河北綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書(shū)

1、申請(qǐng)編號(hào)： 河北省綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書(shū)申報(bào)企業(yè)： （蓋章） 申報(bào)產(chǎn)品： 申報(bào)級(jí)別： o三星級(jí) o二星級(jí) o一星級(jí) 申報(bào)日期： 填 表 說(shuō) 明（請(qǐng)?jiān)谔顚?xiě)申請(qǐng)表及申請(qǐng)文件前認(rèn)真閱讀本說(shuō)明）1本申報(bào)書(shū)適用于國(guó)家綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)一、二、三星級(jí)標(biāo)識(shí)的申請(qǐng)。2本申報(bào)書(shū)中帶有o的條款為選擇項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谶m用的o中打。3. 本申報(bào)書(shū)表格中不適用的欄目或數(shù)據(jù)不詳?shù)?，在?duì)應(yīng)的欄中打“/”。4本申報(bào)書(shū)所有填報(bào)項(xiàng)目（含表格）頁(yè)面不足時(shí)，可另附頁(yè)。5本申報(bào)書(shū)應(yīng)用電腦打印，并清晰、準(zhǔn)確。6請(qǐng)認(rèn)真填寫(xiě)本申報(bào)書(shū)及后附的資料，任何瞞報(bào)/誤報(bào)/漏報(bào)（無(wú)論是有意或無(wú)意造成）均將導(dǎo)致本申請(qǐng)無(wú)效。7本申報(bào)書(shū)及相關(guān)申請(qǐng)文件填好后，需將電子版

2、及紙質(zhì)文本寄送至綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。申 請(qǐng) 企 業(yè) 聲 明 我單位自愿申請(qǐng)綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)，申報(bào)書(shū)內(nèi)容由本單位組織填寫(xiě)，本單位承諾所填寫(xiě)內(nèi)容和提供的文件均真實(shí)、有效，承擔(dān)所有因失實(shí)而引發(fā)的各種后果。本單位保證遵守綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法、綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)管理辦法實(shí)施細(xì)則及其他配套的規(guī)章制度，接受綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)對(duì)本單位申報(bào)材料進(jìn)行的相關(guān)評(píng)價(jià)和監(jiān)督管理。本單位承諾獲得綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)后按規(guī)定使用綠色建材標(biāo)識(shí)證書(shū)和標(biāo)志，并對(duì)產(chǎn)品質(zhì)量負(fù)全部責(zé)任。 法人代表（簽名）： 申請(qǐng)單位（公章）： 年 月 日一、申報(bào)企業(yè)基本情況企業(yè)名稱(chēng)生產(chǎn)地址郵政編碼注冊(cè)資金企業(yè)性質(zhì)成立時(shí)間員工數(shù)主營(yíng)產(chǎn)品年產(chǎn)量負(fù)責(zé)人職務(wù)手機(jī)電話(huà)

3、傳真E-mail經(jīng)辦人部門(mén)手機(jī)電話(huà)傳真E-mail近三年經(jīng)營(yíng)狀況（萬(wàn)元）年度產(chǎn)值利潤(rùn)利稅出口額201_201_201_管理體系認(rèn)證情況o通過(guò)GB/T 19001質(zhì)量管理體系認(rèn)證o通過(guò)GB/T 24001環(huán)境管理體系認(rèn)證o通過(guò)GB/T 28001 職業(yè)健康安全管理體系認(rèn)證o通過(guò)GB/T 23331 能源管理體系認(rèn)證大氣污染物排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別污水排放水平執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別工作場(chǎng)所環(huán)境執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)結(jié)果安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)級(jí)別二、申報(bào)產(chǎn)品基本情況產(chǎn)品名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)注冊(cè)商標(biāo)執(zhí)行的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)品年產(chǎn)量年銷(xiāo)售額產(chǎn)品類(lèi)別o砌體材料o保溫材料o預(yù)拌混凝土o建筑節(jié)能玻璃o陶瓷磚o衛(wèi)生陶瓷o預(yù)拌砂漿行業(yè)準(zhǔn)入批文號(hào)（適用時(shí)）

