護(hù)理文書書寫規(guī)范2

1、 最新版護(hù)理最新版護(hù)理 文書書寫規(guī)范文書書寫規(guī)范雙鳳醫(yī)院雙鳳醫(yī)院這本書是醫(yī)院發(fā)到每一個科室2015年第一版現(xiàn)狀 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%80%輸在病歷記錄上。護(hù)輸在病歷記錄上。護(hù)理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與理紀(jì)錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是否的重要依據(jù)。與醫(yī)生的病程記錄不同的是: :護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的護(hù)理記錄是法律允許申請人復(fù)制的，是重要的法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證法律證據(jù)，對解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。責(zé)任

2、。 醫(yī)療事故醫(yī)療事故處理條例處理條例1010明確了護(hù)理記明確了護(hù)理記錄為客觀資料，錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動中唯一的舉證資料的舉證資料。在。在醫(yī)療糾紛醫(yī)療糾紛中護(hù)士會因為記錄上中護(hù)士會因為記錄上的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。的差錯或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。n存在問題：存在問題：n入院患者評估單沒有入院患者評估單沒有“四評四評” ，沒有，沒有護(hù)理計劃和措施（記錄方法在書護(hù)理計劃和措施（記錄方法在書 408頁）。頁）。n記錄的內(nèi)容與評估、護(hù)理措施、交記錄的內(nèi)容與評估、護(hù)理措施、交班報告不一致。班報告不一致。現(xiàn)狀主要有：主要有：n體溫單體溫單n醫(yī)囑單醫(yī)囑單

3、n手術(shù)護(hù)理記錄手術(shù)護(hù)理記錄n護(hù)理記錄護(hù)理記錄 一般患者護(hù)理記錄一般患者護(hù)理記錄 危重患者護(hù)理記錄危重患者護(hù)理記錄 要求歸入病歷的護(hù)理要求歸入病歷的護(hù)理文件文件一、規(guī)范護(hù)理文書書寫的一、規(guī)范護(hù)理文書書寫的 意義和重要性意義和重要性n(一一)意義意義n1法律依據(jù)法律依據(jù)n2考核考核n3評估評估n4研究研究n5教學(xué)教學(xué)（二）重要性（二）重要性n1 1完整、客觀的護(hù)理記錄，為完整、客觀的護(hù)理記錄，為舉證舉證 提供了法律文件。提供了法律文件。n2 2規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)規(guī)范護(hù)理記錄是維護(hù)護(hù)患雙方合法權(quán)益護(hù)患雙方合法權(quán)益。 n3 3規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)士觀察病情和實施護(hù)n理措施

4、作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人理措施作出了提示，從而使護(hù)士觀察病人n更有針對性，更有針對性，使護(hù)理措施更有側(cè)重點。使護(hù)理措施更有側(cè)重點。n4 4規(guī)范護(hù)理記錄為規(guī)范護(hù)理記錄為護(hù)理科研護(hù)理科研積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理積累了寶貴的資料，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。學(xué)科的發(fā)展。n5 5規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范護(hù)理記錄規(guī)范了護(hù)士的行為，提高了護(hù)理質(zhì)量， 保障了護(hù)理安全保障了護(hù)理安全。 n6 6規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資規(guī)范護(hù)理記錄能為病人提供真實、客觀、連續(xù)的護(hù)理資料，料，為醫(yī)療診治提供證據(jù)為醫(yī)療診治提供證據(jù)。二、規(guī)范護(hù)理文書書寫的二、規(guī)范護(hù)理文書書寫的 依據(jù)、

