮腺、頜下腺導(dǎo)管口未見(jiàn)明顯異常，雙側(cè)頜下可觸及直徑小于1.0cm淋巴結(jié)，活動(dòng)度好，雙側(cè)頸部未觸及明顯腫大淋巴結(jié)。六、輔助檢查MRI:右側(cè)腮腺上極區(qū)見(jiàn)一直徑1.8cm的類圓形異常信號(hào)灶，略呈分葉狀，境界清晰，其內(nèi)信號(hào)不均勻，T1W1呈周圍等信號(hào)，中間混雜高信號(hào)；T2W1及壓脂后呈混雜高信號(hào)，周邊見(jiàn)低信號(hào)：增強(qiáng)后，病灶周邊呈明顯強(qiáng)化。雙側(cè)頜下、頸深上及雙側(cè)腮腺內(nèi)見(jiàn)多發(fā)直徑小于1.0cm的淋巴結(jié)影。放射學(xué)診斷：右腮腺上極囊實(shí)性占位七、初步診斷右側(cè)腮腺區(qū)腫物，混合瘤？ 八、本次住院要求：1、希望

5、可以根治此病。2、希望對(duì)本病有一定了解，防止復(fù)發(fā)可能。3、希望知道如何預(yù)防此類疾病。九、對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）患者較憂慮，由于對(duì)疾病不認(rèn)識(shí)，擔(dān)心疾病是否能治愈及其嚴(yán)重程度，術(shù)后是否會(huì)影響日后的正常生活（如進(jìn)食、吃飯等）。十、術(shù)前觀察要點(diǎn)：1. 心理變化：由于患者住院不適應(yīng)以及對(duì)疾病不了解，加強(qiáng)心理護(hù)理2. 皮膚觀察：手術(shù)區(qū)的皮膚清潔，備皮3. 做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，各類檢查（血常規(guī)CT等）4. 備血：以備手術(shù)時(shí)出血過(guò)多時(shí)使用5. 術(shù)前注意保溫，以防感冒6. 術(shù)前需情緒穩(wěn)定，以防血壓過(guò)高，影響手術(shù)術(shù)后觀察要點(diǎn)：1. 臥位：全麻患者未清醒者，應(yīng)采取去枕平臥位，頭偏一側(cè)，口角置彎盤，使口腔分泌物或嘔

6、吐物易于流出，防止分泌物吸入氣管或污染傷口，引起患者窒息或吸入性肺炎。；局麻術(shù)后給予半臥位，以利于減輕頭部充血、局部腫脹，有利于傷口分泌物、積血、積液的引流2. 生命體征：術(shù)后嚴(yán)密觀察患者生命體征，術(shù)后立即測(cè)體溫與血壓情況，1小時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸、氧飽和等，如有血壓過(guò)高遵醫(yī)囑給予降壓藥，氧飽和過(guò)低遵醫(yī)囑給予吸氧，體溫過(guò)高給予物理降溫等措施。3. 傷口觀察：注意傷口的出血，滲血情況，術(shù)后注意觀察傷口敷料滲血性質(zhì)及量，保持傷口及周圍皮膚的清潔，做好記錄，觀察局部腫脹情況，質(zhì)地軟硬，如果腫脹明顯并且質(zhì)硬，通知醫(yī)生察看是否血腫。麻醉清醒后取半臥位有利于減輕水腫，保證傷口敷料包扎的正確與松緊適度，以

7、免影響恢復(fù)的速度，隨時(shí)觀察患者面部血供及循環(huán)是否正常。4. 傷口疼痛的護(hù)理：因手術(shù)創(chuàng)傷、加壓包扎所致。若包扎過(guò)緊，可適當(dāng)放松；術(shù)后取半臥位，減輕頭部充血、組織水腫、減輕疼痛。給予心理護(hù)理，減輕患者焦慮。必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛劑和鎮(zhèn)靜劑。5. 皮膚觀察：特別是臥床后骶尾部，足底，肩部，枕部的皮膚，有無(wú)紅暈，輕柔受壓部位，防治壓瘡。病情允許情況下每?jī)尚r(shí)翻身、拍背6. 飲食護(hù)理：術(shù)后傷口加壓包扎，導(dǎo)致患者傷口疼痛，張口及咀嚼困難，因此減少進(jìn)食，告知患者這是暫時(shí)的，松開包扎后可逐漸恢復(fù)。在此期間進(jìn)高熱量、高蛋白、無(wú)渣不含纖維素的溫涼流質(zhì)飲食或半流質(zhì)飲食，勿食刺激性食物，盡量減少咀嚼，少食多餐。囑患者

8、多漱口，保持口腔清潔。7. 面部鍛煉：術(shù)后可做鼓氣運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)面神經(jīng)的恢復(fù)，防止口角歪斜。 責(zé)任護(hù)士簽名：、護(hù)理計(jì)劃單（一）護(hù)理診斷/問(wèn)題（列出相關(guān)因素）（二）預(yù)期效果（三）護(hù)理措施（理論依據(jù)）（四）效果評(píng)價(jià)疼痛（與病人心里煩躁不安、疾病部位有關(guān)）疾病部位在出院后除傷口縫線處略微疼痛外，無(wú)其他不適。（1） 開導(dǎo)患者，使其對(duì)治療有信心（2） 家人支持，積極溝通患者無(wú)明顯疼痛營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（與長(zhǎng)期口腔疾患難以進(jìn)食有關(guān)）患者出院前體重?zé)o明顯變化（1） 遵醫(yī)囑，靜脈滴注給予營(yíng)養(yǎng)類藥物（vitC、vitB等）（2） 營(yíng)養(yǎng)液流質(zhì)飲食（3） 指導(dǎo)高維生素、高蛋白、高纖維飲食患者出院前體重?zé)o下降焦慮（與術(shù)前緊張、對(duì)該

