第十二章-外科感染

1、 掌握常見(jiàn)軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法掌握常見(jiàn)軟組織感染的臨床表現(xiàn)及處理方法1掌握常見(jiàn)手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法掌握常見(jiàn)手部化膿性感染的臨床特點(diǎn)和防治方法 2熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則熟悉膿毒癥及菌血癥的感染致病菌、臨床表現(xiàn)、防治原則34掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施掌握破傷風(fēng)的臨床表現(xiàn)、預(yù)防及治療措施 l外科感染外科感染：是指需要外科治療的感染，包括創(chuàng)傷、燒傷或手術(shù)等并發(fā)的感染。（1）大部分有幾種細(xì)菌引起的混合感染。（2）多數(shù)有明顯而突出的局部癥狀。（3）病變常集中在某個(gè)局部，引起化膿、壞死，組織破壞疤痕愈合后影響功能。（4）常需手術(shù)治療。非特異性感染

2、非特異性感染：金：金黃色葡萄球菌、溶黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸血性鏈球菌、大腸桿菌等。桿菌等。特點(diǎn)：一菌多病特點(diǎn)：一菌多病 多菌一病多菌一病 有共同特征有共同特征 按病種和病變按病種和病變性質(zhì)分性質(zhì)分 特異性感染：特異性感染：結(jié)核桿結(jié)核桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣夾膜梭菌、炭疽桿氣夾膜梭菌、炭疽桿菌等。菌等。特點(diǎn)：一菌一病特點(diǎn)：一菌一病 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 和防治原和防治原 則均不同。則均不同。原發(fā)性感原發(fā)性感 染染繼發(fā)性感染繼發(fā)性感染條件性感染條件性感染 醫(yī)院內(nèi)感染醫(yī)院內(nèi)感染 二重感染二重感染 按感染發(fā)按感染發(fā) 生情況分生情況分 急急 性：性：3周以內(nèi)周以內(nèi) 亞急性：亞急性：

3、3周周2月月 慢慢 性：性：2月以上月以上 （一）病菌的致病因素一）病菌的致病因素 1、粘附因子、莢膜、粘附因子、莢膜 2、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素、胞外酶、外毒素、內(nèi)毒素（二）人體受感染的原因（二）人體受感染的原因 1、局部情況、局部情況:皮膚粘膜缺損皮膚粘膜缺損 管腔阻塞管腔阻塞 血循障礙血循障礙 先有其它病變先有其它病變 2、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、全身抗感染力降低：消耗性疾病、激素、 放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、放化療、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、AIDS 3、條件性感染、條件性感染1、局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙、局部癥狀：紅、腫、熱、痛、功能障礙2、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛

4、，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、全身癥狀：發(fā)熱、頭痛，白細(xì)胞計(jì)數(shù) 3、器官系統(tǒng)的功能障礙、器官系統(tǒng)的功能障礙4、特異性表現(xiàn)、特異性表現(xiàn) 癥狀癥狀 + 體征體征 + 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 + 穿刺抽膿穿刺抽膿l防止病原微生物侵入防止病原微生物侵入 1 1、實(shí)施衛(wèi)生管理。、實(shí)施衛(wèi)生管理。 2 2、正確處理創(chuàng)口。、正確處理創(chuàng)口。l支持機(jī)體的抗感染能力支持機(jī)體的抗感染能力 1 1、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。、改善營(yíng)養(yǎng)狀況。 2 2、治療原發(fā)病。、治療原發(fā)病。 3 3、使用特異性免疫。、使用特異性免疫。 4 4、合理使用抗菌藥物切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)。、合理使用抗菌藥物切斷病原菌傳播環(huán)節(jié)。（一）局部療法一）局部療法l患部制動(dòng)，休息患部制