5、原則及要求依據(jù)、原則及要求(一一)依據(jù)依據(jù)n1、醫(yī)療事故處理條例醫(yī)療事故處理條例：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)：從法律上明確提出了體溫單，醫(yī)囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉囑單，護(hù)理記錄單作為法律依據(jù)的客觀資料，作為護(hù)患雙方舉證的依據(jù)。證的依據(jù)。n2、病歷書寫規(guī)范病歷書寫規(guī)范2015.1第一版第一版：是護(hù)理文件書寫的指南。：是護(hù)理文件書寫的指南。(二二)原則原則 n1、客觀客觀：就是病人所患疾病實實在在：就是病人所患疾病實實在在 反映出來的內(nèi)容。反映出來的內(nèi)容。n 2、真實真實：是把對病人的觀察、護(hù)理措施，：是把對病人的觀察、護(hù)理措施， 用醫(yī)學(xué)術(shù)語描述，真實記錄。用醫(yī)學(xué)術(shù)

6、語描述，真實記錄。n3、準(zhǔn)確準(zhǔn)確：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，：指記錄的時間，內(nèi)容及可靠程度上真實無誤，尤其病人的主訴尤其病人的主訴。n4、及時及時：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能：護(hù)理記錄必須及時，不得拖延或提早，更不能漏記，以保證記錄的時效性。漏記，以保證記錄的時效性。n5、完整完整：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格：眉欄，頁碼須首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后逐項填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項記錄后簽全名。簽全名。（三）要求（三）要求n(1)護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨水護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)用藍(lán)黑或碳素墨

7、水n(2)使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；使用中文書寫和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用外文縮寫；n(3)書寫護(hù)理文書時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)書寫護(hù)理文書時文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點正確：點正確：n(4)書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不書寫過程中若出現(xiàn)錯誤，應(yīng)在錯字上用雙線標(biāo)識，簽署全名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去掉原來的字跡。n(5)實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)實習(xí)、試用護(hù)士書寫的護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院具有執(zhí)業(yè)證書的護(hù)理人員審閱、修改并簽名；理人員審閱、修改并簽名；n

8、(6)進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修進(jìn)修和下級護(hù)理人員應(yīng)該由上級護(hù)理人員審查、修改，并注明修改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。改日期、簽名，并保持原記錄清楚、可辯。n(7)因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在因搶急危救患者未及時書寫病例的，有關(guān)護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)在6小時內(nèi)小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。n(8)楣欄填寫完整，護(hù)理文書的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、楣欄填寫完整，護(hù)理文書的各項內(nèi)容按要求逐項填寫不得有空項、漏項。漏項。n(9)書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。書寫完畢，必須清楚簽署全名，蓋章無效。 三、護(hù)理文件的書寫

9、三、護(hù)理文件的書寫 要求與格式要求與格式（一）體溫單的書寫規(guī)范（一）體溫單的書寫規(guī)范n1. 楣欄中的信息楣欄中的信息:內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、住院號住院號等，住院日期首頁及跨年寫成等，住院日期首頁及跨年寫成2015.2.4.每每頁及跨月的第一天寫成頁及跨月的第一天寫成6.30。n 2.40-42 之間的記錄：之間的記錄： “ 入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、入院、手術(shù)、轉(zhuǎn)科、出院、死亡時間出院、死亡時間” ，紅筆紅筆縱寫不超過縱寫不超過40線。線。入入院、死亡院、死亡按按24小時制，精確到分鐘。小時制，精確到分鐘。n3.藥物過敏藥物過敏：既往有過敏史，：既往有過敏史，轉(zhuǎn)頁

10、時要續(xù)寫轉(zhuǎn)頁時要續(xù)寫。n4.體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首體重：常規(guī)應(yīng)每周測量并記錄，無法稱重者首次填寫次填寫“平車平車”，之后填寫，之后填寫“臥床臥床”。 三、護(hù)理文件的書寫三、護(hù)理文件的書寫 要求與格式要求與格式n5.體溫38.5q4h若若23：0038.53：00可以不測，物理或藥物降溫可以不測，物理或藥物降溫0.5h后要畫，后要畫，降溫后體溫不降或上升不畫，但要記錄在降溫后體溫不降或上升不畫，但要記錄在護(hù)理記錄單上護(hù)理記錄單上;體溫不升體溫不升35在在34-35藍(lán)筆填寫藍(lán)筆填寫“不升不升”。n6.血壓：醫(yī)囑血壓：醫(yī)囑tid及以上，可在護(hù)理記錄單及以上，可在護(hù)理記錄單填寫。填寫

