第九節(jié)-消化道大出血

1、第九節(jié)第九節(jié) 消化道大出血消化道大出血臨床系 楊羽副主任醫(yī)師上和下消化道出血是怎樣劃分的？ 是以是以Treitz為界，為界， Treitz以上以上的稱上消化道出血；的稱上消化道出血； Treitz以以下的來自消化道的出血為下消化道出血下的來自消化道的出血為下消化道出血?？偡Q：總稱：消化道出血消化道出血一、概一、概 述述上和下消化道出血是怎樣劃分的？ 是以是以Treitz為界，為界， Treitz以上以上的稱上消化道出血；的稱上消化道出血； Treitz以以下的來自消化道的出血為下消化道出血下的來自消化道的出血為下消化道出血?？偡Q：總稱：消化道出血消化道出血定義定義(Definition) 上消

2、化道出血：系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。 下消化道出血：屈氏韌帶以下的出血 消化道大出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml，或大于循環(huán)血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰竭，死亡率10。上下消化道出血的鑒別 鑒別點鑒別點 上消上消 下消下消 既往史既往史 潰瘍潰瘍 肝膽等肝膽等 下腹痛下腹痛 包塊等包塊等 出血先兆出血先兆 上腹不適上腹不適 惡心惡心 中下腹不適中下腹不適 欲排便欲排便 出血方式出血方式 嘔血伴柏油便嘔血伴柏油便 便血便血 無嘔血無嘔血 便血特點便血特點 柏油便柏油便 , 稀或成型

3、稀或成型 暗紅與鮮紅便暗紅與鮮紅便 稀稀 無血塊無血塊 多不成型多不成型 血塊血塊 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血1、食管疾病食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾?。貉翰　⒛蚨景Y、

4、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。 食管癌食管癌食管潰瘍食管賁門粘膜撕裂傷伴出血（ Mallory-weiss Mallory-weiss 綜合征綜合征）食管胃底靜脈曲張食管靜脈曲張破裂出血 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病胃疾病：胃潰瘍、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾病：膽管或膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引

5、流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[潰破累及十二指腸。7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。 急性糜爛性胃炎胃癌 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血1、食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾?。何笣?、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾?。何改c吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾病膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾

6、?。阂认侔?、急性胰腺炎伴膿腫潰破累及十二指腸。7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。 膽道出血 二、病二、病 因因（一）上消化道出血（一）上消化道出血1、食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂、食管裂孔疝等。2、胃疾病：胃潰瘍、急性胃粘膜病變、慢性糜爛性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂、胃淋巴瘤、血管瘤等。3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。4、空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍。5、膽道疾?。耗懝芑蚰懩医Y(jié)石、膽道蛔蟲病、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[潰破累及十二指腸。

7、7、全身性疾?。喝硇约膊。貉翰　⒛蚨景Y、結(jié)締組織病、血管性疾病、肺心病等。 胃動脈出血 胃血管增生不良常見上消化道出血四大病因1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。2、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞。3、急性胃粘膜病變4、胃癌附：食管靜脈曲張破裂嘔血與非食管曲張嘔血的區(qū)別食管v曲張非食管v曲張出血量大一般不大顏色鮮紅伴血塊咖啡色、暗紅伴食物病史慢性肝病周期性上腹痛 慢性肝病體征及肝功能受損（+）（-）下消化道出血的主要病因：結(jié)腸癌、息肉、血管?。òㄖ毯脱芑危?、粘膜下腫物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、Crohn病、潰瘍

8、性結(jié)腸炎、白塞病、缺血性腸病、淋巴瘤、放射性腸炎。（二）下消化道出血（二）下消化道出血結(jié)腸癌并出血三、三、 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)(Clinical Manifestation) 主要取決于病變的主要取決于病變的性質(zhì)性質(zhì)，出血的，出血的部位部位、量量與與速度速度，病人出血前的全身狀態(tài)。，病人出血前的全身狀態(tài)。（一）嘔血與黑便（特征性表現(xiàn)） 上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。 幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。 幽門以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。 嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍

9、病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。 黑便呈柏油樣，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。粘稠發(fā)亮，是由于硫化鐵刺激腸粘膜分泌粘液，附著在表面所致。但當出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。（二）便 血 下消化道出血多為血便或暗紅色大便，不伴嘔血； 但如果血在腸道內(nèi)停留時間較長也可成黑便，多見于高位小腸出血。 上消化道出血，如果出血量大、排出速度快，也可為暗紅色大便。（三）失血性周圍循環(huán)障礙(Circulatory failure due to blood loss) 出血量