5、動(dòng)，休息l外用藥：外用藥：2.5%碘酒碘酒 2%魚(yú)石脂軟膏魚(yú)石脂軟膏 50%硫酸鎂濕敷硫酸鎂濕敷 中藥外敷中藥外敷l物理療法物理療法l手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流，發(fā)炎臟器切除手術(shù)治療：膿腫切開(kāi)引流，發(fā)炎臟器切除（二）全身療法（二）全身療法l保證休息保證休息l高熱時(shí)降溫高熱時(shí)降溫l補(bǔ)充能量和維生素，糾正水電平衡補(bǔ)充能量和維生素，糾正水電平衡 l糾正貧血糾正貧血l增強(qiáng)免疫力增強(qiáng)免疫力l必要時(shí)使用激素必要時(shí)使用激素（三）抗菌藥物的應(yīng)用（三）抗菌藥物的應(yīng)用l合理選擇抗菌藥物合理選擇抗菌藥物l給藥方法：輕、局限給藥方法：輕、局限 口服或肌注口服或肌注 嚴(yán)重嚴(yán)重 靜脈途徑靜脈途徑l應(yīng)用時(shí)間：在體溫正常，全身情

6、況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后應(yīng)用時(shí)間：在體溫正常，全身情況和局部感染灶好轉(zhuǎn)后 34天天,可考慮停藥?？煽紤]停藥。l預(yù)防性用藥：術(shù)前給藥一次預(yù)防性用藥：術(shù)前給藥一次 手術(shù)時(shí)間每超過(guò)手術(shù)時(shí)間每超過(guò)4小時(shí)給藥一次小時(shí)給藥一次 術(shù)后用藥術(shù)后用藥48小時(shí)小時(shí)l聯(lián)合應(yīng)用：常聯(lián)用聯(lián)合應(yīng)用：常聯(lián)用2種，一般不超過(guò)種，一般不超過(guò)3種種 l應(yīng)用抗菌藥物的注意事項(xiàng)應(yīng)用抗菌藥物的注意事項(xiàng) 抗菌藥物不能取代外科基本原則。抗菌藥物不能取代外科基本原則。 應(yīng)用應(yīng)有明確的指征。應(yīng)用應(yīng)有明確的指征。 全身情況不良的，應(yīng)選用殺菌性抗菌藥物。全身情況不良的，應(yīng)選用殺菌性抗菌藥物。 有時(shí)可采用局部應(yīng)用。有時(shí)可采用局部應(yīng)用。 要考慮抗菌藥物的

7、吸收、分布等特性。要考慮抗菌藥物的吸收、分布等特性。 避免引起病原菌的耐藥性。避免引起病原菌的耐藥性。 防止毒副作用和過(guò)敏反應(yīng)。防止毒副作用和過(guò)敏反應(yīng)。一、癤一、癤l 概念概念：一個(gè)毛囊及其所屬皮：一個(gè)毛囊及其所屬皮脂腺的急性化膿性感染，常脂腺的急性化膿性感染，常發(fā)生于皮脂腺豐富的部位，發(fā)生于皮脂腺豐富的部位，如頸、頭、面、背如頸、頭、面、背 。l致病菌致病菌：金黃色葡萄球菌，：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：小結(jié)節(jié)：小結(jié)節(jié)膿栓，膿栓，一般無(wú)全身癥狀一般無(wú)全身癥狀l治療治療：局部碘酊涂，魚(yú)石脂：局部碘酊涂，魚(yú)石脂軟膏外敷軟膏外敷 二、癰二、癰l概念：指鄰近多個(gè)毛囊

