接種疫苗知情同意-告知單

1、皮內注射用卡介苗接種知情同意書結核病是由結核桿菌感染引起的慢性傳染病。結核菌可能侵入人體全身各種器官，但主要侵犯肺臟，稱為肺結核病。結核菌主要由肺結核排菌病人咳嗽、打噴嚏等，通過飛沫排出。易感人群吸入帶有結核菌的飛沫可感染結核。缺乏對結核病特異性免疫力的兒童一旦感染結核，結核菌可經血循環(huán)播散至全身。人體各組織器官均可感染、發(fā)生結核病變，其中結核性腦膜炎、粟粒型結核是兒童結核中常見的類型，是兒童致死或殘留明顯后遺癥的嚴重疾病。接種卡介苗是預防結核病的有效手段?！疽呙缙贩N】皮內注射用卡介苗，為白色疏松體或粉末，復溶后為均勻懸液?！窘臃N對象】出生3個月以內的嬰兒或用5IU PPD試驗陰性的兒童。【接

2、種原則】為了預防結核病，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊績和錾鷷r接種1劑次，接種0.1ml?！窘臃N部位和途徑】上臂外側三角肌中部略下處皮內注射?！窘臃N反應】接種后2周左右，局部可出現(xiàn)紅腫浸潤，若隨后化膿，形成小潰瘍，可用1%龍膽紫涂抹，以防感染。一般812周后結痂，為正常反應。如有局部淋巴結腫大軟化形成膿皰或其他嚴重反應，需及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞炕冀Y核病、急性傳染病、腎炎、心臟病者；患濕疹或其他皮膚病者；患免疫缺陷癥者或使用免疫抑制劑；早產兒、未成熟

3、兒、分娩創(chuàng)傷兒及低體重兒等應暫緩接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知

4、情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸接種知情同意書脊髓灰質炎（脊灰）是由脊灰病毒所致的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)是發(fā)熱、咽痛、及肢體疼痛，部分病例可發(fā)生肢體麻痹，嚴重病人可因呼吸麻痹而死亡。本病多發(fā)生于小兒，故俗稱“小兒麻痹癥”。接種脊髓灰質炎疫苗是預防脊灰的有效手段?！疽呙缙贩N】脊髓灰質炎減毒活疫苗糖丸，為白色固體糖丸，每粒糖丸重1克?！窘臃N對象】主要為2個月齡以上的兒童?！窘臃N原則】為了預防脊髓灰質炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治

5、法和疫苗流通和預防接種管理條例，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N4劑，2、3、4月齡各接種1劑，4歲再接種1劑。每1人次用劑量1粒。其他年齡組在需要時也可服用?！窘臃N部位和途徑】口服?！静涣挤磻靠诜笠话銦o副反應，個別人有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和皮疹，一般不需特殊處理即自行消退。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞堪l(fā)熱、患急性傳染病者；患免疫缺陷癥、接受免疫抑制劑治療者；妊娠期婦女?！咎貏e說明】根據(jù)流行病學資料分析，肛周膿腫者接種本產品后發(fā)生疫苗相關麻痹的概率明顯高于普通人群。建議肛周膿腫者暫緩接種本產品，并在肛周膿腫痊愈后到指定醫(yī)

6、院檢測免疫功能。如果免疫功能檢測結果正常，建議可接種本產品。如果免疫功能檢測結果不正常，建議暫緩接種本產品。隨著生長發(fā)育，免疫功能可能會逐漸完善。首次免疫功能檢測不正常者，建議每年追蹤檢測，如果檢測正常，建議接種本產品；如果不正常，繼續(xù)暫緩接種本產品?！酒渌⒁馐马棥勘酒分还┛诜?，禁止注射。本品系活疫苗，應使用37以下的溫水送服，切勿用熱水送服。接種后30分鐘內避免喂奶。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為

7、了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 吸附百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽，以及咳嗽終止時伴有

