重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治

1、重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治重癥病人內(nèi)環(huán)境紊亂診治重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 中心中心ICU ICU 周發(fā)春周發(fā)春 2目的要求目的要求 掌握重癥患者常見水、電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)、掌握重癥患者常見水、電解質(zhì)紊亂的臨床表現(xiàn)、診斷及處理原則診斷及處理原則 掌握常見酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、掌握常見酸堿平衡紊亂的病因、臨床表現(xiàn)、 診斷及治療診斷及治療 熟悉重癥患者血氣分析監(jiān)測及臨床指導熟悉重癥患者血氣分析監(jiān)測及臨床指導 基礎篇、臨床篇、實戰(zhàn)篇基礎篇、臨床篇、實戰(zhàn)篇3一、基礎篇一、基礎篇內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)（穩(wěn)態(tài)（homeostasis）: : 內(nèi)環(huán)境的各項物理、化學因素保持相對穩(wěn)定。內(nèi)

2、環(huán)境的各項物理、化學因素保持相對穩(wěn)定。細胞維持正常生理功能的必要條件細胞維持正常生理功能的必要條件機體維持正常生命活動的必要條件機體維持正常生命活動的必要條件 改變改變-代償代償恢復恢復障礙障礙4水水體體 液液水+溶質(zhì)約占體重60% 分分 為為：細胞外液（ECF ） -機體中細胞所處的內(nèi)環(huán)境內(nèi)環(huán)境 （internal environment）細胞內(nèi)液（ICF）5電解質(zhì)電解質(zhì)電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布電解質(zhì)在細胞內(nèi)外分布和含量有很大差別和含量有很大差別細胞外液：陽離子以細胞外液：陽離子以Na+Na+為主，其次為為主，其次為CaCa2+2+，陰離，陰離子以子以ClCl- -最多，最多，HCOHCO3 3

3、- -次之次之細胞內(nèi)液：陽離子主要細胞內(nèi)液：陽離子主要是是K+K+，陰離子主要是，陰離子主要是H H2 2POPO4 4- -和蛋白質(zhì)離子和蛋白質(zhì)離子6滲透壓滲透壓滲透壓：當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的滲透壓：當溶液與水通過半透膜分隔時，溶液中的 溶質(zhì)微粒對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通溶質(zhì)微粒對水產(chǎn)生一定的吸引力，水即通 過透析膜進入溶液過透析膜進入溶液（顆粒數(shù)正變；種類和大小無關(guān)）（顆粒數(shù)正變；種類和大小無關(guān)）單單 位：毫滲摩爾位：毫滲摩爾/ /升（升（mOsmmOsm/L/L） 指每升溶液中指每升溶液中1mmol1mmol溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力溶質(zhì)產(chǎn)生的對水的吸引力 細胞外液的滲透壓主

4、要靠電解質(zhì)含量決定細胞外液的滲透壓主要靠電解質(zhì)含量決定 mOsmmOsm/L=2Na/L=2Na+ +K+K+ +BUN(mg/dl)/2.8+BUN(mg/dl)/2.8+葡萄糖葡萄糖(mg/dl)/18(mg/dl)/18正常值：血漿滲透壓約正常值：血漿滲透壓約300mOsm/L300mOsm/L （300mmol/L 770kPa300mmol/L 770kPa）78水生理代謝水生理代謝日常攝入量 (ml/d)日常排出量(ml/d) 飲水 650 1000尿 700 1000飲食含水 750肺 400內(nèi)生水 350皮膚 500糞便 150 17501750 1000 17501750 1

5、000 2750 27509二、臨床篇二、臨床篇 重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞重癥病人必然存在內(nèi)穩(wěn)態(tài)破壞 維持內(nèi)環(huán)境的平衡維持內(nèi)環(huán)境的平衡 是重癥病人成功救治的基礎和前提是重癥病人成功救治的基礎和前提 MV CRRT10 脫脫 水水 脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，脫水在身體丟失水分大于攝入水分時產(chǎn)生，當體液容量減少，超過體重當體液容量減少，超過體重2%2%以上時稱為脫水。以上時稱為脫水。 脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，脫水往往伴有失鈉，因水鈉丟失比例不同，按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、按照脫水時細胞外液滲透壓不同分為高滲性、 低滲性、等滲性脫水。低滲性、等滲性脫水。 1

