2019年神經(jīng)內(nèi)科臨床路徑表單

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上腦出血臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦出血（ICD-10：I61） 患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：8-14天時間住院第1天（急診室到病房或直接到卒中單元）住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查（包括NIHSS評分、GCS評分及Bathel評分） 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理血壓（必要時降壓） 氣道管理：防治誤吸，必要時經(jīng)鼻插管及機械通氣 控制體溫，可考慮低溫治療、冰帽、冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會診意見 主

2、治醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時多科會診 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會診意見 主任醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時會診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血氣分析、感染性疾病篩查 頭顱CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱MRI，CTA、MRA或DSA，骨髓穿刺、血型（如手術(shù)） 根據(jù)病情下達病危通知

3、神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?復(fù)查頭CT（必要時） 依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異?；瀼?fù)查 依據(jù)病情需要下達主要護理工作 入院宣教及護理評估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情變異記錄無 有，原因：12 無 有，原因：12 無 有，原因：12 護士簽名醫(yī)師簽名時間第4-6天第7-13天第8-14天（出院日）主要診

4、療工作 各級醫(yī)生查房 評估輔助檢查結(jié)果 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時相關(guān)科室會診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項，出院后治療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 一二級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血糖、電解質(zhì) 必要時復(fù)查CT 依據(jù)病情需要下達長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二三級護理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情

5、下達臨時醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時行DSA、CTA、MRA檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議 出院帶藥主要護理工作 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反應(yīng) 囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名專心-專注-專業(yè)癲癇臨床路徑表單適用對象：第一診斷為癲癇（ICD-10：G40）：部分性癲癇發(fā)作，全面性癲癇發(fā)作患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院

6、日：7-14天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：影像學(xué)、腦電圖等 初步診斷，初步明確發(fā)作形式 向患者及家屬交待病情，與患者溝通，了解其治療目的 開化驗單及相關(guān)檢查單 確定抗癲癇藥物治療方案 完成首次病程記錄等病歷書寫 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 明確癲癇診斷和癲癇發(fā)作類型或癲癇綜合征 分析引起癲癇的病因 向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率 根據(jù)患者病情、既往輔助檢查結(jié)果等確認或修正治療方案 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 記錄并分析發(fā)作形式和發(fā)作頻率 必要時修正診斷和治療方案 根據(jù)患者病情及輔助檢

7、查結(jié)果等決定是否請神經(jīng)外科會診 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、肌酶、血脂、傳染性疾病篩查 腦電圖，心電圖 頭顱MRI或CT 有條件者可行血藥濃度測定長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑：長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑： 神經(jīng)外科會診主要護理工作 入院介紹及制度宣教 入院護理評估 指導(dǎo)患者及家屬相關(guān)注意事項 書寫護理病歷 協(xié)助行視腦電圖或頻腦電監(jiān)測的患者做好檢查前準(zhǔn)備 健康教育 運用安全流程，進行安全護理 督

8、導(dǎo)服藥，避免自行減藥及停藥 書寫護理記錄 健康教育 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護理 記錄發(fā)作情況 健康教育：針對具體情況作個體化指導(dǎo)疾病變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第5-12天住院第6-13天 住院第7-14天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房，完成病程記錄和查房記錄 觀察患者癲癇發(fā)作情況及病情變化，評價藥物治療效果以及是否需要調(diào)整藥物 必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果 特殊癲癇綜合征者需與神經(jīng)外科協(xié)商有否具有手術(shù)指征 記錄會診意見 對內(nèi)科治療者，根據(jù)發(fā)作類型和綜合癥分類調(diào)整抗癲癇藥物，擬行出院，癲癇門診隨診 向患者及家屬

