腎臟病常見(jiàn)癥狀的臨床診斷思路栗先偉

1、 腎臟病常見(jiàn)癥狀的臨床診斷思路腎臟病常見(jiàn)癥狀的臨床診斷思路 Chronic Kidney Disease, CKD我國(guó)慢性腎臟疾?。ㄎ覈?guó)慢性腎臟疾?。–KD）發(fā)病現(xiàn)狀）發(fā)病現(xiàn)狀v我國(guó)我國(guó)CKD患病率患病率11.3% 每10個(gè)人中有一個(gè)慢性腎臟疾病(CKD)v蛋白尿蛋白尿6.2%v 微量白蛋白尿微量白蛋白尿5.3%v 顯性蛋白尿顯性蛋白尿0.9%vCcr（內(nèi)生肌酐清除率）下降（內(nèi)生肌酐清除率）下降5.2%v鏡下血尿鏡下血尿0.8%CKDESRD1 million20 million6% of the US population1/20腎臟疾病常見(jiàn)的臨床癥狀v血尿v蛋白尿v水腫v腰痛v少尿、無(wú)尿等

2、 【血尿】（一）（一）血尿包括鏡下血尿和肉眼血血尿包括鏡下血尿和肉眼血尿，尿， 成年男性和絕經(jīng)期女性成年男性和絕經(jīng)期女性鏡下血尿的發(fā)生率鏡下血尿的發(fā)生率10%20%。(1) 確定真性血尿確定真性血尿(2) 三杯試驗(yàn)確定出血部位三杯試驗(yàn)確定出血部位(3) 腎小球性或非腎小球性腎小球性或非腎小球性(4) 確定病因確定病因血尿的診斷步驟血尿的診斷步驟 第一步：排除假性血尿第一步：排除假性血尿假性血尿假性血尿血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性血紅蛋白尿：陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、急性溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色；溶血等，病人尿液呈醬油或葡萄酒色；肌紅蛋白尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬肌紅蛋白

3、尿：橫紋肌溶解綜合征病人尿液呈醬油色或葡萄酒色；油色或葡萄酒色；紫質(zhì)病紫質(zhì)病:血紫質(zhì)病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，血紫質(zhì)病，鉛中毒病者，尿卟啉排除，尿液呈棕紅色或葡萄酒色。尿液呈棕紅色或葡萄酒色。某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液某些食物（如甜菜、番茄葉、色素）可使尿液呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）呈紅色；某些藥物（利福平、大侖丁、酚噻嗪等）也可使尿液呈紅色。也可使尿液呈紅色。 檢查尿有隱血，但無(wú)檢查尿有隱血，但無(wú)RBC可鑒別?？设b別。 v假性血尿假性血尿 偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性偽造性血尿，有人有意將血液混入尿液的偽造性血尿，排除的方法是注意留標(biāo)本。血尿，

4、排除的方法是注意留標(biāo)本。 污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血污染性血尿：婦女月經(jīng)期污染了尿標(biāo)本造成的血尿。尿。 以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿以上假性血尿均不是腎臟疾病。只是真性血尿才考慮是腎臟疾病。才考慮是腎臟疾病。 血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)血尿的診斷標(biāo)準(zhǔn)(1) 離心尿離心尿3個(gè)個(gè)RBC/HP(2) 8000個(gè)個(gè)RBC/ml(3) 1hr RBC排泄率排泄率10萬(wàn)萬(wàn)(4) Addis計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)RBC50萬(wàn)萬(wàn)注:離心尿:10ml ,5min ,1500RPM, 取0.5ml沉渣 (1) 確定真性血尿確定真性血尿(2) 三杯試驗(yàn)確定出血部位三杯試驗(yàn)確定出血部位(3) 腎小球性或非腎小球性腎