6、1水鈉代謝障礙水鈉代謝障礙低容量（脫水）低容量（脫水）高容量高容量高鈉高容量（鈉中毒）高鈉高容量（鈉中毒）低鈉高容量（水中毒）低鈉高容量（水中毒）低滲性脫水（低鈉）低滲性脫水（低鈉）等滲性脫水（正鈉）等滲性脫水（正鈉）高滲性脫水（高鈉）高滲性脫水（高鈉）正鈉高容量（水腫）正鈉高容量（水腫）12 口渴強烈晚/重：循環(huán)衰竭細細胞胞外外液液 血血 漿漿細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細胞細胞外液外液 細細 胞胞 內(nèi)內(nèi) 液液 早早/輕：輕：ADHCNS功能障礙功能障礙 （腦出血）（腦出血） 脫水熱脫水熱 晚晚/重：醛固酮重：醛固酮細胞內(nèi)脫水細胞內(nèi)脫水滲透壓：下丘腦滲透壓：下丘腦-

7、-垂體后葉垂體后葉- -抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng)血容量：腎臟血容量：腎臟- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)13體液量體液量 滲透壓滲透壓 血血漿漿細細胞胞外外液液細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液血血漿漿 細胞細胞 外液外液 細細胞胞內(nèi)內(nèi)液液腦細胞水腫腦細胞水腫 循環(huán)衰竭循環(huán)衰竭 脫水貌脫水貌 尿尿 少少尿鈉低尿鈉低細胞外脫水細胞外脫水14低鈉血癥低鈉血癥 低鈉血癥：血清鈉低鈉血癥：血清鈉135 mmol135 mmol/L /L 與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān)與體內(nèi)總鈉量（可正常、增高或降低）無關(guān) 缺鈉性低鈉血癥即缺鈉性低鈉血癥即低滲性失水低滲性失水 稀釋性低鈉血癥即稀釋性低鈉血

8、癥即水過多（細胞外液增加）水過多（細胞外液增加） 水中毒（細胞內(nèi)低滲、腫脹）水中毒（細胞內(nèi)低滲、腫脹） 特發(fā)性低鈉血癥特發(fā)性低鈉血癥15低滲性失水低滲性失水 病病 因：補充水過多因：補充水過多 大量大量NaNa+ +經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失（排鈉性利尿藥過量使用、急性腎功能衰竭多尿期）（排鈉性利尿藥過量使用、急性腎功能衰竭多尿期） 臨床表現(xiàn)：疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、臨床表現(xiàn)：疲乏、無力、尿少、口渴、惡心、嘔吐、 手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、手足麻木、靜脈癟陷和直立性低血壓、 肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現(xiàn)，肢涼、體溫低、脈細弱而快等休克表現(xiàn)， 伴木僵等神經(jīng)癥狀，嚴重者昏迷伴木僵等

9、神經(jīng)癥狀，嚴重者昏迷 輔輔 查：血鈉降低、血漿滲透壓查：血鈉降低、血漿滲透壓280mOsm/L280mOsm/L， 病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少病情晚期尿少，尿比重低，尿鈉減少16低滲性失水低滲性失水治療治療 1g1g氯化鈉含氯化鈉含17mmol17mmol鈉鈉補液總量補液總量： 已丟失量、繼續(xù)丟失量；補液中含鈉液體約占已丟失量、繼續(xù)丟失量；補液中含鈉液體約占2/32/3， 以補充高滲液為主以補充高滲液為主, ,一般先給補鈉量一般先給補鈉量1/31/31/21/2。 補鈉量補鈉量(g)=(140mmo1/L-(g)=(140mmo1/L-實測血清鈉實測血清鈉) )體重體重(kg)(kg)0

10、.20.21717 補液途徑補液途徑： 盡量口服或鼻飼，盡量口服或鼻飼， 中、重度失水者經(jīng)靜脈補充中、重度失水者經(jīng)靜脈補充17低滲性失水低滲性失水補液速度：補液速度： 先快后慢先快后慢 重癥：開始重癥：開始4 48 8小時內(nèi)補充液體總量的小時內(nèi)補充液體總量的1/31/31/21/2 其余在其余在24244848小時補完小時補完 補液不能過快，常以血鈉升高補液不能過快，常以血鈉升高0.5mmol/L/h0.5mmol/L/h為宜。為宜。 前幾小時前幾小時6mmol/L,24h12mmol/L 6mmol/L,24h5.5mmol/L病因：病因：腎排鉀困難腎排鉀困難 體內(nèi)輸入鉀過多體內(nèi)輸入鉀過多（