11、。(1)對請假離院病人對請假離院病人 經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)且醫(yī)生在病程日志中要有記錄，并履行相應(yīng)日志中要有記錄，并履行相應(yīng)手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸手續(xù)后，由護(hù)士在體溫單呼吸線線10-15次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明“請請假假”。 病人在請假離院期間體溫單上不做任病人在請假離院期間體溫單上不做任何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不何記錄，返回醫(yī)院后的體溫、脈搏、呼吸不與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。與離院前的體溫、脈搏、呼吸線相連。n(2)對擅自離院病人：對擅自離院病人： 凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行凡未經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)，或未履行相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得

12、相應(yīng)手續(xù)而擅自離院者，護(hù)士不得在體溫單上做任何注解，也不得編造在體溫單上做任何注解，也不得編造體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。體溫、脈膊、呼吸的各項數(shù)值。 病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。病人擅自離院期間，體溫單上不做任何記錄。 對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明對擅自離院者，護(hù)士需在護(hù)理記錄單上注明“病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院，已病人未經(jīng)同意，于日時間擅自離院，已報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等報告當(dāng)班醫(yī)生或護(hù)士長、科主任等”。n(3)、病人拒測體溫、病人拒測體溫 在體溫單上呼吸線在體溫單上呼吸線10-15次處用藍(lán)黑墨水次處用藍(lán)黑墨水或碳素墨水注明或碳素墨水注明“拒測拒測”。同時應(yīng)

13、報告主。同時應(yīng)報告主管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測管醫(yī)生，并在護(hù)理記錄單上注明病人拒測體溫的時間，最好讓家屬簽字。體溫的時間，最好讓家屬簽字。 三、護(hù)理文書的書寫三、護(hù)理文書的書寫 要求與格式要求與格式n(二二)醫(yī)囑執(zhí)行情況的書寫規(guī)范醫(yī)囑執(zhí)行情況的書寫規(guī)范n1、醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。以醫(yī)生醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。以醫(yī)生 簽字為有效。醫(yī)師不得隨便口頭醫(yī)囑，搶救病人除外。簽字為有效。醫(yī)師不得隨便口頭醫(yī)囑，搶救病人除外。n2、醫(yī)囑可分臨時、長期。醫(yī)囑：時間、內(nèi)容、醫(yī)囑可分臨時、長期。醫(yī)囑：時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名醫(yī)師簽名n3、執(zhí)行醫(yī)囑，、執(zhí)行醫(yī)囑，必須由必須由打印

14、者或打印者或轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者核對無誤轉(zhuǎn)抄者和執(zhí)行者核對無誤 后方可執(zhí)行后方可執(zhí)行。n4、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單、書寫要求：執(zhí)行護(hù)士按醫(yī)囑要求準(zhǔn)確給藥并在治療單（電腦）上簽全名，注明執(zhí)行時間。（電腦）上簽全名，注明執(zhí)行時間。n3、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時：請及時、醫(yī)囑停止（包括手術(shù)、出院）時：請及時簽名簽名和和時間時間（三）住院患者入院護(hù)理評估單三）住院患者入院護(hù)理評估單 （含四評單）（含四評單）n1.凡辦理住院手續(xù)的患者都要建立本單（包括生凡辦理住院手續(xù)的患者都要建立本單（包括生活自理、壓瘡風(fēng)險、管道滑脫、跌倒墜床）活自理、壓瘡風(fēng)險、管道滑脫、跌倒墜床）n2.采用表格