8、雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預防以上三種疾病的有效手段。【疫苗品種】吸附百白破聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓿2.0ml?！窘臃N對象】 3個月6周歲兒童?！窘臃N原則】為了預防百白破三種疾病，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國

9、傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N4劑，第3、4、5月齡和1824月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】臀部或上臂外側三角肌肌內注射?！静涣挤磻孔⑸浔酒肪植靠捎屑t腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲倦、頭痛等，一般不需特殊處理即自行消退，如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞坑邪d癇、神經系統(tǒng)疾病及驚厥史者；患急性傳染?。òɑ謴推冢┘鞍l(fā)熱者，暫緩注射；有過敏史者?！酒渌⒁馐马棥孔⑸浜缶植靠赡苡杏步Y，可逐步吸收，再次接種時應交替更換另側接種部位。接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息片刻。注射后出

10、現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再接種后續(xù)劑次。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理

11、解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 麻疹減毒活疫苗接種知情同意書麻疹是由麻疹病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。接種麻疹疫苗是預防麻疹的有效手段?！疽呙缙贩N】麻疹減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色或淡粉紅色澄明液體。復溶后每瓶1.0ml?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹易感者?！窘臃N原則】為了預防麻疹，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳

12、染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N2劑，8月齡和1824月齡各接種1劑。每次用劑量為0.5ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤磻孔⑸浜笠话銦o局部反應。在610天內，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，通常不需特殊處理。必要時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。【禁忌】患有嚴重疾病、急性或慢性感染者、發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女?！酒渌⒁馐马棥孔⑸溥^免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后1個月內，不應使用本疫苗。

13、本疫苗可與風疹或腮腺炎活疫苗同時接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知

14、情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 重組乙型肝炎疫苗接種知情同意書乙型病毒性肝炎（以下簡稱“乙肝”）由乙肝病毒引起，主要通過母嬰、血液（體液）和生活密切接觸傳播。感染乙肝病毒后可成為乙肝病毒攜帶者，部分人可轉化為慢性乙肝患者，少部分人發(fā)展為肝硬化和肝癌。接種乙肝疫苗是預防乙肝的有效手段?！疽呙缙贩N】重組乙型肝炎疫苗（酵母），為乳白色混懸液體，含防腐劑。每支0.5ml?！窘臃N對象】新生兒，特別是母親HBsAg或HBeAg或HB-DNA陽性的新生兒；醫(yī)務工作者、醫(yī)學檢驗人員、乙肝病毒已

15、感染者的配偶、子女或密切接觸者、血液透析者和靜脈注射毒品者等高危人群，其他未感染過乙肝的人群?！窘臃N原則】為了預防乙型肝炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（新生兒），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N3劑次，第0、1和6個月各接種1劑。新生兒第1劑在出生后24小時內盡早接種?！窘臃N部位和途徑】于上臂三角肌肌內注射?！静涣挤磻總€別人可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，或中、低度發(fā)熱，一般可自行緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接

16、種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞堪l(fā)熱、患急性或慢性嚴重疾病者，對酵母成分過敏者?！酒渌⒁馐马棥渴芊N者在接種時如正處于乙肝潛伏期，本品在這種情況下可能不能預防乙肝感染。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填

17、寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗接種知情同意書白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素

18、，破壞神經的正常抑制性調節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種白破疫苗是預防以上兩種疾病的有效手段?！疽呙缙贩N】吸附白喉破傷風聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓿2.0ml?！窘臃N對象】 12歲以下兒童?！窘臃N原則】為了預防白喉破傷風兩種疾病，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N1劑次，兒童6周歲時接種。接種劑量0.5 ml?！窘臃N部位和途徑】上臂三角肌肌內注射?！静涣挤磻孔⑸浔酒肪植靠捎屑t腫、疼痛、發(fā)癢或有低熱、疲