11、靜脈輸入過多，過快、輸注大量庫存血）（靜脈輸入過多，過快、輸注大量庫存血） 細胞內(nèi)鉀移入細胞外液細胞內(nèi)鉀移入細胞外液（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）（酸中毒、大量溶血、擠壓綜合征）臨床表現(xiàn)：取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等。臨床表現(xiàn)：取決于原發(fā)疾病、血鉀升高程度、速度等。 可有惡心、嘔吐、腹痛，肌肉軟癱可有惡心、嘔吐、腹痛，肌肉軟癱 心肌毒性心肌毒性 致室顫、心臟驟停致室顫、心臟驟停輔查：輔查： K+5.5mmol/L （溶血可致假性高血鉀）（溶血可致假性高血鉀）, ABG:代酸、代酸、EEG 30高鉀血癥高鉀血癥治療治療 立即停止鉀鹽攝入立即停止鉀鹽攝入 積極防治心律失常和窒息積極防治心

12、律失常和窒息 盡快降低血清鉀（盡快降低血清鉀（鈣劑、鈣劑、25%50%GSINS、 5%NaHCO3、11.2%乳酸鈉，透析）乳酸鈉，透析） 及時處理原發(fā)病和恢復腎功能及時處理原發(fā)病和恢復腎功能31鎂代謝紊亂鎂代謝紊亂低鎂血癥：血低鎂血癥：血MgMg2 2+ + 0.75mmol/L(1.82mg/dl)0.75mmol/L(1.82mg/dl) 慢性營養(yǎng)不良 注意低鉀伴隨，補鉀補鎂高鎂血癥：血高鎂血癥：血MgMg2 2+ + 1.25mmol/L(3.0mg/dl)1.25mmol/L(3.0mg/dl)病因病因: : 腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤伴少尿）腎排鎂減少（急慢性腎功能衰竭，尤

13、伴少尿） 細胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應激）細胞內(nèi)鎂外流增多（糖尿病酮癥酸中毒、應激） 攝入過多（妊娠高血壓綜合癥）攝入過多（妊娠高血壓綜合癥） 骨鎂釋放過多骨鎂釋放過多32鎂代謝紊亂鎂代謝紊亂臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 血清鎂含量超過血清鎂含量超過3mmol3mmolL L 抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)抑制中樞、周圍神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng) 血清鎂含量超過血清鎂含量超過6mmol6mmolL L 呼吸麻痹、心臟停搏呼吸麻痹、心臟停搏治療：治療： 治療原發(fā)病，糾正失水治療原發(fā)病，糾正失水 改善腎功能改善腎功能 靜脈注射靜脈注射1010葡萄糖酸鈣葡萄糖酸鈣101020ml20ml 嚴重病例嚴

14、重病例 透析透析33鈣代謝紊亂鈣代謝紊亂低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時，低鈣血癥：血清蛋白濃度正常時， 血鈣血鈣2.2mmol/L病因：甲旁退、腎衰、病因：甲旁退、腎衰、 VitD代謝障礙、代謝障礙、SAP、 藥物（止藥物（止 痙、降鈣素等）痙、降鈣素等）臨床：背部、下肢肌痙攣臨床：背部、下肢肌痙攣2.6mmol/L(10.5mg/L)病因：病因： VitD作用過強、作用過強、 鈣動原過多鈣動原過多臨床：消化道、臨床：消化道、N_M、尿結(jié)石、尿結(jié)石、骨骼、心血管等癥狀骨骼、心血管等癥狀4.5mmol/L休克、腎衰休克、腎衰處理：擴容、利尿、激素、處理：擴容、利尿、激素、 降鈣素、血透等降鈣素、血

