術(shù)中低血壓和外科手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸

1、天津市第三中心醫(yī)院麻醉科 馬紀(jì) 術(shù)中低血壓（intraoperative hypotention，IOH）IOH定義IOH發(fā)生率IOH與外科手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸IOH的預(yù)防小結(jié)絕對(duì)值定義：SBP80mmHg相對(duì)值定義：SBP較基線值降低20%組合定義：SBP100mmHg 和（或）SBP較基線值降低30%最嚴(yán)格的定義：SBP70mmHg，至少持續(xù)5分鐘最寬松的定義：SBP較基線值降低10%文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率范圍從5% 99%非心臟手術(shù)中，64%的患者至少有一次SBP 90mmHg， 41%的患者至少有一次SBP 80mmHg， 93%的患者至少有一次SBP較基線下降 20%近年來(lái)，IOH對(duì)于非心臟手術(shù)術(shù)后

2、發(fā)生心肌梗死、卒中、肝臟或腎移植術(shù)后功能延遲恢復(fù)甚至1年內(nèi)死亡等不良結(jié)局的潛在因果效應(yīng)越來(lái)越受到關(guān)注。術(shù)后卒中是一種罕見(jiàn)但嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。缺血性卒中在0.1 3%的接受普通手術(shù)的患者中發(fā)病，在接受復(fù)雜的心臟手術(shù)術(shù)后發(fā)病率甚至達(dá)10%。大樣本國(guó)際多中心POISE臨床實(shí)驗(yàn)研究，該實(shí)驗(yàn)是在8531例接受非心臟手術(shù)的患者中研究美托洛爾和安慰劑比較對(duì)于心血管事件的影響，結(jié)果發(fā)表以后，IOH增加卒中發(fā)生率（自對(duì)照組中的0.5%升高至美托洛爾組中的1%）。該研究進(jìn)一步證實(shí)，在非心臟手術(shù)患者中，術(shù)中低血壓可能在術(shù)后缺血性卒中的發(fā)病中發(fā)揮作用。IOH引起卒中風(fēng)險(xiǎn)大約增加1.3%，即低血壓每延長(zhǎng)1分鐘，風(fēng)險(xiǎn)增加

3、1.013倍，尤其是平均動(dòng)脈壓相對(duì)于基線血壓下降 30%的患者。該研究認(rèn)為IOH與缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)之間存在正相關(guān)。術(shù)中低血壓引起的低灌注損傷可能導(dǎo)致術(shù)后心肌損傷。近期有報(bào)道稱，無(wú)論心臟還是非心臟手術(shù)患者，IOH是術(shù)后發(fā)生心肌缺血和心肌梗死相關(guān)的重要相關(guān)因素之一。2006年法國(guó)進(jìn)行麻醉相關(guān)死亡率的調(diào)研中顯示低血壓和貧血是術(shù)后缺血并發(fā)癥的最常見(jiàn)最重要的相關(guān)因素，特別是合并有冠狀動(dòng)脈疾病患者，術(shù)中低血壓和低血容量休克，容易導(dǎo)致術(shù)后心肌缺血和梗死。在非心臟手術(shù)經(jīng)歷心搏驟停的患者，如果在心搏驟停前： 1、低血壓（SBP80mmHg）超過(guò)10分鐘，患者生存率降低，即刻生存率28.2%，住院生存率17.7%。

4、 2、持續(xù)輸注血管活性藥物的患者生存率也低，即刻死亡率28.8%，住院死亡率13.7%。多因素分析顯示，心搏驟停前出現(xiàn)低血壓是患者死亡率的主要預(yù)測(cè)因素。2013年克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的回顧性研究顯示對(duì)于非心臟手術(shù)患者，隨MAP55mmHg的時(shí)間延長(zhǎng)，心肌損傷危險(xiǎn)升高。當(dāng)MAP55mmHg，維持15min，心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)增加30%。當(dāng)MAP55mmHg，維持20min，心肌損傷風(fēng)險(xiǎn)增加82%。術(shù)中低血壓引起的低灌注損傷可能導(dǎo)致術(shù)后急性腎損傷（AKI）。在心臟手術(shù)患者，術(shù)中收縮壓相對(duì)于基線降低，與術(shù)后發(fā)生AKI的發(fā)生獨(dú)立相關(guān)。在非心臟手術(shù)患者，隨MAP55mmHg的時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后3天內(nèi)AKI危險(xiǎn)升高