19、倦、頭痛等，一般不需特殊處理即自行消退。局部可能有硬結，12個月即可吸收。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞炕紘乐丶膊?、發(fā)熱者；有過敏史者；注射白喉或破傷風類毒素后發(fā)生神經系統(tǒng)反應者?！酒渌⒁馐马棥拷邮茏⑸湔咴谧⑸浜髴诂F(xiàn)場休息片刻。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定

20、是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。風疹臨床表現(xiàn)為低

21、熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗是預防以上兩種疾病的有效手段?！疽呙缙贩N】麻疹風疹聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色澄明液體。復溶后每瓶0.5ml?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹和風疹易感者。本產品可替代麻疹疫苗、風疹疫苗的接種?！窘臃N原則】為了預防麻疹和風疹，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（8月齡兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦?/p>

22、和劑量】參照麻疹疫苗的接種程序，每次用劑量為0.5ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤磻孔⑸浜笠话銦o局部反應。在610天內，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞炕紘乐丶膊　⒓毙曰蚵愿腥菊?、發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。如對育齡婦女進行接種，接種后3個月內應避免妊娠?！酒渌⒁馐马棥孔⑸溥^免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。在使用其他活疫苗前后1個月內，不應使用本疫苗。本疫苗可與腮腺炎活疫苗同時接種。到目前為止，任何疫苗的保

23、護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱

24、讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹和流行性腮腺炎都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。接種麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗是預防以上兩種疾病的有效手段。【疫苗品種】麻疹腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，

25、呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色澄明液體。復溶后每瓶0.5ml?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹和流行性腮腺炎易感者。本產品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗的接種?！窘臃N原則】為了預防麻疹和流行性腮腺炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（1824月齡兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦蚝蛣┝俊繀⒄章檎钜呙绲慕臃N程序，每次用劑量為0.5ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤磻孔⑸浜笠话銦o局部反應。在

26、610天內，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞炕紘乐丶膊?、急性或慢性感染者；發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女?！酒渌⒁馐马棥孔⑸溥^免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢

27、。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗接種知情同意書麻疹、流行性腮腺炎和風疹都是由病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要發(fā)生在兒童和青少年。麻疹

28、臨床表現(xiàn)為高熱、咳嗽、流涕、眼結膜充血、皮疹，嬰幼兒感染麻疹后的并發(fā)癥是引起嬰兒死亡的主要原因。流行性腮腺炎臨床表現(xiàn)為單側或雙側腮腺炎非化膿性腫痛、發(fā)熱，還能引起腦膜炎、腦膜腦炎、睪丸炎、卵巢炎和胰腺炎等并發(fā)癥。風疹臨床表現(xiàn)為低熱、皮疹、耳后及枕后淋巴結腫大及關節(jié)痛等，孕婦感染風疹易導致胎兒先天性畸形。接種麻腮風疫苗是預防麻疹、流行性腮腺炎和風疹的有效手段?！疽呙缙贩N】麻腮風聯(lián)合減毒活疫苗，為凍干疫苗，呈乳酪色疏松體，復溶后為橘紅色或淡粉紅色澄明液體。復溶后每瓶0.5ml?！窘臃N對象】8個月齡以上的麻疹、腮腺炎和風疹易感者。本產品可替代麻疹疫苗、腮腺炎疫苗和風疹疫苗的接種?！窘臃N原則】為了預防

29、麻疹、腮腺炎和風疹，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（1824月齡兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦蚝蛣┝俊繀⒄章檎钜呙绲慕臃N程序，每次用劑量為0.5ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌下緣附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤磻孔⑸浜笠话銦o局部反應。在610天內，個別人可能出現(xiàn)一過性發(fā)熱反應以及散在皮疹，一般不超過2天可自行緩解，成人接種后24周個別人可能出現(xiàn)一過性關節(jié)痛反應，通常不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)

30、系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞炕紘乐丶膊?、急性或慢性感染者、發(fā)熱者；對雞蛋有過敏史者；妊娠期婦女。如對育齡婦女進行接種，接種后3個月內應避免妊娠?！酒渌⒁馐马棥孔⑸溥^免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容