9、疾病缺乏一定認(rèn)識(shí)有關(guān)）患者2日內(nèi)焦慮情況減輕介紹疾病相關(guān)知識(shí)，介紹病例成功的效果，積極配合治療2日后評(píng)估患者焦慮減輕，能積極配合治療睡眠形態(tài)紊亂（與環(huán)境改變、焦慮有關(guān)）患者3日內(nèi)睡眠質(zhì)量得到改善（1） 安排有助于睡眠的環(huán)境（2） 減少睡前活動(dòng)量，提供促進(jìn)睡眠的措施（熱水泡腳、睡前聽輕柔的音樂(lè)等）（3） 提供心理護(hù)理，減輕焦慮3日后評(píng)估患者已無(wú)失眠現(xiàn)象，能持續(xù)睡眠3小時(shí)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)（與長(zhǎng)期臥床有關(guān)）患者出院前皮膚黏膜完整（1） 病情允許，每?jī)尚r(shí)翻身、拍背、輕揉受壓部位一次（2） 勤更換床單、被套，保持床單位清潔，病衣褲干燥整潔無(wú)壓瘡，皮膚無(wú)紅腫，無(wú)硬結(jié)和破損有感染的危險(xiǎn)（與營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)

10、致機(jī)體抵抗力下降有關(guān)）患者在院內(nèi)無(wú)感染發(fā)生（1） 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病人傷口復(fù)原情況（2） 遵醫(yī)囑靜脈滴注抗生素類藥物無(wú)傷口感染，體溫維持在正常水平，白細(xì)胞在正常范圍內(nèi)知識(shí)缺乏（與對(duì)該疾病不能正確認(rèn)識(shí)有關(guān)）患者對(duì)該疾病有一定的認(rèn)知度（1） 及時(shí)做健康宣教（2） 及時(shí)糾正患者對(duì)該疾病不正確的護(hù)理方法（3） 鼓勵(lì)患者及家屬多看一些有關(guān)此類疾病的資料患者能了解疾病的發(fā)生、發(fā)展，能更好的配合治療 、護(hù)理病程記錄（動(dòng)態(tài)記錄）日 期時(shí) 間護(hù) 理 記 錄 （PIO)簽 名學(xué)生老師2013-01-12 8AMP1：焦慮（與術(shù)前緊張、對(duì)該疾病缺乏一定的認(rèn)識(shí)有關(guān)） 2012-01-12 9AMI1：介紹疾病有關(guān)知識(shí)，介紹案

11、例成功的效果，積極配合治療2012-01-12 8AMO：焦慮減輕，能積極配合治療2012-01-13 8AMP2：疼痛，與病人心里煩躁不安、疾病部位有關(guān)） 2012-01-13 9AMI1：開導(dǎo)患者，使其對(duì)治療有信心2012-01-13 9AMI2：家人支持，積極溝通2012-01-15 8AMP3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（與長(zhǎng)期流質(zhì)飲食有關(guān)）2012-01-15 9AMI1：指導(dǎo)高維生素，高蛋白，高纖維飲食2012-01-15 9AMI2：營(yíng)養(yǎng)液流質(zhì)飲食2012-01-18 8AMO：患者出院前無(wú)體重下降2012-01-18 9AMO:傷口無(wú)感染，體溫維持在正常水平護(hù)理小結(jié)患者以“右腮腺區(qū)腫物（混合瘤？

12、）”收治入院。入院后，完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌，行“右腮腺腫物切除術(shù)”。由于患者術(shù)后流質(zhì)飲食，故遵醫(yī)囑鼻插管。鼻飼管的護(hù)理：1、每日更換交換膠布，每日口腔護(hù)理兩次。做口腔護(hù)理時(shí)觀察口腔黏膜的變化，防止口腔真菌感染等并發(fā)癥的發(fā)生。2、鼻飼液的選用，可選擇混合奶、牛奶、果汁、菜汁、肉汁、米湯、豆?jié){等，我院可配腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。3、鼻飼的方法：多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的食物，勿食刺激性食物，少食多餐。每次200300ml，每次時(shí)間間隔2-3小時(shí)或根據(jù)患者需求進(jìn)食。鼻飼液的溫度應(yīng)保持在3840，滴速不宜過(guò)快或過(guò)慢以免引起不適。長(zhǎng)期留置胃管者每日應(yīng)在鼻腔內(nèi)滴入少量石蠟油，防止鼻粘膜干燥損傷，每?jī)芍苤烈粋€(gè)月更換一次。由于鼻插管對(duì)病人身心傷害較大，所以在插管前給病人做心理護(hù)理，解除緊張恐懼心理，耐心解釋鼻飼的目的和方法，并向患者示范如何配合插管，有效與患者溝通，解釋鼻飼對(duì)疾病康復(fù)的重要性及操作可能出現(xiàn)的意外，以取得家屬的理解和配合。健康教育1. 多進(jìn)高熱量、高蛋白、高維生素的食物，勿食刺激性食物，少食多餐。每次200300ml，每次時(shí)間間隔2-3小時(shí)或根據(jù)患者需求進(jìn)食。鼻飼液的溫度應(yīng)保持在3840，滴速不宜過(guò)快或過(guò)慢以免引起不適。囑患者多漱口，保持口腔清潔。2. 告知患者注意口腔清潔，預(yù)防感染。遵醫(yī)囑服用抗生素，防止傷口感染