15、形式，需要評估的打采用表格形式，需要評估的打、無合適選項的、無合適選項的要描述清楚，不需要的打要描述清楚，不需要的打/。n3.凡凡急診由綠色通道急診由綠色通道直接進(jìn)手術(shù)室的患者，入院直接進(jìn)手術(shù)室的患者，入院評估應(yīng)在手術(shù)室評估應(yīng)在手術(shù)室按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄按手術(shù)室護(hù)理記錄單記錄。n4.護(hù)理計劃、措施、效果應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記護(hù)理計劃、措施、效果應(yīng)在護(hù)理記錄單中有記錄。錄。n與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨立完成。與護(hù)理有關(guān)的內(nèi)容應(yīng)獨立完成。(四四)住院患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范住院患者護(hù)理記錄單書寫規(guī)范n1.內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單內(nèi)科、外科住院患者護(hù)理記錄單 根據(jù)醫(yī)囑根據(jù)醫(yī)囑下病重、生命特征檢測、病情有

16、變化等患者需使用此單。（記錄方法見書410頁，格式在書上）記錄要求記錄要求n 記錄者：記錄者： 已注冊護(hù)士已注冊護(hù)士n 記錄對象：一般住院患者記錄對象：一般住院患者n 記錄時間：住院期間記錄時間：住院期間n 記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄 a、記錄頻次：、記錄頻次： 一般患者：每周至少記錄一般患者：每周至少記錄l一一2次次 手術(shù)患者：手術(shù)患者：要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄）要有術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理情況的記錄（包括轉(zhuǎn)單記錄） b、病情記錄：、病情記錄： 患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給予的治療、患者的病情變化：如疼痛、便秘、發(fā)熱等。記錄所給

17、予的治療、 異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、異常檢驗結(jié)果、護(hù)理措施、 效果和健康宣教。效果和健康宣教。病?；颊哂涗浺蟛∥；颊哂涗浺螅〞?11頁）n記錄者：已注冊護(hù)士記錄者：已注冊護(hù)士n記錄對象：記錄對象： a、醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。醫(yī)生開具醫(yī)囑：病危、病重。 b b、病情危重隨時需要搶救的患者。、病情危重隨時需要搶救的患者。 c c、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。、各種復(fù)雜或新開展的大手術(shù)的患者等。 d d、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。、重癥病，各種大手術(shù)后尚需嚴(yán)格臥床休息以及生活不能自理的患者。 e e、生活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。、生

18、活部分可以自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 f f、醫(yī)囑停病危改用一般患者護(hù)理記錄，頁碼續(xù)編、醫(yī)囑停病危改用一般患者護(hù)理記錄，頁碼續(xù)編，并注明并注明“下接下接xxxx護(hù)理記錄單護(hù)理記錄單”字字樣。樣。 2.病?；颊咦o(hù)理記錄病危患者護(hù)理記錄根據(jù)醫(yī)囑對病?；颊咦o(hù)理過程的客觀記錄，記根據(jù)醫(yī)囑對病?；颊咦o(hù)理過程的客觀記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。具體記錄要求：錄時間應(yīng)具體到分鐘。具體記錄要求： 記錄內(nèi)容：記錄內(nèi)容：護(hù)理過程的客觀記錄護(hù)理過程的客觀記錄na、記錄出入量、記錄出入量:除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于除記錄量，還需將其顏色，性質(zhì)記錄于 病情欄內(nèi)病情欄內(nèi) (日間小結(jié)日間小結(jié) 24時總結(jié)時總

19、結(jié) ) n b、病情記錄、病情記錄 記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。記錄患者的病情變化，所給予的治療，護(hù)理措施及護(hù)理效果。 如：患者痰液粘稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；既纾夯颊咛狄赫吵恚灰卓瘸?，遵醫(yī)囑給予霧化吸入，同時扣背?；颊呖瘸鎏狄杭s者咳出痰液約30ml，較稀薄。，較稀薄。n c、記錄頻次：、記錄頻次：(每日每日24小時班班有記錄小時班班有記錄) 要求日間至少要求日間至少1小時記錄一次，夜間至少小時記錄一次，夜間至少2小時記錄一次，另外病情隨小時記錄一次，另外病情隨時有變化，隨時記錄。時有變化，隨時記錄。 d、手術(shù)前、術(shù)后。記錄內(nèi)容見書、手術(shù)前、術(shù)后