5、小球性或非腎小球性(4) 確定病因確定病因血尿的診斷步驟血尿的診斷步驟尿三杯試驗(yàn)：尿三杯試驗(yàn)： 起始段（第一杯）起始段（第一杯）尿道尿道 終末段（第三杯）終末段（第三杯）膀胱頸部，三角膀胱頸部，三角區(qū)，前列腺區(qū)，前列腺 全程全程腎臟或輸尿管腎臟或輸尿管(1) 確定真性血尿確定真性血尿(2) 三杯試驗(yàn)確定出血部位三杯試驗(yàn)確定出血部位(3) 腎小球性或非腎小球性腎小球性或非腎小球性(4) 確定病因確定病因血尿的診斷步驟血尿的診斷步驟尿紅細(xì)胞位相尿紅細(xì)胞位相 位相差顯微鏡位相差顯微鏡:觀察觀察RBC的形態(tài)有助的形態(tài)有助于區(qū)分血尿的來(lái)源于區(qū)分血尿的來(lái)源 80%的畸形的畸形RBC:RBC管形，棘管形，棘

6、 RBC(畸形畸形RBC的早期形式的早期形式)標(biāo)志標(biāo)志 環(huán)狀環(huán)狀RBC有數(shù)個(gè)大小不等的突出有數(shù)個(gè)大小不等的突出 的膜狀物的膜狀物腎小球性腎小球性 50RBC/HP或肉眼血或肉眼血 尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征尿發(fā)作，非感染性膀胱刺激征)，則重，則重 新進(jìn)行有關(guān)檢查新進(jìn)行有關(guān)檢查 （二)【蛋白尿】（二）（二）正常人正常人24小時(shí)尿蛋白的范圍為小時(shí)尿蛋白的范圍為0.15g，常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虻鞍讬z測(cè)為陰性。常規(guī)化驗(yàn)?zāi)虻鞍讬z測(cè)為陰性。假性蛋白尿假性蛋白尿生理性蛋白尿生理性蛋白尿 腎性蛋白尿腎性蛋白尿1腎小球性蛋白尿腎小球性蛋白尿 (2g/24h) 原發(fā)性腎小球疾?。涸l(fā)性腎小球疾?。杭毙阅I小球腎炎急性腎小球腎

7、炎、慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎。 繼發(fā)性腎小球疾?。豪^發(fā)性腎小球疾病：狼瘡性腎炎狼瘡性腎炎，糖糖尿病腎病尿病腎病，紫癜性腎炎紫癜性腎炎等。等。 腎性蛋白尿腎性蛋白尿 2腎小管性蛋白尿腎小管性蛋白尿 （2g/24h） 最常見(jiàn)各種原因引起的最常見(jiàn)各種原因引起的間質(zhì)性腎炎間質(zhì)性腎炎，腎靜腎靜脈血栓形成脈血栓形成，腎腎動(dòng)脈栓塞動(dòng)脈栓塞，重金屬鹽類(lèi)中毒重金屬鹽類(lèi)中毒等。等。 3分泌性蛋白尿分泌性蛋白尿（0.5g/24h） 分泌性蛋白尿由于尿液形成過(guò)程中，腎小管分泌性蛋白尿由于尿液形成過(guò)程中，腎小管代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致代謝產(chǎn)生的蛋白質(zhì)滲入尿液中所致 非腎性蛋白尿非腎性蛋白尿1溢出性蛋白尿，如多

8、發(fā)性骨髓瘤。 2組織性蛋白尿 如惡性腫瘤尿中蛋白質(zhì)，病毒感染產(chǎn)生的宿主蛋白等。 (1) 確定是否為真性蛋白尿確定是否為真性蛋白尿(2) 判斷蛋白尿是功能性或病理性判斷蛋白尿是功能性或病理性(3) 確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病確定產(chǎn)生蛋白尿的疾病 原發(fā)性原發(fā)性 繼發(fā)性繼發(fā)性蛋白尿的診斷步驟蛋白尿的診斷步驟 （三)【水腫】（二）（二）v腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎腎性水腫多由腎小球疾病或其它疾病導(dǎo)致腎小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以小球損害所致，水腫在組織疏松處為主，以眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚眼瞼及下肢明顯，而且早晨為甚，下午或晚上減輕，伴有蛋白尿、血尿或顆粒管型。上減輕，伴

