護理核心制度2017修訂

1、一 . 護士注冊、執(zhí)業(yè)管理制度（一）嚴格按照中華人民共和國護士管理辦法執(zhí)行護士注冊執(zhí)業(yè)管理。（二）護理部嚴格審查護士資質(zhì)，未經(jīng)護士執(zhí)業(yè)注冊者不得獨立從事護理工作。（三）嚴格遵守護士執(zhí)業(yè)范圍，嚴禁超范圍執(zhí)業(yè)。（四）未取得護士執(zhí)業(yè)資格者，不能獨立從事護理工作。（五）護士注冊管理。1、護士首次注冊每年一次：（1）臨床試用期護士、普通高校應屆畢業(yè)護理本科生。（2）參加全國護士執(zhí)業(yè)考試成績合格者。（3）工作表現(xiàn)好，年度考核合格者。2、護士再注冊每5年一次：（1）從事護理工作的注冊護理人員。（2）自覺遵守中華人民共和國管理辦法有關(guān)規(guī)定。（3）年度考核及繼續(xù)教育學分合格者。（六）護理部或科護士長要定期檢查各

2、科室排班表，有無非注冊護士獨立執(zhí)業(yè)和書寫護理記錄。二. 護理質(zhì)量管理制度（一）有健全的護理質(zhì)量管理組織體系。對全院護理質(zhì)量行使指導、檢查、考核、監(jiān)督和協(xié)調(diào)職責。（二）制定護理質(zhì)量標準、考核辦法和持續(xù)改進方案。（三）制定年度護理質(zhì)量管理目標和措施，有質(zhì)量分析以及信息反饋、整改措施和效果評價。護理質(zhì)量檢查結(jié)果列為護士長考核重點，并與科室績效掛鉤。（四）每年定期對全院護理人員進行質(zhì)量和安全教育。（五）檢查護理質(zhì)量標準落實情況，并有記錄：1、實施基礎護理質(zhì)量評價標準，基礎護理合格率90%。2、實施?？谱o理質(zhì)量標準，落實專科護理常規(guī)，對危重、大手術(shù)和疑難病人作為重點管理，?？谱o理到位。3、危重病人有護理

3、計劃，措施具體，記錄完整規(guī)范，危重病人護理合格率90%。4、護理單元備急救車、急救器材、藥品，急救物品藥品完好率100%。5、按照衛(wèi)生部中醫(yī)護理病歷書寫基本規(guī)范（試行）和四川省護理文件書寫規(guī)范試行，每年有定期的護理文件書寫質(zhì)量評價，合格率90%。6、堅持對護理人員進行“三基”（基礎理論、基本知識、基本技能）、“三嚴”（嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度）培訓及考核，人人達標，有考核記錄。7、有重點護理環(huán)節(jié)的管理、應急預案及處理程序。8、完善專項護理的質(zhì)量管理制度，包括各類導管脫落、病人跌傷、壓瘡等。（六）關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門、重要崗位有質(zhì)量標準與質(zhì)量保證措施，如急診科、產(chǎn)房、手術(shù)室、供應室等。（七）建

4、立與規(guī)范護理缺陷管理制度，包括差錯事故管理與報告制度、投訴管理制度等。（八）建立和完善護理會診、護理病歷討論和護理查房制度。（九）建立質(zhì)量可追溯機制，、信息反饋、整改措施、效果評價。每年定期與不定期對護理質(zhì)量標準進行效果評價，并體現(xiàn)在持續(xù)改進的過程中。三. 查對制度查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發(fā)生的一項重要措施，因此，護士在工作中必須嚴肅認真一絲不茍，嚴格執(zhí)行“三查七對”，才能保證病人的安全和護理工作的正常進行。（一）醫(yī)囑查對制度1、轉(zhuǎn)抄和處理醫(yī)囑后應每班查對并簽全名。2、對有疑問的醫(yī)囑必須問清楚后，方可執(zhí)行。3、搶救病人時，醫(yī)師下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復誦一遍，經(jīng)雙方核實無誤后，方可執(zhí)