31、；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗接種知情同意書百日咳是由百日咳桿菌引起，通過呼吸道傳播，以陣發(fā)性及痙攣性咳嗽終止時伴有雞鳴樣吸氣吼聲為特征，常合并肺炎及腦病而導致嬰兒死亡。白喉是由白喉棒狀桿菌引起，通過

32、呼吸道傳播，臨床特征為局部灰白色假膜和全身毒血癥癥狀，重癥病例可并發(fā)心肌炎和神經末梢麻痹。破傷風是由破傷風芽孢桿菌引起，通過污染的傷口傳播。破傷風桿菌可產生破傷風毒素，破壞神經的正常抑制性調節(jié)功能，以致肌肉痙攣運動失調，產生肌肉強直和陣發(fā)性痙攣的癥狀，最后可因窒息、心力衰竭死亡。接種百白破疫苗是預防以上三種疾病的有效手段?！疽呙缙贩N】吸附無細胞百白破聯(lián)合疫苗，為乳白色懸液，含防腐劑，包裝為每安瓿0.5ml。產品采用無細胞工藝，不良反應相對較少或更輕微?！窘臃N對象】 3個月6周歲兒童。本產品可替代全細胞百白破疫苗產品接種?！窘臃N原則】為了預防百白破三種疾病，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民

33、共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（1824月齡兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種。【免疫程序和劑量】接種4劑，第3、4、5和1824月齡各接種1劑。每劑接種0.5ml?！窘臃N部位和途徑】臀部或上臂外側三角肌肌內注射?！静涣挤磻恳话銦o不良反應，有的接種部位輕度紅暈、癢感或有低熱，一般不需特殊處理即自行消退，如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞坑邪d癇、神經系統(tǒng)疾病及驚厥史者；有過敏史者；患急性傳染?。òɑ謴推冢┘鞍l(fā)熱者，暫緩注射?！酒渌⒁馐马棥?/p>

34、接種時應交替更換接種部位；注射后出現(xiàn)高熱、驚厥等異常情況者，不再接種后續(xù)劑次。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要

35、空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： A群腦膜炎多糖疫苗接種知情同意書流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首

36、位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接種流腦疫苗是預防流腦的有效手段?！疽呙缙贩N】A群腦膜炎多糖疫苗，為白色疏松體，復溶后為澄明液體?！窘臃N對象】主要為6月齡以上15周歲的少年兒童?！窘臃N原則】為了預防A群腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（618月齡兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦?/p>

37、和劑量】接種2劑，在618月齡內完成，每1人次用劑量為0.5ml，第1、2劑次間隔3個月?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤磻勘疽呙绶磻p微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞堪d癇、抽風、腦部疾患及有過敏史者；腎臟病、心臟病及活動性結核；急性傳染病及發(fā)熱者應暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥勘井a品為流腦A群疫苗，接種后只針對A群腦膜炎雙球菌產生免疫力。接受注射者在注射后應在現(xiàn)場休息片刻。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，

38、與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名：

39、簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗接種知情同意書流行性腦脊髓膜炎（簡稱流腦）是由腦膜炎奈瑟氏雙球菌引起的急性呼吸道傳染病。該病有發(fā)病急、變化快、危害大的特點。流腦病人和帶菌者是本病的傳染源，主要通過空氣飛沫傳播，發(fā)病以兒童為主。該病除流腦和暴發(fā)型腦膜炎球菌菌血癥外，還包括上、下呼吸道、關節(jié)、心包、眼或泌尿生殖系統(tǒng)感染。流腦在化膿性腦膜炎的發(fā)病率中居首位。其臨床主要表現(xiàn)是高熱、劇烈頭痛、頻繁嘔吐、皮膚粘膜瘀點和腦膜刺激征，嚴重者可有敗血癥休克及腦實質損害。腦膜炎雙球菌分為13個血清群，常見的有A、B和C群。接

