心臟瓣膜病課件

1、第一頁，共一百零七頁。心臟心臟(xnzng)瓣膜病瓣膜病 Valvular Heart Disease 舒城縣人民醫(yī)院心內(nèi)（一）科舒城縣人民醫(yī)院心內(nèi)（一）科 第二頁，共一百零七頁。心臟瓣膜病定義：心臟瓣膜病是多種原因（炎癥、粘液樣變性、退行性改變、先天性畸形、缺血性壞死、創(chuàng)傷等）引起心臟瓣膜結(jié)構(gòu)和（或）功能異常，導(dǎo)致(dozh)瓣口狹窄和（或）關(guān)閉不全，嚴(yán)重病變常引起心臟血液動力學(xué)改變，最終出現(xiàn)心衰、心律失常等臨床表現(xiàn)的一組心血管疾病。 單純狹窄或關(guān)閉不全 ，狹窄、關(guān)閉不全并存 多瓣膜病 概概 述述第三頁，共一百零七頁。二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi)Mitral Stenosis MS第四

2、頁，共一百零七頁。第五頁，共一百零七頁。第六頁，共一百零七頁。第七頁，共一百零七頁。病病 因因風(fēng)濕（風(fēng)濕（9090）, , 是是A A組組乙型溶血性乙型溶血性鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一鏈球菌咽峽炎導(dǎo)致的一種反復(fù)發(fā)作的急、慢性全身性結(jié)締組織炎癥種反復(fù)發(fā)作的急、慢性全身性結(jié)締組織炎癥(ynzhng)(ynzhng)， 2/32/3為女性，多發(fā)于為女性，多發(fā)于5 515歲，歲，約半數(shù)無風(fēng)濕熱史。約半數(shù)無風(fēng)濕熱史。單純二狹占風(fēng)心病的單純二狹占風(fēng)心病的25%25%，合并二閉占，合并二閉占40%40%其它其它 （10%）：）：先天性、先天性、 鈣化鈣化/ /退行性變、退行性變、 結(jié)締組織疾?。航Y(jié)締組織疾?。篠L

3、E, RASLE, RA第八頁，共一百零七頁。 病病 理理 隔膜隔膜(gm)(gm)型型漏斗型漏斗型風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎瓣口漏斗瓣口漏斗(ludu)(ludu)樣狹窄樣狹窄瓣葉攣縮瓣葉攣縮(lun su)(lun su)/ /瓣葉粘連瓣葉粘連/ /腱索腱索融合融合纖維組織沉積纖維組織沉積纖維化纖維化/ /瓣膜鈣化瓣膜鈣化第九頁，共一百零七頁。風(fēng)濕性風(fēng)濕性MS-MS-病理病理(bngl)(bngl)標(biāo)本標(biāo)本第十頁，共一百零七頁。Evaluation of Mitral Stenosis 狹窄程度輕度狹窄中度狹窄嚴(yán)重狹窄二尖瓣口面積（cm2）1.5-2.01.0-1.51.0平均左房-左室

4、壓力階差（mmHg）55-1010肺動脈壓(mmHg)3030-5050正常正常(zhngchng)(zhngchng)二尖瓣口面積二尖瓣口面積 4 4.0-.0-6 6.0 cm.0 cm2 2第十一頁，共一百零七頁。 病理生理 一、左心房代償期： 瓣口面積減至1.5-2.0cm2時，左室舒 張時血流由左房流入左室受限，左房代 償性擴(kuò)張及肥厚，以達(dá)到(d do)增強(qiáng)收縮力， 增加瓣口血流量，延緩左心房壓力的增 高。此期患者多無癥狀。第十二頁，共一百零七頁。 二、 左心房(xnfng)失代償期 當(dāng)二尖瓣口中度狹窄(1.0-1.5cm2)時，左房壓明顯升高，引起肺靜脈和肺毛細(xì)血管壓力升高，繼而擴(kuò)