9、介紹病情及出院后注意事項 書寫病程記錄及出院小結(jié) 確定為難治性局灶性癲癇患者，致癇灶定位明確，可轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科 轉(zhuǎn)科病人書寫轉(zhuǎn)科錄 再次向患者及家屬介紹病出院后注意事項 患者辦理出院手續(xù)，出院 轉(zhuǎn)科病人辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑 神經(jīng)外科會診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 口服藥物臨時醫(yī)囑： 明日出院或轉(zhuǎn)科出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 根據(jù)醫(yī)囑督導(dǎo)服藥 做好安全護理 記錄發(fā)作情況 健康教育：針對具體情況作個體化指導(dǎo) 做好出院指導(dǎo) 完成出院病歷書寫 健康教育遵醫(yī)囑進行用藥指導(dǎo)選擇適合的鍛煉方法及工作，避免危險活動，防止

10、意外傷害指導(dǎo)定期癲癇門診隨診 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期癲癇門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：12無 有，原因：12無 有，原因：12護士簽名醫(yī)師簽名重癥肌無力臨床路徑表單適用對象：第一診斷為重癥肌無力（ICD-10：G70.0）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-4周時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史及體格檢查 行疲勞試驗、新斯的明試驗 評估患者的吞咽和呼吸功能 完善檢查 做出初步診斷，進行Osserman分型 告知該病禁用和慎用藥物 完

11、成首次病程記錄和病歷資料 上級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 肌力檢查 實施檢查項目并評估檢查結(jié)果 根據(jù)患者病情制定免疫治療方案 向患者及其家屬告知病情、檢查結(jié)果及治療方案，簽署應(yīng)用激素或丙球或免疫抑制劑的知情同意書等 主任醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 肌力檢查 胸腺CT讀片有無胸腺異常，必要時請胸外科會診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 膽堿酯酶抑制劑臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血沉、甲狀腺功能、血氣分析、免疫五項+風(fēng)濕三項、感染性疾病篩查 胸腺CT，心電圖 肌電圖+神經(jīng)傳導(dǎo)速度+重頻電刺激（低頻、高頻） 有條件者行AChR抗體檢查

12、長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 膽堿酯酶抑制劑 激素治療 免疫抑制劑 輔助藥物治療臨時醫(yī)囑： 根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 膽堿酯酶抑制劑 調(diào)整激素 免疫抑制劑 輔助藥物治療臨時醫(yī)囑： 輔助藥物治療 根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴主要護理工作 觀察患者一般狀況 營養(yǎng)狀況 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-12天住院第13

13、-27天住院第14-28天（出院日）主要診療工作 三級醫(yī)師查房，完成上級醫(yī)師查房記錄 肌力檢查 觀察有無激素應(yīng)用后的病情惡化 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案 向患者交代出院注意事項 通知出院處 開出院診斷書 完成出院記錄 告知出院后激素減量方案及相關(guān)免疫抑制劑治療方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 膽堿酯酶抑制劑 調(diào)整激素 免疫抑制劑臨時醫(yī)囑： 輔助藥物治療 根據(jù)情況可選用丙種球蛋白靜滴長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 飲食 膽堿酯酶抑制劑 調(diào)整激素 免疫抑制劑臨時醫(yī)囑： 復(fù)查

14、異常化驗指標(biāo) 輔助藥物治療 調(diào)整激素劑量 監(jiān)測血糖和餐后2小時血糖 通知患者明日出院臨時醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 觀察患者病情變化 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 觀察患者病情變化 嚴格執(zhí)行醫(yī)囑 肢體、吞咽功能評價 患者宣教 出院帶藥服用指導(dǎo) 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 交待常見的藥物不良反應(yīng)，囑其定期門診復(fù)診病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名急性橫貫性脊髓炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性橫貫性脊髓炎（ICD-10：G37.3）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日

15、 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2842天時間住院第1天住院第2天主要診療工作 詢問病史，體格檢查 查看既往輔助檢查：頭顱、脊髓MRI 醫(yī)患溝通 完善檢查 確定藥物治療方案 完成首次病程記錄和病歷記錄 上級醫(yī)師查房 實施檢查項目并追蹤檢查結(jié)果 預(yù)約康復(fù)治療師會診，確定康復(fù)治療方案 向家屬交待激素治療的利弊并征得家屬知情者同意后開始激素治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑。重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 可以留置導(dǎo)尿等對癥處理，如有感染，加用抗生素治療 維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥 可選用血管擴張藥臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、心電圖、胸部正

