骨折并發(fā)癥防治

1、常見(jiàn)骨折早期并發(fā)癥常見(jiàn)骨折早期并發(fā)癥防治防治 骨三科 劉水金骨折的常見(jiàn)早期并發(fā)癥1.休克休克2.內(nèi)臟損傷內(nèi)臟損傷3.脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征4 .重要周圍組織損傷重要周圍組織損傷(動(dòng)脈、神動(dòng)脈、神經(jīng)、脊髓）經(jīng)、脊髓）5.骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征早期并發(fā)癥防治（一）創(chuàng)傷性休克 是由于重要臟器損傷、大出血使有效循環(huán)血量銳減（即失血性休克），以及激烈疼痛、恐懼等多種因素綜合形成（即神經(jīng)性休克）的。 急救措施（一）體位 休克時(shí)應(yīng)采取中凹臥位，病人頭胸部抬高1020，下肢抬高2030。（二）保暖 （三）保持呼吸道通暢 一般用鼻導(dǎo)管吸氧，流量24L/min，嚴(yán)重缺氧或紫紺時(shí)應(yīng)增加至46L/min，

2、或根據(jù)病情采用面罩或正壓給氧。（四）盡快建立靜脈通路（五）鎮(zhèn)靜止痛 治療原則一 ： 積極消除病因二 ： 補(bǔ)充血容量三 ： 糾正酸中毒四 ： 血管活性藥物的應(yīng)用五 ： 糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用六 ： 治療DIC，改善微循環(huán)七 ： 保護(hù)臟器功能預(yù)防：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。早期并發(fā)癥防治（二）內(nèi)臟損傷 （1）肺損傷。（鎖骨及肋骨骨折） （2）肝、脾破裂。(肋骨骨折) （3）膀胱、尿道損傷：由骨盆骨折所致 表現(xiàn)為下腹、會(huì)陰疼痛、腫脹，血尿、排尿困難。 （4）直腸損傷等：可由骶尾骨骨折所致 重要臟器損傷的骨折患者應(yīng)盡可能詳細(xì)地了解損傷機(jī)制、現(xiàn)場(chǎng)搶救及搬運(yùn)情況，首先對(duì)呼吸通道、呼吸和循環(huán)狀況進(jìn)行評(píng)估，排查

3、出損傷嚴(yán)重和可能危及生命的損傷部位，進(jìn)行搶救和支持生命的治療，如抗休克、止血和顱腦、肝脾、胸腔、腎臟的手術(shù)，綜合搶救，待生命體征平穩(wěn)后，再行骨折內(nèi)固定。早期并發(fā)癥防治 （三） 脂肪栓塞綜合征(fat embolism syndrome FES) 傳統(tǒng)的脂肪栓塞綜合征是指骨盆或長(zhǎng)骨骨折后2448h出現(xiàn)呼吸困難、呼吸頻率增快、發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速，神志不清、昏迷、嗜睡及偏癱。皮膚(尤其是肩、頸和胸部)及瞼結(jié)膜有出血點(diǎn)。 關(guān)于FES發(fā)生率，各家報(bào)道有很大出入，有些學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)生率是0.7%，有些學(xué)者統(tǒng)計(jì)發(fā)生率高達(dá)百分之二十幾，但總的來(lái)說(shuō)，與創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度及長(zhǎng)骨骨折的數(shù)量成正比。很少發(fā)生于上肢骨折病人，兒童發(fā)

4、生率僅為成人的1%。隨著骨折積極的開(kāi)放手術(shù)治療，其發(fā)生率有大幅度下降。但FES仍然是創(chuàng)傷骨折后威脅病人生命的嚴(yán)重并發(fā)癥。 治療1.重病監(jiān)護(hù) 有條件者應(yīng)設(shè)專門(mén)監(jiān)護(hù)病房，糾正休克，切實(shí)固定骨折并應(yīng)按時(shí)行血?dú)夥治黾靶夭縓線檢查。2.呼吸支持療法 包括面罩或鼻管供氧、氣管插管或氣管切開(kāi)等，必要時(shí)應(yīng)作呼吸機(jī)輔助呼吸。3.藥物治療 以激素療法、高滲葡萄糖、白蛋白及抑肽酶等為主。有肺水腫時(shí)可用利尿劑。 預(yù)防 在病人搶救中，長(zhǎng)骨骨折處理需十分小心，盡量少搬動(dòng)，傷肢盡快用夾板固定。 術(shù)中操作要循序漸進(jìn)，當(dāng)打入髓內(nèi)針或假體時(shí)如遇阻力要盡可能排除，必要時(shí)可拔出假體重新擴(kuò)髓，絕不能強(qiáng)行打入，造成髓內(nèi)壓劇增，迫使脂肪微