20、。記錄內(nèi)容見書410頁。頁。 （五）手術(shù)護(hù)理記錄單（五）手術(shù)護(hù)理記錄單n此單是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病此單是手術(shù)期間對患者的護(hù)理記錄，由病房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)房護(hù)士、手術(shù)室巡回護(hù)士、麻醉復(fù)蘇室護(hù)士共同書寫。士共同書寫。n內(nèi)容包括術(shù)前交接、入室后、手術(shù)中、術(shù)內(nèi)容包括術(shù)前交接、入室后、手術(shù)中、術(shù)畢入復(fù)蘇室或返回病房等相關(guān)護(hù)理記錄。畢入復(fù)蘇室或返回病房等相關(guān)護(hù)理記錄。n見書見書413頁頁 （六）產(chǎn)科護(hù)理記錄單（六）產(chǎn)科護(hù)理記錄單n1.產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單n是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)是助產(chǎn)士對臨產(chǎn)后進(jìn)入產(chǎn)房待產(chǎn)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中觀察與動態(tài)的產(chǎn)婦在整個產(chǎn)程中觀察與動態(tài)的記

21、錄。是在產(chǎn)房完成的記錄。是在產(chǎn)房完成n包括：包括：產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單產(chǎn)程觀察護(hù)理記錄單n 產(chǎn)程圖表產(chǎn)程圖表n 分娩記錄表（書分娩記錄表（書413頁）頁） 產(chǎn)科護(hù)理記錄單產(chǎn)科護(hù)理記錄單n1.產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單產(chǎn)科住院患者護(hù)理記錄單n新生兒護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單n包括：包括：新生兒交接與記錄單新生兒交接與記錄單n 新生兒新生兒24小時護(hù)理記錄單小時護(hù)理記錄單n 新生兒護(hù)理記錄單新生兒護(hù)理記錄單n記錄方法：見書記錄方法：見書413頁頁 （七）其它護(hù)理記錄單（七）其它護(hù)理記錄單n專科護(hù)理記錄單?？谱o(hù)理記錄單na.血液透析護(hù)理記錄單血液透析護(hù)理記錄單nb.PICC穿刺記錄單穿刺記錄單nc.急診危

22、重患者搶救護(hù)理記錄單急診危重患者搶救護(hù)理記錄單nd.患者轉(zhuǎn)運交接單患者轉(zhuǎn)運交接單n急診危重患者搶救護(hù)理記錄單：急診危重患者搶救護(hù)理記錄單： 是由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。是由搶救室護(hù)士負(fù)責(zé)填寫急診搶救記錄。填寫要求見書填寫要求見書415頁格式見（表頁格式見（表28） 患者轉(zhuǎn)運交接單患者轉(zhuǎn)運交接單n要求與格式要求與格式n由搶救室護(hù)士和科室護(hù)士填寫由搶救室護(hù)士和科室護(hù)士填寫 電話通知接收科室并如實告知內(nèi)容電話通知接收科室并如實告知內(nèi)容（見書（見書416頁、見表頁、見表29） 住院患者健康教育評價單住院患者健康教育評價單n 健康教育評價單記錄護(hù)士對患者實施健康健康教育評價單記錄護(hù)士對患者實施健

23、康教育、患者對教育知識的掌握情況，以及護(hù)教育、患者對教育知識的掌握情況，以及護(hù)士、管理者對健康教育的效果進(jìn)行評價。根士、管理者對健康教育的效果進(jìn)行評價。根據(jù)患者需求分內(nèi)科住院患者健康教育評價單據(jù)患者需求分內(nèi)科住院患者健康教育評價單、外科住院患者健康教育評價單、產(chǎn)科住院、外科住院患者健康教育評價單、產(chǎn)科住院患者健康教育評價單、兒科住院患者健康教患者健康教育評價單、兒科住院患者健康教育評價單。育評價單。(要求與格式見書要求與格式見書 459頁）各科室是否執(zhí)行頁）各科室是否執(zhí)行 四四、護(hù)理記錄中常見問題護(hù)理記錄中常見問題n(1)時間、內(nèi)容不統(tǒng)一時間、內(nèi)容不統(tǒng)一（與手術(shù)、麻醉、岀室）（與手術(shù)、麻醉、岀