5、。當(dāng)MAP55mmHg，維持15min，AKI風(fēng)險(xiǎn)增加18%。當(dāng)MAP55mmHg，維持20min，AKI風(fēng)險(xiǎn)增加51%。1.住院期間死亡率2.術(shù)后30天死亡率3.術(shù)后1年死亡率4.中期（3年）死亡率David L等對(duì)2046例有預(yù)后資料的所有類型手術(shù)患者分析發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)低血壓的患者比無(wú)低血壓的患者住院時(shí)間延長(zhǎng)和死亡發(fā)生率更高。誘導(dǎo)前低血壓、年齡50、ASA 、使用丙泊酚誘導(dǎo)是麻醉誘導(dǎo)后低血壓的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。全麻誘導(dǎo)時(shí)芬太尼和丙泊酚的用量減少，低血壓的發(fā)生率會(huì)降低。克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心進(jìn)行的三低研究（低血壓、低BIS、低MAC）顯示，非心臟手術(shù)的患者，當(dāng)?shù)脱獕汉偷虰IS或低MAC同時(shí)存在時(shí)

6、，患者30d死亡率至少增加1倍。三低同時(shí)存在時(shí)，死亡率大幅度增加。三低持續(xù)時(shí)間60min是持續(xù)時(shí)間15min患者死亡率的4倍。沒(méi)有三低的情況下，非心臟手術(shù)患者：1.隨MAP55mmHg時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后30d死亡率升高。2. 當(dāng)MAP55mmHg維持1 5min時(shí)，術(shù)后30d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加16%。3.當(dāng)MAP55mmHg維持20min時(shí)，術(shù)后30d死亡風(fēng)險(xiǎn)增加79%。Monk TG的研究顯示，術(shù)中低血壓是術(shù)后1年死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，收縮壓低于80mmHg時(shí)，非心臟大手術(shù)之后1年內(nèi)死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)每分鐘增加3.6%。除了絕對(duì)和相對(duì)低血壓的臨界值之外，低血壓的持續(xù)時(shí)間在術(shù)中低血壓與不良結(jié)局之間的潛在相關(guān)

7、性中同等重要。此外，患者和手術(shù)特征，尤其是年齡和手術(shù)時(shí)間也會(huì)影響術(shù)中低血壓與不良結(jié)局的相關(guān)性。Kertai教授于2011年和2014年分別進(jìn)行了兩次大樣本病例隨訪發(fā)現(xiàn)術(shù)中低血壓與非心臟手術(shù)患者中期死亡率無(wú)相關(guān)性。 術(shù)中低血壓最常見(jiàn)的誘因是靜脈麻醉誘導(dǎo)藥物，因此，選擇對(duì)心血管影響小的藥物，是避免IOH發(fā)生至關(guān)重要的一點(diǎn)。同時(shí)需要實(shí)施麻醉深度檢測(cè)，個(gè)體化和精確化使用鎮(zhèn)靜藥物。同時(shí)一些新技術(shù)和新理念的出現(xiàn)，例如高?；颊連IS導(dǎo)向血流動(dòng)力學(xué)治療、微創(chuàng)心輸出量檢測(cè)技術(shù)和目標(biāo)導(dǎo)向液體治療等，有可能會(huì)降低術(shù)后并發(fā)癥及死亡率，這點(diǎn)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)外科患者尤為重要。術(shù)中低血壓頻繁發(fā)生，目前無(wú)普遍接受的IOH的定義。大部分研究表明，IOH與多種圍術(shù)期不良結(jié)局獨(dú)立相關(guān)。包括術(shù)后卒中、心