8、及周圍概念：指鄰近多個(gè)毛囊及周圍組織的急性化膿性感染，好發(fā)組織的急性化膿性感染，好發(fā)于頸項(xiàng)、背等皮膚厚韌處。于頸項(xiàng)、背等皮膚厚韌處。l致病菌：致病菌：以金萄菌多見(jiàn)。以金萄菌多見(jiàn)。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：初起為紅腫，可見(jiàn)：初起為紅腫，可見(jiàn)數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿數(shù)個(gè)膿點(diǎn)，繼之紅腫擴(kuò)大，膿點(diǎn)增大增多，中心處壞死。點(diǎn)增大增多，中心處壞死。l治療：治療： 1.及時(shí)應(yīng)用抗生素，防及時(shí)應(yīng)用抗生素，防 止膿毒癥止膿毒癥 2.局部處理：局部處理： 初期可外敷初期可外敷(魚(yú)石脂、金魚(yú)石脂、金 黃散黃散);成膿后成膿后“十十”字切字切開(kāi)開(kāi)三、急性蜂窩織炎三、急性蜂窩織炎概念概念：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織

9、的急性彌漫性化：指皮下、筋膜下、肌間隙或深部蜂窩組織的急性彌漫性化膿性感染，發(fā)生于人體各部。膿性感染，發(fā)生于人體各部。致病菌致病菌：主要是乙型溶血性鏈球菌，其次為金葡菌、厭氧菌：主要是乙型溶血性鏈球菌，其次為金葡菌、厭氧菌臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 一般性皮下蜂窩織炎：先有病損或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，一般性皮下蜂窩織炎：先有病損或感染，發(fā)病時(shí)伴惡寒發(fā)熱，局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大。局部腫痛，邊緣不清，淋巴結(jié)腫大。 口底、頜下頸部急性蜂窩織炎：頜下、口底腫脹；面部者紅口底、頜下頸部急性蜂窩織炎：頜下、口底腫脹；面部者紅腫熱痛，全身反應(yīng)重?？墒购眍^水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困腫熱痛，全身反應(yīng)重?？墒购?/p>

10、頭水腫，壓迫氣管，出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息。難甚至窒息。 產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期產(chǎn)氣性皮下蜂窩織炎：病菌為厭氧菌，炎癥僅在皮下層，初期同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音。同一般性皮下蜂窩織炎，但進(jìn)展快，且有捻發(fā)音。治療：治療：手術(shù)切開(kāi)減壓、引流，抗生素手術(shù)切開(kāi)減壓、引流，抗生素 四、丹毒四、丹毒l概念概念：是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的：是皮膚及其網(wǎng)狀淋巴管的急性炎癥，多見(jiàn)下肢、面部。急性炎癥，多見(jiàn)下肢、面部。l致病菌致病菌：乙型溶血性鏈球菌。：乙型溶血性鏈球菌。l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：惡寒發(fā)熱、全身不適；：惡寒發(fā)熱、全身不適；患處燒灼樣痛，出現(xiàn)邊界清、稍患處燒灼樣痛，

11、出現(xiàn)邊界清、稍高出皮膚的鮮紅色片狀紅斑，壓高出皮膚的鮮紅色片狀紅斑，壓之退色。鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)之退色。鄰近淋巴可大，反復(fù)發(fā)作可致作可致“象皮腫象皮腫”。l治療治療：硫酸鎂濕敷：硫酸鎂濕敷 大劑量青霉素大劑量青霉素 治療足癬治療足癬 防止接觸性傳染防止接觸性傳染五、淺部急性淋巴管炎與急性淋巴結(jié)炎五、淺部急性淋巴管炎與急性淋巴結(jié)炎l概念概念：致病菌從損傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染?。褐虏【鷱膿p傷破裂的皮膚或粘膜侵入，或從其他感染病灶經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急灶經(jīng)組織的淋巴間隙進(jìn)入淋巴管內(nèi)，引起淋巴管及其周圍的急性炎癥。擴(kuò)散到淋巴結(jié)則導(dǎo)致淋巴結(jié)炎。性炎癥。擴(kuò)散到