24、室）n(2)醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。醫(yī)師、護(hù)士記錄不統(tǒng)一。（護(hù)士記錄是執(zhí)行時間）（護(hù)士記錄是執(zhí)行時間）n(3)出入量不準(zhǔn)確或記錄有誤。出入量不準(zhǔn)確或記錄有誤。n(4)病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。病情記錄針對性不強(qiáng)，不能反映病情變化。n(5)采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。采取護(hù)理措施后，不記錄效果，記錄不連貫。(病房常見：疼痛、便秘、拔管、拆線、出院等處病房常見：疼痛、便秘、拔管、拆線、出院等處理后無效果觀察理后無效果觀察)八、護(hù)理記錄的幾個八、護(hù)理記錄的幾個 相關(guān)問題相關(guān)問題(一一)護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷的問題 護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是

25、機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。護(hù)理記錄進(jìn)入大病歷，這是護(hù)理科學(xué)的發(fā)展，既是機(jī)遇也是挑戰(zhàn)。 由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平，由于護(hù)理人員的文化水平、專業(yè)水平和學(xué)歷層次普遍處于中等水平， 因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要因此護(hù)理記錄的內(nèi)涵水平有待提高，要醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)醫(yī)護(hù)一致、用詞嚴(yán)謹(jǐn)。(二二)護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系護(hù)理記錄書寫與護(hù)理內(nèi)容的關(guān)系n 臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷，臨床年輕護(hù)士多，記錄不規(guī)范、格式不合要求、照搬醫(yī)生病歷， 產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，產(chǎn)生主訴多、治療多、甚至醫(yī)技檢查多，而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)而疏忽了護(hù)理本身的職責(zé)

26、 內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的內(nèi)容，具體能體現(xiàn)的護(hù)理活動很少護(hù)理活動很少。 2、認(rèn)真負(fù)責(zé)、認(rèn)真負(fù)責(zé)、按時巡視病房按時巡視病房，觀察觀察病人的病情變化，從中獲取有意義病人的病情變化，從中獲取有意義 的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。的、客觀的信息，為有針對性地制定護(hù)理計劃和健康指導(dǎo)提供依據(jù)。 記錄的重點應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。記錄的重點應(yīng)放在護(hù)理措施、健康宣教方面，而非治療方案等。五、常見護(hù)理記錄書寫格式五、常見護(hù)理記錄書寫格式n新入新入： 年年月月日（日（時間時間在下醫(yī)囑時間之后在下醫(yī)囑時間之后，用小時格式書寫），用小時格式書寫） T P T P 次次/

27、/分分 R R 次次/ /分分 BP mmHgBP mmHg 患者患者XXXX性，性，XXXX歲，因（主訴）歲，因（主訴）XXXX于今日經(jīng)門診以（診斷）于今日經(jīng)門診以（診斷）XXXX收收入我科住院治療。患者于入我科住院治療?；颊哂赬XXX時時XXXX分（方式）分（方式）XXXX入病房入病房, ,觀其神志觀其神志XXXX、?？撇轶w：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，遵醫(yī)囑專科查體：（寫異常情況加陽性體征）。既往病史、過敏史，遵醫(yī)囑給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。給予（醫(yī)囑內(nèi)容），有無不良反應(yīng)，已完成入院宣教。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n入院后第天入院后第天 患者一般情況加傷肢病