5、行，并暫時保留用過的空安瓿，經(jīng)二人核對后再棄去。4、整理、轉(zhuǎn)抄長期醫(yī)囑執(zhí)行單（輸液、注射、服藥、其它治療等）后需經(jīng)二人查對。5、醫(yī)囑必須每班查對，辦公室護士每日與當班護士查對并雙簽名，護士長每周大查對一次，護士長不在時，須指定護士進行查對并簽名。（二）服藥、注射、處置查對制度1、服藥、注射、處置必須嚴格執(zhí)行“三查八對一注意”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。一注意：用藥過程中，應嚴密觀察藥效及副作用，做好記錄。2、備藥前要檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì)，針劑有無裂痕，檢查標簽、有效期和批號，如不符合要求

6、或標簽不清者，則不得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、對易致過敏藥物，給藥前應詢問病人有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時，用前須反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。5、發(fā)藥、注射、輸液時，如病人提出疑問，應及時查清后方可執(zhí)行。（三）輸血查對制度1、醫(yī)護人員到輸血科取血時與發(fā)血的雙方必須共同做好“三查八對”?！叭椤保翰閷徊媾溲獔蟾鎲渭把鼧撕灨黜梼?nèi)容；查對血袋有無破損滲漏；查血液顏色 、質(zhì)量是否正常?！鞍藢Α保簩Σ∪诵彰?、性別、病案號、門急診/病室、床號、血液有效期及配備試驗結(jié)果。2、輸血時由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到病人床旁，仔細進行“三查八對”，確定無誤

7、后進行輸血，并兩人簽名。3、輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，統(tǒng)一處理。四. 分級護理制度1、分級護理患者在住院期間,醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力,確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別:特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2、確定患者的護理級別,應當以患者病情身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。3、臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃,為患者提供基礎護理服務和護理專業(yè)技術(shù)服務。4、護士實施的護理工作,包括:4.1 密切觀察患者的生命體征和病情變化;4.2 正確實

8、施治療、用藥和護理措施,并觀察、了解患者的反應;4.3 根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助;4.4 提供康復和健康指導.5. 分級護理原則:5.1 特級護理：5.1.1 具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： 病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；重癥監(jiān)護患者；5.1.13 各種復雜或者大手術(shù)后的患者；5.1.1.4 嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.1.1.5 使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監(jiān)護病情的患者；5.1.1.6 其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。5.1.2 護理要點：5.1.2.1 嚴密觀察患者病情變化，監(jiān)測患上者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；5.1.2.2

9、 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；5.1.2.3 準確測量24小時出入量；5.1.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施,實施安全措施；5.1.2.5 保持患者的舒適和功能體位；5.1.2.6 實施床旁交接班。5.2一級護理：具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：5.2.1.1 病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；5.2.1.2 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；5.2.1.3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。5.2.2 護理包括以下要點：5.2.2.1 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.2.2.2 根據(jù)患者病情，每日測量

10、患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；5.2.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施,實施安全措施；5.2.2.5 對患者提供適宜照顧和康復、健康指導。5.3 二級護理：具備以下情況的患者，可以確定為二級護理:5.3.1.1 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；5.3.1.2 生活部分自理的患者;5.3.1.3 行動不便的老年患者。5.3.2. 護理包括以下要點：5.3.2.1 每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.3.2.2 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；5.3.2.3 根據(jù)醫(yī)囑,正確實施治療、用藥；5.3.2.4 根據(jù)患

11、者身體狀況，實施護理措施和安全措施；對患者提供適宜照顧和康復、健康指導。5.4 三級護理：5.4.1 具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：5.4.1.1 生活完全自理,病情穩(wěn)定的患者；5.4.1.2 生活完全自理,處于康復期的患者。護理包括以下要點：5.4.2.1 每3一4小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.4.2.2 根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征；5.4.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；對患者提供適宜照顧和康復、健康指導。五.搶救工作制度（一）各科室的搶救工作由有臨床工作經(jīng)驗和技術(shù)水平的醫(yī)師和護士承擔，各科室的搶救工作由科主任、護士長負責組織和指揮，遇重大