16、側(cè)位片、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、抗“O”、血沉、C反應(yīng)蛋白、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）等 查視力、視野、眼底 預(yù)約康復(fù)治療 預(yù)約誘發(fā)電位（視覺誘發(fā)電位、聽覺誘發(fā)電位、體感誘發(fā)電位） 預(yù)約頭顱及脊髓MRI平掃+強化 可選擇預(yù)約脊髓血管造影 可選擇血抗核抗體、ENA、類風(fēng)濕因子、ANCA、甲狀腺功能及其抗體等長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 可以留置導(dǎo)尿等對癥處理，如有感染，加用抗生素治療 應(yīng)用甲基強的松龍沖擊治療 必要時可予丙種球蛋白靜脈輸注 可選用阿昔洛韋或更昔洛韋抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥 預(yù)防治療應(yīng)激性潰瘍者可選用制酸劑和胃黏膜保護劑 預(yù)防骨質(zhì)

17、疏松，加用鈣劑臨時醫(yī)囑： 腰穿腦脊液檢查 對癥處理 可選擇誘發(fā)電位異常時行水通道蛋白抗體（NMO-IgG）檢查。 必要時脊髓血管造影除外脊髓血管畸形主要護理工作 入院評估 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3天住院第4-14天主要診療工作 上級醫(yī)師查房 初級神經(jīng)康復(fù)治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑 三級醫(yī)師查房 評估患者治療效果 藥物及神經(jīng)康復(fù)治療 根據(jù)病情以及輔助檢查回報，進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：

18、 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 留置導(dǎo)尿等對癥處理 繼續(xù)應(yīng)用激素或丙種球蛋白治療 繼續(xù)抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反應(yīng)用藥臨時醫(yī)囑： 對癥處理 根據(jù)病人全身狀況決定補充檢查項目長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 留置導(dǎo)尿等對癥處理 調(diào)整激素或繼續(xù)丙種球蛋白治療 繼續(xù)抗病毒治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥、血管擴張藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反應(yīng)用藥臨時醫(yī)囑： 必要時可復(fù)查腰穿 必要時可復(fù)查血常規(guī)及血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等主要護理工作 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護理措施到位 病情觀察 正確執(zhí)行醫(yī)囑 護理措施到位病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因

19、：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第15-41天住院第42天（出院日）主要診療工作 通知患者及其家屬明天出院 向患者交待出院后注意事項，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院（如激素治療效果不佳等），在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療方案 根據(jù)病情以及輔助檢查回報進行修正診斷，并退出路徑/轉(zhuǎn)入其他相應(yīng)疾病路徑 向患者家屬交待出院注意事項 通知住院 開出院診斷書 完成出院記錄 告知患者出院后激素減量方案以及如果復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新的其他癥狀時及時就診重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)科護理常規(guī) 二級護理 留置導(dǎo)尿等對癥處理 調(diào)整激素治療 繼續(xù)維生素B族等神經(jīng)營養(yǎng)藥 繼續(xù)預(yù)防激素不良反應(yīng)用藥臨時醫(yī)囑： 必要時復(fù)查的血常規(guī)及

20、血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂等 通知次日出院出院醫(yī)囑： 出院帶藥 門診隨診主要護理工作 特殊護理指導(dǎo) 告知復(fù)診時間和地點 出院帶藥服用指導(dǎo)病情變異記錄 無 有，原因：1.2. 無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名亞急性脊髓聯(lián)合變性臨床路徑表單適用對象：第一診斷為亞急性脊髓聯(lián)合變性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：814日 時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作 詢問病史與體格檢查 完善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 必要時請相關(guān)科室會診 記錄會診意見 上級醫(yī)師查房，書寫上級醫(yī)師查房記錄 評價神經(jīng)功能狀態(tài) 評估輔助檢查結(jié)果 必要時相關(guān)科室會診 必要時康復(fù)治療重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護理常規(guī) 二級護理 依據(jù)病情下達臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清葉酸、維生素B12、X線胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇： MRI，肌電圖、腦干誘發(fā)電位 神經(jīng)營養(yǎng)科會診 請消化