28、情觀察，心電圖患者一般情況加傷肢病情觀察，心電圖B B超、實驗室相關(guān)檢查情況超、實驗室相關(guān)檢查情況是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。是否完善、治療情況及有無不良反應(yīng)。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名 n入院后第入院后第3 3天天 患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，患者二便情況加傷肢病情觀察，飲食指導(dǎo)、早期功能鍛煉，并發(fā)癥的預(yù)防措施。并發(fā)癥的預(yù)防措施。 護(hù)士簽名護(hù)士簽名n手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄手術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理記錄T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg 患者神志患者神志XX,精神精神XX,擬定于擬定于XX日日XX時在時在XX麻醉下行麻醉下行“XX術(shù)術(shù)”,術(shù)前遵術(shù)前遵醫(yī)囑給予醫(yī)囑給予XX皮

29、試，結(jié)果為皮試，結(jié)果為XX性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲性，無不良反應(yīng)。指導(dǎo)其術(shù)前禁食禁飲XX小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充小時，使用大小便器練習(xí)臥床解便，戒煙酒，保持心情舒暢及充足的睡眠。足的睡眠。 n前夜護(hù)理記錄前夜護(hù)理記錄 患者術(shù)前患者術(shù)前XX小時已禁食禁飲，夜間睡眠小時已禁食禁飲，夜間睡眠XX,未訴特殊不適。未訴特殊不適。n術(shù)晨護(hù)理記錄術(shù)晨護(hù)理記錄 T P 次次/分分 R 次次/分分 BP mmHg（生命體征異?；蚪?jīng)期者（生命體征異?；蚪?jīng)期者報告醫(yī)生）報告醫(yī)生） 患者神志患者神志XX,精神精神XX，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，行留置導(dǎo)尿術(shù)，插，遵醫(yī)囑給予術(shù)區(qū)備皮，

30、行留置導(dǎo)尿術(shù)，插管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約管順利無阻力，尿道口無出血，引流出尿液約XXml，觀尿色，觀尿色XX，質(zhì)，質(zhì)XX，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對，尿管妥善固定于床旁，患者未訴特殊不適。與手術(shù)室護(hù)士核對無誤后，將病人送入手術(shù)室。無誤后，將病人送入手術(shù)室。術(shù)畢回病房護(hù)理記錄術(shù)畢回病房護(hù)理記錄n(一般護(hù)理記錄單一般護(hù)理記錄單) 患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入患者術(shù)畢安全返回病房，轉(zhuǎn)入危重護(hù)理記錄單危重護(hù)理記錄單。n（危重護(hù)理記錄單）（危重護(hù)理記錄單） 患者于今日患者于今日XX時時XX分在分在XX麻醉下行麻醉下行XX術(shù)，術(shù)畢于術(shù)，術(shù)畢于XX時時XX分分(方方

31、式式)XX回病房，觀其神志回病房，觀其神志XX、舌質(zhì)、舌質(zhì)XX、舌苔、舌苔XX、脈象、脈象XX，傷肢切口，傷肢切口敷料敷料XX，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢，手指（或足趾）活動及感覺尚未完全恢復(fù)（或正常），傷肢橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動橈動脈（或足背動脈）可捫及搏動,肢端皮溫肢端皮溫XX，導(dǎo)尿管妥善固定于，導(dǎo)尿管妥善固定于床旁并保持通暢，觀尿色床旁并保持通暢，觀尿色XX，質(zhì)，質(zhì)XX，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，（或傷口負(fù)壓引流管保持通暢，引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予引流物為血性液體），身體受壓部位皮膚完整無破損，遵醫(yī)囑給予XX （醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為（醫(yī)囑內(nèi)容），無不良反應(yīng)，血氧飽和度為XX%。 加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。加液體記錄時間與輸液卡執(zhí)行簽字時間一致。n調(diào)班調(diào)班日間小結(jié)日間小結(jié)；停心電監(jiān)護(hù)時總結(jié)或次日停心電監(jiān)護(hù)時總結(jié)或次日后夜總結(jié)后夜總結(jié)，并將總出入量記，并將總出入量記錄于體溫單表格內(nèi)。錄于體溫