12、搶救應立即報醫(yī)務處、護理部，并上報院領(lǐng)導，根據(jù)病情提出搶救方案，凡涉及法律糾紛要報告有關(guān)部門。（二）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時”（及時檢查、及時補充）、“一專”（專人管理）。搶救物品一般不外借，以保證應急使用。（三）各級人員必須熟練掌握相關(guān)搶救技術(shù)和搶救用藥，熟悉各種搶救儀器的性能及使用方法。（四）參加搶救人員應全力以赴、分工明確、緊密配合、聽從指揮，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度，及時、準確執(zhí)行醫(yī)囑，用藥、處置正確無誤。（五）若遇病人病情發(fā)生變化，在通知醫(yī)生的同時，護理人員應根據(jù)病情及時測量生命體征，實施給

13、氧、吸痰、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等措施。（六）對危重病人應就地搶救，待病情穩(wěn)定后方可搬動，搶救過程中嚴密觀察病情變化，根據(jù)病情實施特別護理，及時評價護理措施的落實情況。（七）對病情變化、搶救經(jīng)過、用藥種類要進行詳細交接。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復述核對無誤后方可執(zhí)行，搶救結(jié)束后醫(yī)生應及時據(jù)實補寫醫(yī)囑。藥品空安瓿須經(jīng)二人核對后方可棄去。（八）對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等記錄應準確、及時、完整，因搶救病人未能及時書寫記錄的，有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（九）搶救工作進行同時，要通知病人家屬并做好安撫工作。如家屬不在，應及時與病人家屬聯(lián)系或通知有

14、關(guān)部門。（10） 搶救完畢，及時清理用物，補充藥品、器材，進行終末消毒處理等。六. 值班、交接班制度（一）護理人員應堅守崗位，履行職責，保證各項護理工作準確、及時地進行。（二）值班護士應掌握病室動態(tài)，嚴密觀察病人病情變化，尤其是急診、新入、危重、術(shù)后病人的病情變化，若發(fā)現(xiàn)異常須立即通知醫(yī)生并配合處理，認真作好護理記錄。（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊問題，及時向上級請示匯報。（四）白班交班報告由主班護士書寫，要求字跡工整、清晰，內(nèi)容簡明扼要，有連續(xù)性，醫(yī)學術(shù)語運用規(guī)范。進修護士或護生書寫時須由帶教老師或護士長負責審簽。（五）交班的種類1、集體交接班：（1）早晨集體交接班應認真聽取夜班交班

15、，全面了解本病區(qū)病人情況，重點病人交接內(nèi)容描述清楚。（2）護士長布置本周、本日重點工作并講評上周工作，時間一般不超過15分鐘。2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必須按時進行交接班。（六）交接班內(nèi)容1、交清病人總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、分娩、手術(shù)、病危、死亡人數(shù)及病室管理中應注意的問題。2、重點病人交接：搶救、危重、大手術(shù)病人護理完成情況；有無壓瘡、各種導管固定和引流通暢情況；危重病人護理記錄；急診、新入、特殊檢查、治療、輸血及情緒異常的病人重點交接并記錄。3、醫(yī)囑執(zhí)行情況，各種檢查標本采集及各種治療處置完成情況，對尚未完成的工作，應向接班者交代清楚。4、急救器材、藥品是否齊備完好，貴重、

16、毒麻、限劇藥品交接清楚并簽名。5、交接班者共同巡視檢查病人病情,病房是否整潔、安靜、安全、舒適。（七）交接班的要求1、值班者必須在交班前完成本班各項工作，書寫交班報告及護理記錄，整理好各類用物和病房環(huán)境，為下一班做好必要的準備工作。遇有特殊情況，應詳細交待。2、接班者提前15分鐘到科室，閱讀病房交班報告、醫(yī)囑本、危重病人護理記錄單，在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。3、接班者如發(fā)現(xiàn)病情、治療、物品或藥品等交待不清，應立即查詢。接班時發(fā)現(xiàn)的問題由交班者負責；接班后發(fā)現(xiàn)問題，則由接班者負責。4、各種交接班均應進行床旁、口頭及書面交班。附：排班原則及要求（1）、滿足患者需要，均衡各班工作量，