12、淋巴結(jié)則導(dǎo)致淋巴結(jié)炎。l致病菌致病菌：金葡菌、溶血性鏈球菌：金葡菌、溶血性鏈球菌l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛急性淋巴結(jié)炎：淋巴結(jié)腫大、疼痛、觸痛形成腫塊、疼痛形成腫塊、疼痛加重、皮膚紅熱加重、皮膚紅熱膿腫形成。膿腫形成。 急性淋巴管炎：淺層急性淋巴管炎：淺層紅線；深層紅線；深層條形觸痛區(qū)條形觸痛區(qū)治療治療：處理原發(fā)灶，抗感染：處理原發(fā)灶，抗感染 六、淺部膿腫六、淺部膿腫l概念：概念：化膿性感染區(qū)病變組織壞死液化形成化膿性感染區(qū)病變組織壞死液化形成的局限性膿液聚集，四周有完整的膿腔壁的局限性膿液聚集，四周有完整的膿腔壁.l臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：局部隆起，有紅、腫、熱

13、、痛和局部隆起，有紅、腫、熱、痛和波動(dòng)感。大膿腫可有全身癥狀波動(dòng)感。大膿腫可有全身癥狀 。于波動(dòng)感明。于波動(dòng)感明顯處穿刺抽得膿液即可確診。顯處穿刺抽得膿液即可確診。l治療治療：半全身癥狀者給予全身支持、抗菌藥：半全身癥狀者給予全身支持、抗菌藥 物及對(duì)癥處理；物及對(duì)癥處理； 膿腫未形成前，治療同癤；膿腫未形成前，治療同癤； 膿腫有波動(dòng)感，及時(shí)切開(kāi)引流。膿腫有波動(dòng)感，及時(shí)切開(kāi)引流。一、甲溝炎和膿性指頭炎一、甲溝炎和膿性指頭炎l概念概念：指甲一側(cè)或兩側(cè)架構(gòu)及其周圍：指甲一側(cè)或兩側(cè)架構(gòu)及其周圍組織的感染，稱甲溝炎。手指末節(jié)掌組織的感染，稱甲溝炎。手指末節(jié)掌側(cè)皮下組織的化膿性感染，稱膿性指?jìng)?cè)皮下組織的化

14、膿性感染，稱膿性指頭炎。頭炎。l致病菌致病菌：金黃色葡萄球菌：金黃色葡萄球菌 l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛甲溝炎：一側(cè)甲溝皮下，紅腫痛波波動(dòng)感動(dòng)感擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇擴(kuò)至另側(cè)，疼痛加劇指頭炎指頭炎 指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛指頭炎：手指末節(jié)，輕度腫紅剌痛跳痛，伴全身癥狀跳痛，伴全身癥狀疼痛減輕，皮色疼痛減輕，皮色變白變白破潰，可伴骨髓炎破潰，可伴骨髓炎 治療治療:早期熱敷、局部用藥。早期熱敷、局部用藥。 手術(shù)手術(shù)二、掌側(cè)急性化膿性腱鞘炎、滑二、掌側(cè)急性化膿性腱鞘炎、滑囊炎和深部間隙感染囊炎和深部間隙感染l臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 化膿性腱鞘炎：患指呈半屈曲狀均勻腫脹，化膿性腱

15、鞘炎：患指呈半屈曲狀均勻腫脹，以中、近指節(jié)為著，被動(dòng)或主動(dòng)伸指劇痛，以中、近指節(jié)為著，被動(dòng)或主動(dòng)伸指劇痛，張力高而無(wú)波動(dòng)感。張力高而無(wú)波動(dòng)感。 化膿性滑囊炎：橈側(cè)表現(xiàn)為拇腫脹不能伸，化膿性滑囊炎：橈側(cè)表現(xiàn)為拇腫脹不能伸，中節(jié)及大魚(yú)際觸痛；尺側(cè)表現(xiàn)為小指、無(wú)中節(jié)及大魚(yú)際觸痛；尺側(cè)表現(xiàn)為小指、無(wú)名指呈半屈曲位，伸指劇痛，小魚(yú)際觸痛名指呈半屈曲位，伸指劇痛，小魚(yú)際觸痛 化膿性深部間隙感染：虎口腫、痛，示拇化膿性深部間隙感染：虎口腫、痛，示拇微屈，伸則痛，掌心變平微屈，伸則痛，掌心變平 l治療：治療：局部制動(dòng)、熱敷局部制動(dòng)、熱敷+ +抗炎抗炎+ +早期早期切開(kāi)引流切開(kāi)引流一、病因一、病因l致病菌數(shù)量多