9、有蛋白尿、血尿或顆粒管型。鑒別鑒別v（1）心性水腫心性水腫:應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下應(yīng)有心臟病史，有心衰證據(jù)和下午或晚上腫明顯，次日早晨減輕。午或晚上腫明顯，次日早晨減輕。（2）肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫）肝性水腫有肝臟病史，肝功能異常，水腫是出現(xiàn)腹水后延及四肢。是出現(xiàn)腹水后延及四肢。（3）內(nèi)分泌性水腫）內(nèi)分泌性水腫:女性多見(jiàn)，有內(nèi)分泌疾病，女性多見(jiàn)，有內(nèi)分泌疾病，水腫水腫24小時(shí)無(wú)明顯變化，而按之無(wú)明顯凹陷。小時(shí)無(wú)明顯變化，而按之無(wú)明顯凹陷。（4）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫）營(yíng)養(yǎng)不良性水腫:應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，應(yīng)有消瘦等營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)，而血漿白蛋白低。而血漿白蛋白低。v 鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)

10、有無(wú)蛋白尿。鑒別要點(diǎn)：尿常規(guī)有無(wú)蛋白尿。 v若水腫病人尿常規(guī)是正常的，基本上可排除腎臟疾病。 【腰痛】（四）（四）腰痛腰痛v腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎臟疾病可見(jiàn)腎結(jié)石、梗阻性腎病、巨大腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎盂積液、腎盂腎炎、腎靜脈血栓形成、腎細(xì)胞瘤及腎周?chē)装Y。腎細(xì)胞瘤及腎周?chē)装Y。v除腎臟疾病外，還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫除腎臟疾病外，還可見(jiàn)腰肌勞損、腰三橫突綜合征、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生突綜合征、腰椎間盤(pán)突出、腰椎骨質(zhì)增生以及婦科疾病等。以及婦科疾病等。v但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)：但是腎臟疾病引起的腰痛應(yīng)有以下特點(diǎn)： 在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿

11、在脊肋角壓痛點(diǎn)或肋腰壓痛點(diǎn)或上輸尿管壓痛點(diǎn)有壓痛；管壓痛點(diǎn)有壓痛；尿常規(guī)有明顯異常；尿常規(guī)有明顯異常；腎腎B超、腎靜脈造影（超、腎靜脈造影（IVP）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，）有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，進(jìn)一步可行進(jìn)一步可行CT檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)檢查。若上述三個(gè)壓痛點(diǎn)無(wú)壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎壓痛，尿常規(guī)正常，進(jìn)一步查腎B超、超、IVP無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病。無(wú)異常，基本上可排除腎臟疾病。 【少尿】（五）（五）v24小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于400毫升或者每小時(shí)尿量毫升或者每小時(shí)尿量少于少于17毫升為少尿；毫升為少尿； 24小時(shí)尿量少于小時(shí)尿量少于100毫毫升為無(wú)尿。見(jiàn)于心，腎疾病和休克病人。升為無(wú)尿。見(jiàn)于心

12、，腎疾病和休克病人。 v注意鑒別無(wú)尿及尿潴留注意鑒別無(wú)尿及尿潴留少尿、無(wú)尿病因種類(lèi)少尿、無(wú)尿病因種類(lèi)v腎前性腎前性v1)有效血容量減少：多種原因引起的休克、有效血容量減少：多種原因引起的休克、重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征。重度失水、大出血、腎病綜合征和肝腎綜合征。 v2）心臟排血功能下降：各種原因所致的心）心臟排血功能下降：各種原因所致的心功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不全，嚴(yán)重的心律失常，心肺復(fù)蘇后體循環(huán)功能不穩(wěn)定，血壓下降所致腎血流減少。功能不穩(wěn)定，血壓下降所致腎血流減少。 v3）腎血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎?。┠I血管病變：腎血管狹窄或炎癥，腎病綜合征，狼瘡