40、種流腦疫苗是預防流腦的有效手段?！疽呙缙贩N】A群C群腦膜炎球菌多糖疫苗，為白色疏松體，復溶后為澄明液體。復溶后每支0.5ml。【接種對象】2周歲以上兒童及成人，在流行區(qū)的2歲以下兒童可進行應急接種?！窘臃N原則】為了預防A群和C群腦膜炎雙球菌引起的流腦，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（3周歲和6周歲兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦蚝蛣┝俊拷臃N2劑，在3歲和6歲時完成，每1人次用劑量為0.5ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三

41、角肌附著處皮下注射0.5ml?！静涣挤磻勘疽呙绶磻p微，偶有短暫低熱，局部稍有壓痛感，一般可自行緩解，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療。【禁忌】癲癇、抽風、腦部疾患及有過敏史者；腎臟病、心臟病及活動性結核；急性傳染病及發(fā)熱者應暫緩接種?！酒渌⒁馐马棥拷邮茏⑸湔咴谧⑸浜髴诂F(xiàn)場休息片刻。三年內無須再次接種。到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數(shù)人接種后未產生保護力，或者仍然發(fā)病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。如需了解更多信息，請查看產品說明書。若本知情同意書的內容與產品說明書發(fā)生沖突的，以產品說明書為準。為了保障受種方的知情同意權，

42、特向受種方告知上述內容，如不理解，可向接種單位醫(yī)師咨詢。受種方充分理解后自愿決定是否接種本產品。受種方不愿接種，不必填寫以下內容；受種方愿意接種，請閱讀下方斜體字并填寫受種方信息及簽名，簽名的知情同意書交給接種單位存檔2年。受種方如果需要保留知情同意書，可向接種單位索要空白知情同意書。本知情同意書在任何方面均不應理解為生產廠家或接種單位對本產品的推銷或促銷。本方已認真閱讀并理解本知情同意書內容，愿意接種本產品。受種者： 監(jiān)護人簽名： 簽名日期：_年_月_日受種者/監(jiān)護人詳細住址： 受種者/監(jiān)護人聯(lián)系電話： 接種單位： 負責人： 凍干甲型肝炎減毒活疫苗接種知情同意書甲型病毒性肝炎（以下簡稱“甲肝

43、”）由甲肝病毒引起，通過飲食傳播。甲肝臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱，伴惡心、嘔吐、肝區(qū)疼痛等胃腸道癥狀，部分人出現(xiàn)黃疸。甲肝是我國最常見急性傳染病之一，在病毒性肝炎中發(fā)病率最高，占急性病毒性肝炎的50%左右。接種甲肝疫苗是預防甲肝的有效手段?！疽呙缙贩N】凍干甲型肝炎減毒活疫苗，為乳白色疏松體，復溶后為澄明液體。復溶后每瓶1.0ml?！窘臃N對象】18月齡以上的甲型肝炎易感者?！窘臃N原則】為了預防甲型肝炎，向上述人群推薦接種本產品。根據(jù)中華人民共和國傳染病防治法和疫苗流通和預防接種管理條例，凡擴大國家免疫規(guī)劃免疫程序規(guī)定的受種者（18月齡兒童），接種本產品屬第一類疫苗，由政府免費提供；其他人群接種則屬于第二類疫苗，由公民自費并且自愿受種?！久庖叱绦蚝蛣┝俊棵?人次用劑量為1.0ml?！窘臃N部位和途徑】于上臂外側三角肌附著處皮下注射1.0ml?！静涣挤磻孔⑸浜笊贁?shù)人可能出現(xiàn)局部疼痛、紅腫，一般在72小時內自行緩解，偶有皮疹出現(xiàn)，不需特殊處理。如有嚴重反應及時與接種單位聯(lián)系或到醫(yī)院就診，進行相應治療?！窘伞可眢w不適，腋溫超過37.5者?；技毙詡魅静』蚱渌麌乐丶膊≌?，免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療者，過敏體質者?！酒渌⒁馐马棥孔⑸溥^免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗。妊娠期婦