15、透等34 酸堿平衡的調(diào)節(jié)酸堿平衡的調(diào)節(jié)（一）（一）pHpH緩沖系統(tǒng)緩沖系統(tǒng) 機體運用血液中的機體運用血液中的pHpH緩沖系統(tǒng)來應付緩沖系統(tǒng)來應付pHpH突然改變。突然改變。（二）（二）肺的調(diào)節(jié)作用肺的調(diào)節(jié)作用 肺通過控制呼出肺通過控制呼出COCO2 2調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度調(diào)節(jié)血中的碳酸濃度（三）（三）腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 H H+ +-Na-Na+ +交換交換 HCOHCO3 3- -的重吸收的重吸收 分泌分泌NHNH3 3與與H H+ +結(jié)合成結(jié)合成NHNH4 4+ +排出排出 尿的酸化尿的酸化血漿緩沖系統(tǒng)：血漿緩沖系統(tǒng)：碳酸鹽（碳酸鹽（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO

16、3 3 ）磷酸鹽（磷酸鹽（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -）白蛋白（白蛋白（Pr/HPrPr/HPr） 紅細胞系統(tǒng)：紅細胞系統(tǒng)： 血紅蛋白（血紅蛋白（HbHb- -/HHb/HHb） 氧合血紅蛋白（氧合血紅蛋白（HbOHbO2 2-/HHbO-/HHbO2 2） 磷酸鹽（磷酸鹽（HPOHPO4 42-/H2-/H2 2POPO4 4- -） 碳酸鹽（碳酸鹽（HCOHCO3 3-/ H-/ H2 2COCO3 3 ）MV CRRT35符號符號名稱名稱正常范圍正常范圍pH酸堿度酸堿度7.35-7.45PaO2 動脈血氧分壓動脈血氧分壓98-100mmHgPaCO2 動脈

17、血二氧化碳分壓動脈血二氧化碳分壓35-45mmHgHCO3- （AB）碳酸氫根濃度碳酸氫根濃度22-27mmol/LSB標準碳酸氫根濃度標準碳酸氫根濃度24mmol/LBB緩沖堿緩沖堿45-55mmol/LBE剩余堿剩余堿3mmol/LCO2 CP二氧化碳結(jié)合力二氧化碳結(jié)合力22-29mmol/LSaO2 氧飽和度（動脈血）氧飽和度（動脈血）98%36酸堿失衡分類代酸代酸呼堿呼堿代堿代堿呼酸呼酸HCO3-PaCO2HCO3- PaCO2 pH變化變化AG混合型酸堿紊亂混合型酸堿紊亂預計代償公式37代謝性酸中毒代謝性酸中毒病因病因大量大量HCOHCO3 3- -由消化道中丟失由消化道中丟失（腹瀉

18、、腸瘺、膽瘺和胰瘺等）酸性代謝廢物產(chǎn)生過多酸性代謝廢物產(chǎn)生過多（腹膜炎、休克、高熱等）酮體積累酮體積累（糖尿病酮癥酸中毒、長期不能進食等）排排H+H+和再吸收和再吸收HCO3HCO3- -受阻受阻（急性腎功能衰竭所致等）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（多因素決定）（多因素決定）呼吸系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：呼吸深快、呼氣中帶有酮味呼吸深快、呼氣中帶有酮味循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴張、血壓下降、休克循環(huán)系統(tǒng)：面部潮紅、心率加快，心律不齊、血管擴張、血壓下降、休克神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失神經(jīng)系統(tǒng)：神志不清，肌張力降低，腱反射減退和消失急性腎功能不全急性腎功能不全實驗室檢查實驗室

19、檢查血液血液pHpH值、值、COCO2 2CPCP、SBSB、BBBB、BEBE降低；血清降低；血清ClCl- -、K K+ +可升高可升高尿液一般呈酸性反應尿液一般呈酸性反應38代謝性酸中毒代謝性酸中毒治療治療 積極防治原發(fā)病積極防治原發(fā)病 恢復有效循環(huán)血量恢復有效循環(huán)血量 適時調(diào)整補堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂適時調(diào)整補堿量、注意糾正電解質(zhì)紊亂 血液凈化治療血液凈化治療注意注意 血管活性藥物敏感性降低血管活性藥物敏感性降低 密切監(jiān)測密切監(jiān)測 pHpH、HCOHCO3 3- -、血糖、血鉀、乳酸等，、血糖、血鉀、乳酸等， 同時監(jiān)測同時監(jiān)測BPBP、PRPR、尿量、尿量、CVPCVP等等 39其他