5、張、淤血，導(dǎo)致肺間質(zhì)水腫，當(dāng)肺毛細(xì)血管壓力超過30mmHg時可致肺泡水腫，出現(xiàn)急性肺水腫的臨床表現(xiàn)。肺循環(huán)長期容量超負(fù)荷，可導(dǎo)致肺動脈壓增高。第十三頁，共一百零七頁。 三、 右心受累期 長期肺動脈高壓引起肺小動脈痙攣，最終導(dǎo)致肺小動脈硬化，進(jìn)一步加重肺動脈高壓，增加(zngji)右心室后負(fù)荷，引起右心室肥厚、擴(kuò)張，終致右心衰。第十四頁，共一百零七頁。病理病理(bngl)生理生理肺水腫肺水腫二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄二尖瓣口壓差二尖瓣口壓差癥癥 狀狀左房壓力左房壓力房性心律失常房性心律失常肺動脈高壓肺動脈高壓肺靜脈壓肺靜脈壓舒張期縮短（心動過速）舒張期縮短（心動過速）AVAV順序消失（房顫，房室傳導(dǎo)阻

6、滯）順序消失（房顫，房室傳導(dǎo)阻滯）肺靜脈血流（容量負(fù)荷肺靜脈血流（容量負(fù)荷）RA&RV HypertensionRA&RV Hypertension左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大25mmHg25mmHgPCWP30mHgPCWP30mHg第十五頁，共一百零七頁。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥癥 狀狀呼吸困難呼吸困難: :勞力性、靜息性、夜間陣勞力性、靜息性、夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)性呼吸困難 、急性肺水腫、急性肺水腫活動受限活動受限心悸（心律失常）心悸（心律失常）虛脫虛脫(xtu)(xtu)、暈厥前兆、暈厥（心輸、暈厥前兆、暈厥（心輸出量減少）出量減少）第十六頁，共一百零七頁。癥癥 狀狀 咳嗽：咳嗽： 多在

7、夜間睡眠多在夜間睡眠(shumin)(shumin)或勞動后出現(xiàn)或勞動后出現(xiàn)咳血咳血 ：痰中帶血或血痰、膠凍狀暗紅色痰、：痰中帶血或血痰、膠凍狀暗紅色痰、 粉紅色泡沫痰粉紅色泡沫痰 、大咯血、大咯血 （肺靜脈（肺靜脈 壓升高、壓升高、 梗死梗死/ / 肺水腫、支氣管靜脈肺水腫、支氣管靜脈 破裂）破裂）聲嘶聲嘶 （左心房擴(kuò)大、左肺動脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)）（左心房擴(kuò)大、左肺動脈擴(kuò)張壓迫左喉返神經(jīng)）吞咽困難吞咽困難 食欲減退、腹脹、惡心。食欲減退、腹脹、惡心。第十七頁，共一百零七頁。體征心臟心臟(xnzng)(xnzng)聽診聽診 （一）心音（一）心音 1 1、 如瓣葉柔順有彈性，則第一心如瓣葉柔順

8、有彈性，則第一心音強(qiáng)，音強(qiáng)， 拍擊樣，可聞開瓣音（隔膜型）拍擊樣，可聞開瓣音（隔膜型）； 如瓣葉鈣化僵硬，則第一心弱，聽不到開如瓣葉鈣化僵硬，則第一心弱，聽不到開 瓣音。瓣音。 2 2、 當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓時，當(dāng)出現(xiàn)肺動脈高壓時，P P2 2亢進(jìn)和分亢進(jìn)和分裂裂。第十八頁，共一百零七頁。體征（二）心臟雜音：（二）心臟雜音：l 心尖區(qū)舒張中晚期遞增型低調(diào)的隆隆樣雜音。心尖區(qū)舒張中晚期遞增型低調(diào)的隆隆樣雜音。 雜音特點：局限雜音特點：局限(jxin)(jxin)、左側(cè)臥位明顯，運動或用、左側(cè)臥位明顯，運動或用 力呼氣可使雜音增強(qiáng)。房顫時雜音可不典型力呼氣可使雜音增強(qiáng)。房顫時雜音可不典型. . 安靜型