16、致病菌數(shù)量多+毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱毒力強(qiáng)機(jī)體抵抗力弱l靜脈導(dǎo)管感染靜脈導(dǎo)管感染 l腸源性感染腸源性感染 二、全身性感染的常見(jiàn)致病菌二、全身性感染的常見(jiàn)致病菌l革蘭染色陰性桿菌（革蘭染色陰性桿菌（G-） 大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、大腸桿菌、擬桿菌、綠膿桿菌、變形桿菌、克雷伯菌、 內(nèi)毒素內(nèi)毒素低溫、低白細(xì)胞、低血壓低溫、低白細(xì)胞、低血壓l革蘭染色陽(yáng)性球菌革蘭染色陽(yáng)性球菌 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌l無(wú)芽胞厭氧菌無(wú)芽胞厭氧菌 混合感染混合感染l真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌真菌白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隱球菌l條件性

17、感染廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用條件性感染廣譜抗生素長(zhǎng)期應(yīng)用 免疫治療免疫治療 長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管長(zhǎng)期留置靜脈導(dǎo)管三、臨床表現(xiàn)三、臨床表現(xiàn)（一）（一）SIRS診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者：診斷：至少符合以下兩項(xiàng)者：l體溫體溫38或或90次次/分分l呼吸呼吸20次次/分或分或PaCO212000/mm3或或4000/mm3（二）膿毒癥表現(xiàn)（二）膿毒癥表現(xiàn)l寒戰(zhàn)高熱寒戰(zhàn)高熱l頭暈、頭痛頭暈、頭痛l脈速、呼吸急促脈速、呼吸急促l肝脾腫大肝脾腫大l實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、白細(xì)胞增高、血細(xì)實(shí)驗(yàn)室檢查：酸中毒、氮質(zhì)中毒、白細(xì)胞增高、血細(xì)菌培養(yǎng)菌培養(yǎng)四、診斷四、診斷 血血 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) + 膿膿 細(xì)菌培養(yǎng)細(xì)菌培養(yǎng)

18、+藥物敏感試驗(yàn)藥物敏感試驗(yàn) 尿尿五、治療五、治療 1、原發(fā)性感染灶的處理、原發(fā)性感染灶的處理 2、抗菌藥物的應(yīng)用、抗菌藥物的應(yīng)用 3、支持療法、支持療法 4、對(duì)癥治療、對(duì)癥治療 5、重要臟器功能維護(hù)、重要臟器功能維護(hù)1破傷風(fēng)桿菌破傷風(fēng)桿菌2 傷傷 口口 3 缺氧環(huán)境缺氧環(huán)境一、病因一、病因 三三 大大 條條 件件2 2、病理生理、病理生理 痙攣毒素痙攣毒素+溶血毒素溶血毒素 神經(jīng)細(xì)胞突觸神經(jīng)細(xì)胞突觸 阻止釋放抑制性介質(zhì)阻止釋放抑制性介質(zhì) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮性 肌肉痙攣肌肉痙攣3 3、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)l潛伏期潛伏期6-12日，平均日，平均7天，病程天，病程3-4周周l典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣典型癥狀：肌緊張性收縮，陣發(fā)性強(qiáng)烈痙攣l咀嚼肌咀嚼肌面部表情肌面部表情肌頸頸背背腹腹四肢肌四肢肌膈膈肌肌4 4、并發(fā)癥、并發(fā)癥l呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸困難；肺不張和肺炎呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：呼吸困難；肺不張和肺炎l水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡l循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)