20、酸堿失衡其他酸堿失衡呼酸呼酸 COPDCOPD氣道梗阻呼吸泵衰竭氣道梗阻呼吸泵衰竭呼堿呼堿 過度換氣缺氧早期過度換氣缺氧早期MVMV代堿代堿 術(shù)后病人（胃腸）、嚴重丟失，術(shù)后病人（胃腸）、嚴重丟失， MVMV醫(yī)源性（快慢醫(yī)源性（快慢? ?） 40臨床表現(xiàn)：癥狀、體征臨床表現(xiàn)：癥狀、體征輔助檢查：輔助檢查：ABGABG、生化、生化 分析、判斷分析、判斷處理、評估處理、評估 最基礎的治療最基礎的治療_維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 三、實戰(zhàn)篇三、實戰(zhàn)篇41代酸治療代酸治療 程度：糾酸勿過程度：糾酸勿過 HCOHCO3 3- - 8-10 mmol 8-10 mmol/L /L pH 7.20-7.2

21、5 pH 7.20-7.25 pH pH7.207.20心肌收縮力對兒茶酚胺的反應性心肌收縮力對兒茶酚胺的反應性 多可恢復，心律失常減少。多可恢復，心律失常減少。 選藥選藥 NaHCONaHCO3 3 靜脈靜脈 速度速度 注意注意COCO2 2 血腦屏障血腦屏障( (血液堿化快，矛盾性血液堿化快，矛盾性CNSCNS酸中毒酸中毒) ) 42補堿量（補堿量（mmolmmol） 5%NaHCO5%NaHCO3 31ml1ml 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 0.6mmol(1.66ml=1.0mmol) 按按COCO2 2-CP-CP計算：計算： 所需堿所需堿= =（正常（正常COC

22、O2 2CP-CP-實測實測COCO2 2CPCP）0.30.3kg kg 按按BEBE值計算：值計算： 所需堿所需堿= =（正常（正常BEBE 實測實測BEBE）0.250.25kgkg按按HCOHCO3 3- -計算：計算： 所需堿所需堿= =（正常（正常HCOHCO3 3 實測實測HCOHCO3 3- -）0.250.25kgkg首次注射僅用計算量的1/3或1/2，以血氣指導病情緊急時可給予5%NaHCO3 3ml/kg靜滴 43病例病例1 1 1717歲、女性，因歲、女性，因“腹痛腹痛2 2小時小時”急診。急診。2h2h前無明顯誘因前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈

23、非噴出現(xiàn)腹痛伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈非噴射性，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，腹痛呈彌漫性。射性，無畏寒、發(fā)熱，無腹瀉，腹痛呈彌漫性。 查體：查體：T36T36、PR120bpmPR120bpm、RR 25bpmRR 25bpm、BP96/62mmHgBP96/62mmHg，急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺急性痛苦面容，神清、呼吸較促，雙肺(-)(-)，心律齊，心律齊，HR120bpmHR120bpm，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，未聞及雜音；腹平軟，臍周有輕度壓痛，肝脾未觸及肝脾未觸及 ，腸鳴音稍活躍；雙腎區(qū)無痛，神經(jīng)系統(tǒng)，腸鳴音稍活躍；雙腎區(qū)無痛，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。既往體健，否認糖尿

24、病史。無異常。既往體健，否認糖尿病史。 血常規(guī)、腹部血常規(guī)、腹部B B超等無見異常。超等無見異常?？紤]腹痛原因待查，予以對癥處理。考慮腹痛原因待查，予以對癥處理。44病例病例1 1 3 3小時后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；小時后，患者出現(xiàn)神志不清，煩躁；指血糖：指血糖：30.3mmol/L 30.3mmol/L 尿酮體（尿酮體（+）尿糖）尿糖(+)(+) ABG ABG：pH 7.145 PCO2 28.4mmHg PO2 89mmHg HCO3-15.3mmol/L BE-10mmol/L SpO290% K+ 3.8mmmol/L 考慮？考慮？ 處理處理 糖尿病酮癥酸中毒糖尿病酮癥酸中毒？4