17、配備不同數(shù)量的護士。（2）、保證護理質(zhì)量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發(fā)揮不同年資、不 同職稱護理人員的作用。（3）、公平的原則，保證護理人員休息，在不影響工作的前提下，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。七. 護理文件書寫與醫(yī)療文件管理制度（一）護理文件書寫嚴格按照衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（試行）、四川省護理文件書寫規(guī)范（試行）等規(guī)定執(zhí)行。（二）護理文件書寫必須由具備獨立執(zhí)業(yè)資格的護理人員完成。（三）護理部、科室定期對護理文件書寫質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評價、反饋，促進書寫質(zhì)量持續(xù)改進。（四）體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄首頁、危重病人護理記錄單、手術(shù)護理記錄單歸入病歷保存。（五）病房護士長負責醫(yī)療

18、文件的管理，護士長不在時，由辦公室護士負責管理。各班人員均須按照管理要求嚴格執(zhí)行。（六）住院期間的運行病歷，要求定點存放，病歷用后必須歸還原處。白天由主班護士管理，中班、夜班由當班護士加鎖保管，防止丟失。（七）病歷中各種表格均應排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保持完整、真實。（八）病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出科室。外出會診或轉(zhuǎn)院時，由工作人員攜帶病歷。（九）病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案科室保管，辦公室護士做好審簽和登記，護士長審核后在病歷封面簽名。（十）病人及家性要求復印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務處批準，按規(guī)定程序辦理。（十一）病人及家屬提出封存病歷時，醫(yī)護人

19、員應嚴格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可直接將病歷交予病人或家屬。八. 醫(yī)囑執(zhí)行制度（一）基本要求1、醫(yī)囑由醫(yī)師下達，護士執(zhí)行醫(yī)囑應遵循及時、準確、認真、完整的原則，嚴格執(zhí)行查對制度。2、醫(yī)囑必須經(jīng)過執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名后才有效。一般情況下醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑，因搶救危急病人需要下達口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護士必須復誦一遍，雙方確認無誤后，方可執(zhí)行，并保留安瓿以便再次確認。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應在6小時內(nèi)據(jù)實補記醫(yī)囑。3、對有疑問的醫(yī)囑，護士須核實無誤后方可執(zhí)行。4、凡需要下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑要做好交班，交接清楚。（二）長期醫(yī)囑1、長期醫(yī)囑由執(zhí)行護士在長期醫(yī)囑執(zhí)行單上填寫執(zhí)行時間并簽名。2、長期備用醫(yī)囑（PRN）；有效

20、時間在 24 小時以上, 醫(yī)師注明停止時間后即失效。長期備用醫(yī)囑每次執(zhí)行時應由醫(yī)師在臨時醫(yī)囑單上記錄醫(yī)囑內(nèi)容，護士每次執(zhí)行后應在臨時醫(yī)囑單上記錄執(zhí)行日期、時間并簽名。（三）臨時醫(yī)囑臨時醫(yī)囑單執(zhí)行者簽名欄內(nèi)必須由執(zhí)行醫(yī)囑護士簽名并注明執(zhí)行時間。1、有效時間在24小時以內(nèi)，護士應在限定時間內(nèi)執(zhí)行。對限定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應在限定的時間內(nèi)執(zhí)行。即刻醫(yī)囑（ST）應在醫(yī)囑開出后立即執(zhí)行。護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，必須在執(zhí)行時間標記欄內(nèi)注明執(zhí)行的準確時間并簽全名。2、臨時備用醫(yī)囑（SOS）：僅在12小時內(nèi)有效，護士執(zhí)行后應及時在臨時醫(yī)囑單上注明執(zhí)行日期、時間并簽名，過期尚未執(zhí)行則失效。3、各種藥物過敏試驗的臨

21、時醫(yī)囑：護士執(zhí)行后應將結(jié)果記錄在該醫(yī)囑末端，陽性結(jié)果記錄為+”，陰性結(jié)果記錄為“-”。九. 護理查房制度各級護理查房應充分體現(xiàn)“以病人為中心”的原則，按照護理程序的步驟進行，做好查房記錄。（一）護理查房種類：護理查房包括管理查房、業(yè)務查房、教學查房。1、管理查房重點查與護理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章制度、常規(guī)的執(zhí)行情況、護理單元的質(zhì)量管理及節(jié)假日、夜班崗位職責的落實等。2、業(yè)務查房主要包括疑難、危重、大手術(shù)、特殊個案及開展新業(yè)務、新技術(shù)等。3、教學查房主要包括臨床護理教學計劃的組織與落實，對教學質(zhì)量和效果進行評價。（二）護理查房的時間：護理部組織全院每季度一次，護士長組織病房每月1次，并且實施護士