13、性腎炎，長(zhǎng)期臥床不起所致的腎動(dòng)綜合征，狼瘡性腎炎，長(zhǎng)期臥床不起所致的腎動(dòng)脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎脈栓塞血栓形成；高血壓危象，妊高癥等引起腎動(dòng)脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。動(dòng)脈持續(xù)痙攣，腎缺血導(dǎo)致急性腎衰。v腎性腎性v1）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)）腎小球病變：重癥急性腎炎，急進(jìn)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)性腎炎和慢性腎炎因嚴(yán)重感染，血壓持續(xù)增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡增高或腎毒性藥物作用引起腎功能急劇惡化?；?。 v2）腎小管病變：）腎小管病變：急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎包括包括藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重藥物性和感染性間質(zhì)性腎炎；生物毒或重金屬

14、及化學(xué)毒所致的金屬及化學(xué)毒所致的急性腎小管壞死急性腎小管壞死；嚴(yán)；嚴(yán)重的腎盂腎炎并發(fā)重的腎盂腎炎并發(fā)腎乳頭壞死腎乳頭壞死。v腎后性腎后性v1）各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：）各種原因引起的機(jī)械性尿路梗阻：如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，如結(jié)石，血凝塊，壞死組織阻塞輸尿管，膀胱進(jìn)出口或后尿道。膀胱進(jìn)出口或后尿道。 v2）尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴）尿路的外壓：如腫瘤、腹膜后淋巴癌、前列腺肥大。癌、前列腺肥大。 v3）其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍）其他：輸尿管手術(shù)后，結(jié)核或潰瘍愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所愈合后瘢痕攣縮，腎嚴(yán)重下垂或游走腎所致的腎扭轉(zhuǎn)等。致的腎扭轉(zhuǎn)等。 問(wèn)診要點(diǎn)問(wèn)

15、診要點(diǎn)v開(kāi)始出現(xiàn)少尿的時(shí)間；開(kāi)始出現(xiàn)少尿的時(shí)間； v少尿程度即具體尿量，應(yīng)以少尿程度即具體尿量，應(yīng)以24h尿量尿量為準(zhǔn)。為準(zhǔn)。 v有無(wú)引起少尿的病因如休克，大出有無(wú)引起少尿的病因如休克，大出血，脫水或心功能不全等；血，脫水或心功能不全等； v過(guò)去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如過(guò)去和現(xiàn)在是否有泌尿系統(tǒng)疾病如慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等；慢性腎炎，尿路結(jié)石，前列腺肥大等； v少尿伴隨何種癥狀。少尿伴隨何種癥狀。 伴隨癥狀伴隨癥狀v少尿伴腎絞痛見(jiàn)于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，少尿伴腎絞痛見(jiàn)于腎動(dòng)脈血栓形成或栓塞，腎結(jié)石。腎結(jié)石。 v少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見(jiàn)于心功少尿伴心悸氣促，胸悶不能平臥見(jiàn)于心功能

16、不全。能不全。 v少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低少尿伴大量蛋白尿，水腫，高脂血癥和低蛋白血癥見(jiàn)于腎病綜合征。蛋白血癥見(jiàn)于腎病綜合征。 v少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見(jiàn)少尿伴有乏力、納差、腹水和皮膚黃染見(jiàn)于肝腎綜合征。于肝腎綜合征。 v少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見(jiàn)于少尿伴血尿，蛋白尿，高血壓和水腫見(jiàn)于急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。急性腎炎，急進(jìn)性腎炎。 v少尿伴有發(fā)熱腰痛，尿頻尿急尿痛見(jiàn)于急少尿伴有發(fā)熱腰痛，尿頻尿急尿痛見(jiàn)于急性腎盂腎炎。性腎盂腎炎。 v少尿伴有排尿困難見(jiàn)于前列腺肥大。少尿伴有排尿困難見(jiàn)于前列腺肥大。 v高血壓（高血壓（特別是年輕高血壓患者，應(yīng)注意腎性特別是年輕高血壓患