10、大，速度快，循環(huán)血容量回心血 心排血量 表現(xiàn)：出汗、頭暈、心悸、惡心、口渴、暈厥等，脈細、血壓、HR、皮膚濕冷、煩躁不安、意識模糊，嚴重休克，尿量 （四）發(fā) 熱 一般病人在休克控制后發(fā)熱，38.0，持續(xù)35天。 機制：不清楚。有人實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。 可能原因： 1)腸內(nèi)血液分解蛋白吸收基礎(chǔ)代謝率 2)周圍循環(huán)衰竭貧血體溫中樞功能障礙（五）血象變化1)失血性貧血 出血早期，脾臟收縮RBC、Hb、HCT正常。 34小時以后，抗利尿激素、Ald分泌組織間液進入血管內(nèi)血液稀釋貧血。早期為正細胞正色素性貧血，其后轉(zhuǎn)為大細胞性貧血，慢性失血則為小細胞低色素性貧血。 貧血程度：與失血量、失血前有

11、無貧血、出血后液體平衡狀態(tài)有關(guān)。（五）血象變化2)網(wǎng)織紅細胞 24小時內(nèi)，出血后47天可達515，然后下降。 如出血未止，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)。 可根據(jù)網(wǎng)織紅細胞判斷出血是否停止還是繼續(xù)。3)WBC、BPC 大出血后，由于應(yīng)激反應(yīng)，大多數(shù)情況WBC可達12萬/mm3，血止后23天正常。如不正常，可能有繼發(fā)感染。 肝硬化伴脾功能亢進，WBC、BPC不高。（六）氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。 主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用, 蛋白質(zhì)分解產(chǎn)NH3，吸收后血中NH3，在肝臟合成尿素。 一次出血后數(shù)小時開始升高，2448小時達高峰(5ml/日 黑便：50-1

12、00ml/日 嘔血：胃內(nèi)積血量250300ml 出血量0.5ml。7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出，檢查血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升（五）預后 大部分患者可在短期內(nèi)出血停止。 以下情況死亡率較高： 1.高齡，65歲； 2.合并嚴重疾??； 3.特殊部位和病因所致出血； 4.出血量大或短期內(nèi)反

13、復出血； 5.消化性潰瘍伴內(nèi)鏡下活動出血，或近期出血征象。鑒別診斷上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊及排便 或嘔血史 異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適或下墜、欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血伴柏油便 便血、無嘔血便血特點 柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅、稀多不成形 無血塊 量大時可有血塊_嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別_ 咯血 嘔血_病史 肺結(jié)核、支擴、心臟病 潰瘍病、肝硬化出血方式 咳出 嘔出出血前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物 氣泡及痰

14、 食物及胃液顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色血液反應(yīng) 堿性 酸性黑便 無(咽下后有) 有五、治 療 補充血容量、抗休克；補充血容量、抗休克； 止血治療；止血治療； 病因治療。病因治療。（一）一般急救措施 體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸、血壓及心率體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸、血壓及心率 立即開放靜脈，建立輸液通道立即開放靜脈，建立輸液通道 備血、查血型、備血、查血型、Hb關(guān)于禁食 食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后食道胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天天進食。進食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食小時進食 無嘔血者，一般不禁食無嘔血者，

15、一般不禁食 （二）補充血容量 Fluid replacement and Transfuse with blood 補液和輸血補液和輸血，維持組織灌注，維持組織灌注 主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥主要是補充血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進入縮，液體不能進入)。補液量是否充分的判斷 臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足補足 頸靜脈充盈良好頸靜脈充盈良好 不足不足 頸靜脈完全塌陷頸靜脈完全塌陷 中心靜脈壓：正常中心靜脈壓：正常812cm H2O 15 輸

16、液過量輸液過量 尿量：正常人尿量尿量：正常人尿量2550ml/小時。小時。 達到達到 液體入量足夠液體入量足夠 仍少仍少 補液不足補液不足緊急輸血的指征1.改變體位時出現(xiàn)暈厥，收縮壓改變體位時出現(xiàn)暈厥，收縮壓30mmhg;2.HR120bpm；3.HCT25%或或Hb6時易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血 藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。 質(zhì)子泵抑制劑（Proton pump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等非外科手術(shù)止血治療1)內(nèi)鏡下止血（Urg

17、ent endoscopy therapy） a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%)b、向出血處注入藥物：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。 無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量12ml。使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇 血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、電凝止血三腔二囊管壓迫止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊d、放置、拔管時間：放置24小時需放氣15分鐘，必要時再充氣；如出血停止24小時可放氣，如24小時內(nèi)未再出血可拔管，放