5、粒進(jìn)入靜脈，同時(shí)，在整個(gè)手術(shù)操作中要隨時(shí)吸除術(shù)野滲血，尤其是在擴(kuò)髓過(guò)程中，要經(jīng)常沖洗，降低術(shù)野的脂滴濃度，減少脂滴進(jìn)入靜脈的機(jī)率。早期并發(fā)癥防治（四）重要周圍組織損傷(動(dòng)脈、神經(jīng)、脊髓） 重要血管損傷;常見(jiàn)的如伸直型肱骨髁上骨折近側(cè)骨折端易造成肱動(dòng)脈損傷，脛骨上段骨折的脛前或脛后動(dòng)脈損傷，股骨髁上骨折遠(yuǎn)側(cè)骨折端可致股動(dòng)脈損傷。 周圍神經(jīng)損傷：特別是在神經(jīng)與其骨緊密相鄰的部位如肱骨中下1/3交界處骨折極易損傷緊貼肱骨行走的橈神經(jīng)，腓骨頸骨折易致腓總神經(jīng)損傷。 脊髓損傷;為脊柱骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于脊柱頸段和胸腰段，可出現(xiàn)截癱。 血管損傷 對(duì)四肢骨折的病人都應(yīng)高度警惕合并血管損傷的可能。開(kāi)

6、放骨折合并血管損傷的早期診斷一般不難。血管破裂或完全斷裂時(shí)，常有休克，局部可見(jiàn)搏動(dòng)性出血，遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失等。 尤其應(yīng)注意閉合性血管損傷，即血管挫傷繼發(fā)血栓形成的問(wèn)題。肢體缺血的典型臨床表現(xiàn)為皮溫下降，皮膚蒼白，感覺(jué)麻木，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，針刺肢端無(wú)活躍出血。血管損傷 但實(shí)際上臨床可見(jiàn)的病例大多數(shù)表現(xiàn)可能不典型。在血管挫傷早期，血管腔內(nèi)尚能有一定量血流通過(guò)，遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀、體征不明顯，臨床醫(yī)師易忽略血管挫傷的存在。到后期，當(dāng)血管被血栓完全阻塞，遠(yuǎn)端肢體缺血癥狀、體征相當(dāng)明顯時(shí)才予注意，多已為時(shí)太晚。早期肢體動(dòng)脈損傷較可靠的體征是肢體進(jìn)行性加重的劇烈灼痛及末端

7、針刺時(shí)出血明顯減少，其次是遠(yuǎn)端動(dòng)脈搏動(dòng)消失。對(duì)有高度懷疑的病例應(yīng)積極手術(shù)探查。以免延誤時(shí)機(jī)。應(yīng)用彩色B超診斷儀可輔助診斷。血管損傷 及時(shí)、正確修復(fù)損傷血管是搶救肢體成活的保證。 血循環(huán)的重建應(yīng)爭(zhēng)取盡早進(jìn)行（應(yīng)在傷后6h內(nèi)完成）。通常認(rèn)為46h為缺血安全期 。結(jié)扎斷裂的血管是最簡(jiǎn)單的治療方法，但有引起肢體壞死的危險(xiǎn)。有時(shí)結(jié)扎后雖不致引起肢體壞死，但可能發(fā)生缺血性肌攣縮，或在運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)乏力、疼痛等缺血表現(xiàn)。因此應(yīng)盡可能修復(fù)斷裂血管。 血管損傷 深筋膜切開(kāi)是處理四肢主要?jiǎng)用}傷的重要輔助治療措施。 筋膜間隙高壓是血管修復(fù)以后威脅肢體成活的重要原因。一度缺血的肌肉，常在血流恢復(fù)以后逐漸發(fā)生腫脹。若腫脹的

8、肌肉被限制在骨筋膜間隙內(nèi)，使筋膜內(nèi)壓力升高，會(huì)加重肌肉缺血。切開(kāi)減張能減輕由于碾挫傷、缺氧等造成的肢體腫脹，解除對(duì)血管的壓迫，保證血管修復(fù)后的通暢。應(yīng)用網(wǎng)狀小切口筋膜減張，既能有效減張，術(shù)后也不用植皮。神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷處理：用修復(fù)的方法治療神經(jīng)斷裂。用減壓的方法解除骨折端壓迫用松解的方法解除瘢痕粘連絞窄。用鍛煉的方法恢復(fù)肢體功能。脊髓損傷 脊髓損傷 脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突出于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷。胸腰段損傷使下肢的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生障礙，稱為截癱；而頸段脊髓損傷后，雙上肢也有神經(jīng)功能障礙，為四肢癱瘓，簡(jiǎn)稱“四癱”。脊髓損傷治療 合適固定，防止繼發(fā)損傷

9、綜合治療 減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害：脫水療法，激素治療，高壓氧治療 手術(shù)治療 恢復(fù)脊柱解剖序列，解除脊髓壓迫，重建脊柱穩(wěn)定性早期并發(fā)癥防治（五）骨筋膜室綜合征 骨筋膜室是指由骨、骨間膜、肌間隔和深筋膜所構(gòu)成。骨筋膜室的壁堅(jiān)韌無(wú)彈性，當(dāng)內(nèi)容物體積增大或室的容積減少，使室內(nèi)壓力增加，循環(huán)受阻，骨筋膜室內(nèi)的肌肉、神經(jīng)因急性缺血、缺氧而產(chǎn)生的一系列癥狀和體征。多見(jiàn)于前臂掌側(cè)和小腿。骨筋膜室綜合征骨筋膜室綜合征如不及時(shí)處置將發(fā)生：1.頻臨缺血性肌攣縮 在嚴(yán)重缺血早期,肌肉尚無(wú)壞死或少量壞死,若此時(shí)立即進(jìn)行治療,重建血液供應(yīng),可避免發(fā)生大量肌肉壞死,恢復(fù)后不影響肢體的功能.2.缺血性肌攣縮 缺血持續(xù)以致有較