17、者，應(yīng)注意腎性高血壓和腎血管性高血壓高血壓和腎血管性高血壓）v腎性貧血腎性貧血v惡心嘔吐惡心嘔吐v皮膚瘙癢皮膚瘙癢注意尿常規(guī)檢查注意尿常規(guī)檢查v正確理解腎功能的概念正確理解腎功能的概念v重視醫(yī)源性腎損害（包括藥物性腎損重視醫(yī)源性腎損害（包括藥物性腎損害）害）v高?；颊咭装l(fā)生高?；颊咭装l(fā)生AKI重視醫(yī)源性腎損害重視醫(yī)源性腎損害v許多疾病的自然病程及檢查、治療過(guò)程中可許多疾病的自然病程及檢查、治療過(guò)程中可能發(fā)生腎損害。能發(fā)生腎損害。 醫(yī)源性腎損害醫(yī)源性腎損害醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故醫(yī)療事故v醫(yī)源性腎損害醫(yī)源性腎損害醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛/醫(yī)療事故醫(yī)療事故v是否預(yù)見(jiàn)是否預(yù)見(jiàn)?是否知情告之是否知情告之?v

18、是否作好預(yù)防處理是否作好預(yù)防處理?v是否及時(shí)復(fù)查是否及時(shí)復(fù)查,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效處置發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并有效處置?與氨基糖甙類(lèi)藥物腎毒性相關(guān)的與氨基糖甙類(lèi)藥物腎毒性相關(guān)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素(1) 與病人有關(guān)的因素與病人有關(guān)的因素v年齡年齡v女性女性v妊娠妊娠v既往肝病史既往肝病史v既往慢性腎功能不全史既往慢性腎功能不全史v敗血癥敗血癥與氨基糖甙類(lèi)藥物腎毒性相關(guān)的與氨基糖甙類(lèi)藥物腎毒性相關(guān)的危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 (2)醫(yī)源性因素因素醫(yī)源性因素因素v藥物劑量和治療時(shí)間藥物劑量和治療時(shí)間v低血容量低血容量v低鈉血癥低鈉血癥v聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物NSAID腎毒性相關(guān)的危險(xiǎn)因素腎毒性相關(guān)的危

19、險(xiǎn)因素v利尿治療利尿治療v容量不足容量不足v充血性心力衰竭充血性心力衰竭v腎病綜合征腎病綜合征v腎損害史腎損害史v聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物v老年病人老年病人ACEI性腎功能不全相關(guān)的危險(xiǎn)因素性腎功能不全相關(guān)的危險(xiǎn)因素v腎腎A狹窄狹窄v低血容量低血容量/低血壓低血壓v聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物聯(lián)合應(yīng)用有潛在腎毒性的藥物v慢性腎功能不全史慢性腎功能不全史v無(wú)腎無(wú)腎A狹窄的腎實(shí)質(zhì)疾病狹窄的腎實(shí)質(zhì)疾病利尿劑相關(guān)的腎損害利尿劑相關(guān)的腎損害v常隱匿，易被臨床醫(yī)師忽略。常隱匿，易被臨床醫(yī)師忽略。v利尿劑利尿劑血液動(dòng)力學(xué)異常血液動(dòng)力學(xué)異常 ARFv利尿劑利尿劑急性間質(zhì)性腎炎急性間質(zhì)性腎炎(噻嗪類(lèi)最高危)v腎小管內(nèi)結(jié)晶形成和梗阻性腎病腎小管內(nèi)結(jié)晶形成和梗阻性腎病v低鉀性腎病低鉀性腎病v老年、腎臟缺血性疾病、藥物過(guò)量、容量不老年、腎臟缺血性疾病、藥物過(guò)量、容量不足、合用足、合用NSAID、原有腎損害是