22、長五查房（周一至周五）節(jié)假日由科室組長代替查房。（三）護理查房的要求1、查房前要做好充分準備，目的明確，查房病例具有代表性。2、查房時應運用護理程序方法，采取多種形式，保證查房質(zhì)量。3、業(yè)務查房屬護理部、科室常規(guī)業(yè)務活動，以提高本科護理業(yè)務為主。十. 護理會診制度（一）護理會診范圍：凡在護理業(yè)務、技術(shù)方面存在疑難問題，本科室難以解決時，可請求他科或多科進行護理會診，共同分析、研究，提出解決措施。（二）護理會診要求：申請科室會診前應做好各種資料準備，會診時報告病情，做好會診記錄，會診后認真組織實施會診意見。（三）護理會診種類1、科間會診：由本專業(yè)護師以上（含護師）人員書寫會診單，注明病人一般資料

23、、護理會診理由等，經(jīng)護士長簽字后送邀請科室。應邀護士應為護師以上（含護師）人員，一般于24小時內(nèi)完成，急會診時應在會診單上注明“急會診”字樣，被邀請人員隨請隨到。2、疑難病例會診：經(jīng)過科內(nèi)、科間仍不能解決，需院內(nèi)大會診時，由申請科室上報護理部，由護理部組織進行會診。3、院外會診：由申請科室護士長填寫會診單，送交護理部，護理部負責與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會診。必要時可攜帶病歷或陪同病人到院外會診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進行書面會診。十一. 護理病例討論制度（一）護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。（二）護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關(guān)科室

24、聯(lián)合舉行。（三）護理病例討論要求1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準備。2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。（四）護理病例討論重點1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術(shù)水平。2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術(shù)管理檔案中，作為業(yè)務技術(shù)考

25、核內(nèi)容。十二. 消毒滅菌隔離制度（一）嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、及傳染病管理法等法規(guī)，并達到以下要求：1、凡進入人體組織、無菌器官的器具和物品必須達到滅菌水平。2、凡接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療器械的器具和物品必須達到消毒水平。3、各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器具必須“一人一用一滅菌”。4、一次性使用的醫(yī)療器械和器具應符合國家有關(guān)規(guī)定。一次性使用的醫(yī)療器械和器具不得重復使用，用后的一次性物品按醫(yī)療廢物管理條例處理。（二）加強醫(yī)院感染重點部門的管理，包括感染疾病科、口腔科、手術(shù)室、供應室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡室、腸道門診、發(fā)熱門診等，并達到以下要求：1、按照醫(yī)院感染管理辦法要求，對重

26、點部門的醫(yī)院感染管理有相應的措施。2、各部門對消毒滅菌效果檢測有原始記錄。3、護理人員能正確掌握控制基本措施、標準預防、消毒隔離方法。（三）護理人員嚴格執(zhí)行無菌操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，并達到以下要求：1、制定有無菌技術(shù)操作規(guī)程，護理人員嚴格按照規(guī)程進行。2、消毒隔離制度與相關(guān)措施到位，人流、物流有明確的流程標識。3、有手衛(wèi)生規(guī)范并對護理人員進行培訓。凡人及操作前后均要進行衛(wèi)生學洗手，接觸傳染病人按傳染病房刷手法。（四）按照規(guī)定可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌，達到以下要求：1、建立有可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌制度、操作常規(guī)與合格的標識目錄和可使用范圍（器械、穿刺包、換藥碗、碘酒、酒精瓶、氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道等），由供應室統(tǒng)一處理。2、有醫(yī)院感染管理部門對可重復使用的醫(yī)療器材消毒或滅菌效果的定期與不定期監(jiān)測的原始資料與記錄。3、醫(yī)療器材的消毒滅菌合格率達100%。包內(nèi)有化學指示卡，包外貼3M指示帶。無菌物品專室、專柜存放，每日檢查品名、有效期。無菌包一經(jīng)打開不超過24小時；鋪無菌盤不超過4小時，無菌