9、（啞型）二狹聽不到雜音。安靜型（啞型）二狹聽不到雜音。l Graham-SteellGraham-Steell雜音：胸骨左緣第雜音：胸骨左緣第2 24 4肋間舒張肋間舒張 早期遞減型高調(diào)的嘆氣樣雜音。早期遞減型高調(diào)的嘆氣樣雜音。肺動脈高肺動脈高 壓導(dǎo)致相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全壓導(dǎo)致相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全l全收縮期雜音：胸骨左緣第全收縮期雜音：胸骨左緣第4 4、5 5肋間可聞肋間可聞, ,（右心（右心 室擴(kuò)大致相對性三尖瓣關(guān)閉不全）室擴(kuò)大致相對性三尖瓣關(guān)閉不全）第十九頁，共一百零七頁。 （三）其它體征（三）其它體征l二尖瓣面容：雙顴紺紅，為重度二狹。l右心室擴(kuò)大時，劍突下可觸及收縮期抬舉樣搏動(b

10、dng)l右心衰時：頸靜脈怒張、肝頸返流征陽性、肝大、下肢浮腫等第二十頁，共一百零七頁。胸胸 片片正前位正前位心臟心臟(xnzng)(xnzng)呈梨形呈梨形左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大右室擴(kuò)大右室擴(kuò)大肺肺 動脈段突出動脈段突出主動脈結(jié)縮小主動脈結(jié)縮小肺瘀血肺瘀血第二十一頁，共一百零七頁。胸胸 片片右前斜位右前斜位左房增大左房增大(zn(zn d) d)壓壓迫食迫食 管向后移位管向后移位右室增大使心前右室增大使心前 間隙縮小間隙縮小第二十二頁，共一百零七頁。心電圖心電圖左房肥大：二尖瓣型左房肥大：二尖瓣型P P波，波，導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)P P波寬大，切跡，波寬大，切跡， ptfvptfv1 10.04毫米、秒，毫米

11、、秒，右室肥厚右室肥厚有時有時(yush)(yush)可出現(xiàn)心房纖顫可出現(xiàn)心房纖顫第二十三頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄(xizhi)超聲，瓣葉運動呈城垛樣改變超聲，瓣葉運動呈城垛樣改變第二十四頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖胸骨胸骨(xingg)(xingg)旁長軸：旁長軸：左房增大左房增大二尖瓣開放受限二尖瓣開放受限二尖瓣前葉呈二尖瓣前葉呈 “ “圓頂樣改變圓頂樣改變”第二十五頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖胸骨旁短軸：胸骨旁短軸：二尖瓣口狹窄二尖瓣口狹窄(xizhi)，呈呈“魚口樣魚口樣”第二十六頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖二尖瓣黏連狹窄

12、及氣球樣改變二尖瓣黏連狹窄及氣球樣改變(gibin)(gibin)；主動脈瓣黏連狹窄；主動脈瓣黏連狹窄；左房內(nèi)云霧狀影左房內(nèi)云霧狀影第二十七頁，共一百零七頁。診診 斷斷病理解剖診斷病理解剖診斷(zhndun)心尖區(qū)舒張中晚期遞增型低調(diào)心尖區(qū)舒張中晚期遞增型低調(diào)(d dio)(d dio)的隆的隆隆樣雜音隆樣雜音胸部胸部X X線或心電圖示左房增大線或心電圖示左房增大超聲心動圖示二尖瓣狹窄征象超聲心動圖示二尖瓣狹窄征象（確診）（確診） 病因診斷病因診斷第二十八頁，共一百零七頁。鑒別鑒別(jinbi)診斷診斷 Austin-FlintAustin-Flint雜音：雜音：見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全引起二

13、尖瓣見于嚴(yán)重主動脈瓣關(guān)閉不全引起二尖瓣 相對狹窄相對狹窄, ,在心尖部聞及舒張中晚期柔和低調(diào)的隆隆在心尖部聞及舒張中晚期柔和低調(diào)的隆隆(lnglng)(lnglng)樣雜樣雜音音左房粘液瘤：左房粘液瘤：隨體位改變的隨體位改變的DM DM ，其前可聞及腫瘤撲落音，其前可聞及腫瘤撲落音經(jīng)二尖瓣口的血流增加：經(jīng)二尖瓣口的血流增加：嚴(yán)重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心嚴(yán)重二尖瓣返流、大量左至右分流的先天性心臟病臟?。ㄊ胰?、動脈導(dǎo)管未閉）（室缺、動脈導(dǎo)管未閉）和高動力循環(huán)（如甲亢、貧血和高動力循環(huán)（如甲亢、貧血）時，）時，流經(jīng)二尖瓣口的血流增加，心尖區(qū)可有舒張中期短促的隆隆樣雜音流經(jīng)二尖瓣口的血流增