25、5DKADKA合理治療合理治療重點評估生命體征和失液量重點評估生命體征和失液量1 1、先給等滲鹽液、先給等滲鹽液 （2h 1000-2000ml2h 1000-2000ml；若；若BPBP低低, ,血糖血糖33.5mmol/L33.5mmol/L又無尿，增加入量，又無尿，增加入量，30min30min內(nèi)內(nèi)1000ml1000ml，常缺，常缺3-5L3-5L）2 2、補液、補液1000ml1000ml后補鉀，后補鉀，1h1h補補20-40mmol20-40mmol3 3、治療、治療1h1h后給胰島素后給胰島素4 4、嚴重酸血癥、嚴重酸血癥HCO3HCO3- - 5mmol/L, 5mmol/L,

26、可補堿可補堿, , 使使HCO3HCO3- - 達達 5-6mmol/L5-6mmol/L；糾酸勿過；糾酸勿過46補充順序補充順序 補補液液 - - 鉀鉀/ /胰島素？胰島素？- - 堿堿 入院時入院時KK+ + 高于正常高于正常 -在補液給胰島素后約在補液給胰島素后約1h1h補鉀補鉀入院時入院時KK+ + 低于正常低于正常 -應補液應補液-補鉀補鉀-胰島素胰島素DKADKA根本治療補充血容量、補鉀、應用胰島素；根本治療補充血容量、補鉀、應用胰島素；不能以不能以pHpH正?；癁槟繕?，正?；癁槟繕?，若經(jīng)積極治療后若經(jīng)積極治療后pH6.9pH6.9則應考慮其他代酸（乳酸）則應考慮其他代酸（乳酸）4

27、7病例病例2 2 男性，男性，2828歲，消瘦歲，消瘦1 1年，肢體無力年，肢體無力1010+ +天，來院就診時剛天，來院就診時剛到醫(yī)院門口突發(fā)到醫(yī)院門口突發(fā)呼之不應呼之不應，呼吸心跳驟停，呼吸心跳驟停約約5min5min。緊急。緊急CPRCPR、電極除顫等搶救，、電極除顫等搶救，15min15min后呼吸心跳恢復，后呼吸心跳恢復，1h1h后意后意識逐漸恢復?；颊呓R逐漸恢復?；颊呓? 1年來出現(xiàn)體重下降約年來出現(xiàn)體重下降約12kg12kg，煩躁，煩躁易怒，近易怒，近1010天出現(xiàn)四肢無力，行走困難，癥狀漸加重。天出現(xiàn)四肢無力，行走困難，癥狀漸加重。 電解質(zhì)：電解質(zhì)：K K+ +1.2mmol

28、/L Na135mmol/L,1.2mmol/L Na135mmol/L,指血糖指血糖10mmol/L 10mmol/L 甲功：甲功：FT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSHFT3 12.3ummol/L FT420ummol/L uTSH0.0020.002 診斷？診斷？甲亢、低鉀周期性麻痹、心臟驟停甲亢、低鉀周期性麻痹、心臟驟停靜脈補鉀靜脈補鉀48病例病例3 3 17y17y、男性，地震后埋壓、男性，地震后埋壓13h13h成功獲救，右側(cè)軀體腫脹青成功獲救，右側(cè)軀體腫脹青紫，平素體健。紫，平素體健。6 6天后病情加重轉(zhuǎn)來院，查體：神清痛苦天后病情加重轉(zhuǎn)來院，查體：神

29、清痛苦貌，貌，PR 127bpmPR 127bpm、HR 30bpmHR 30bpm、BP156/90mmHgBP156/90mmHg 腎功：腎功：Bun 24.4mmol/L Cre 523molL 電解質(zhì)：電解質(zhì)：Na+128mmol/L K+6.2mmmol/L Cl-98.7mmmol/L ABG: pH7.30 PO276mmHg 考慮？考慮？ 處理？處理？擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥擠壓綜合癥、急性腎功能衰竭、高鉀血癥血液凈化等血液凈化等49病例病例4 4 孕婦，孕婦，3030歲，妊娠歲，妊娠3434周，頭痛、眼花伴惡心、嘔吐周，頭痛、眼花伴惡心、嘔吐1 1天，無腹痛、陰道流血、流液。天，