4、生產(chǎn)許可證號(hào)（適用時(shí)）產(chǎn)品技術(shù)指標(biāo)（請(qǐng)按檢測(cè)報(bào)告如實(shí)填寫(xiě)）序號(hào)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)或技術(shù)導(dǎo)則要求產(chǎn)品指標(biāo)值123申 報(bào) 材 料 說(shuō) 明申請(qǐng)企業(yè)應(yīng)填寫(xiě)綠色建材評(píng)價(jià)標(biāo)識(shí)申報(bào)書(shū)，并與所需附件材料裝訂成冊(cè)并加蓋企業(yè)公章后，報(bào)送至綠色建材評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)。以下為附件材料清單。1. 企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件（加蓋公章）；2. 行業(yè)準(zhǔn)入證明或生產(chǎn)許可證復(fù)印件（適用時(shí)）；3. 法定檢測(cè)機(jī)構(gòu)出具的距申請(qǐng)日一年內(nèi)的產(chǎn)品抽樣檢測(cè)報(bào)告，其中申請(qǐng)三星級(jí)標(biāo)識(shí)的提供的抽樣檢測(cè)報(bào)告應(yīng)由國(guó)家級(jí)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具，檢測(cè)報(bào)告應(yīng)涵蓋與所申請(qǐng)產(chǎn)品對(duì)應(yīng)的綠色建材技術(shù)要求規(guī)定的項(xiàng)目；4. 符合相應(yīng)綠色建材技術(shù)要求中規(guī)定的涉及生產(chǎn)企業(yè)要求的證明材料，包括有效期內(nèi)的質(zhì)量

5、管理體系、環(huán)境管理體系、職業(yè)健康安全管理體系和能源管理體系認(rèn)證證書(shū)，產(chǎn)品能耗、資源綜合利用、清潔生產(chǎn)、職業(yè)衛(wèi)生評(píng)價(jià)報(bào)告、產(chǎn)品環(huán)境聲明（EPD）報(bào)告等能證明企業(yè)符合綠色建材技術(shù)要求中對(duì)生產(chǎn)企業(yè)要求的文件（加蓋公章）；5. 產(chǎn)品生產(chǎn)使用報(bào)告（包括產(chǎn)品介紹、生產(chǎn)控制和工程應(yīng)用等，按模板要求編寫(xiě)）；6. 其他與申報(bào)產(chǎn)品相關(guān)的材料，包括用戶(hù)使用證明、產(chǎn)品獲得的獎(jiǎng)勵(lì)、推廣應(yīng)用證書(shū)等復(fù)印件（加蓋公章）。 產(chǎn) 品 生 產(chǎn) 使 用 報(bào) 告（編寫(xiě)大綱）一、 產(chǎn)品介紹說(shuō)明：詳細(xì)介紹所申報(bào)產(chǎn)品本身的性能特點(diǎn)、執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)用范圍和領(lǐng)域，必要時(shí)可附圖說(shuō)明。1.1 產(chǎn)品簡(jiǎn)介1.2 產(chǎn)品規(guī)格1.3 產(chǎn)品技術(shù)參數(shù)1.4 產(chǎn)品執(zhí)

6、行標(biāo)準(zhǔn)1.5 產(chǎn)品應(yīng)用領(lǐng)域與適用范圍二、生產(chǎn)控制說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的原材料組成、原材料供應(yīng)商選擇、生產(chǎn)設(shè)備型號(hào)、生產(chǎn)工藝流程以及質(zhì)量控制手段和措施等，必要時(shí)可附圖說(shuō)明。2.1 原料選用2.2 生產(chǎn)設(shè)備2.3 生產(chǎn)工藝2.4 質(zhì)量控制三、工程應(yīng)用說(shuō)明：請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述所申報(bào)產(chǎn)品的施工安裝說(shuō)明，包括施工工藝、施工要求等，以及典型的工程應(yīng)用案例，必要時(shí)可附圖說(shuō)明。3.1 施工安裝說(shuō)明3.2 工程應(yīng)用案例 產(chǎn) 品 自 評(píng) 估 報(bào) 告一、 自評(píng)概括1、控制項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)結(jié)果小結(jié)注：符合打“”，不符合打“”，不參評(píng)打“”。2、一般項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)得分權(quán)重加權(quán)得分合計(jì)實(shí)際得分：扣除不參評(píng)項(xiàng)后，加權(quán)得 分之和除以權(quán)重之和注：不參評(píng)打“”。3、加分項(xiàng)條文號(hào)條文內(nèi)容自評(píng)得分合計(jì)4、