14、加，心尖區(qū)可有舒張中期短促的隆隆樣雜音。第二十九頁，共一百零七頁。 心律失常：有癥狀心律失常：有癥狀MS者者3040%發(fā)生發(fā)生AF 急性肺水腫：重度急性肺水腫：重度MS最嚴(yán)重的并發(fā)癥最嚴(yán)重的并發(fā)癥 栓塞：栓塞：左左心：心：腦、外周、腦、外周、右心：肺栓塞右心：肺栓塞 右心衰竭右心衰竭(shuiji)：為晚期常見并發(fā)癥：為晚期常見并發(fā)癥 感染性心內(nèi)膜炎：少見感染性心內(nèi)膜炎：少見 肺部感染：常見肺部感染：常見并發(fā)癥并發(fā)癥第三十頁，共一百零七頁。內(nèi)內(nèi) 科科 治治 療療3030歲以下病人預(yù)防性抗生素應(yīng)用歲以下病人預(yù)防性抗生素應(yīng)用(yngyng)(yngyng)限制活動限制活動控制心律失?？刂菩穆墒С?

15、AF:AF:控制心室率控制心室率: :洋地黃洋地黃/ /地爾硫卓地爾硫卓, , 洋地黃、胺碘酮洋地黃、胺碘酮; ;- -阻滯劑阻滯劑 可能的話可能的話, ,恢復(fù)竇性心律恢復(fù)竇性心律: : 左房正?；蛲饪菩g(shù)后左房正常或外科術(shù)后 預(yù)防栓塞預(yù)防栓塞: : 阿司匹林阿司匹林, ,華法林華法林心衰心衰: :利尿劑利尿劑, ,洋地黃洋地黃,ACEI,ACEI第三十一頁，共一百零七頁。介入和手術(shù)介入和手術(shù)(shush)：二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖二尖瓣球囊擴(kuò)張示意圖第三十二頁，共一百零七頁。二尖瓣球囊擴(kuò)張二尖瓣球囊擴(kuò)張(kuzhng)第三十三頁，共一百零七頁。經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術(shù)的適應(yīng)癥l中、重度二狹（瓣口面積1

16、.5c）lNYHA分級II級 或無癥狀但伴肺動脈高壓（肺動脈壓力靜息時50 mmHg ，運動時60mmHg）l瓣膜形態(tài)適合經(jīng)皮介入術(shù)(瓣葉柔軟性尚可(shn k)，無明顯鈣化和瓣膜下結(jié)構(gòu)病變)l無左房血栓形成l無中、重度二尖瓣返流第三十四頁，共一百零七頁。外科手術(shù)方式外科手術(shù)方式(fngsh)二尖瓣分離術(shù)：閉式、直視擴(kuò)張二尖瓣分離術(shù)：閉式、直視擴(kuò)張(kuzhng)(kuzhng)人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 置換指征置換指征 嚴(yán)重嚴(yán)重MS+MS+心功能心功能-級級 中度二尖瓣返流中度二尖瓣返流 老年瓣膜鈣化老年瓣膜鈣化第三十五頁，共一百零七頁。二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全Mitral Inco

17、mpetence MI第三十六頁，共一百零七頁。二尖瓣關(guān)閉不全（二尖瓣關(guān)閉不全（MIMI）二尖瓣結(jié)構(gòu)(jigu)異常可引起急性急性或慢性慢性關(guān)閉不全瓣 葉 風(fēng)濕；感染；SLE瓣環(huán)異常 感染；Marfans綜合癥；退行性病變腱索病變 感染；風(fēng)濕乳頭肌和鄰近的室壁缺血；感染；心衰第三十七頁，共一百零七頁。風(fēng)濕性炎癥風(fēng)濕性炎癥腱索斷裂腱索斷裂(unknown cause)感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎黏液樣變性致二尖瓣脫垂黏液樣變性致二尖瓣脫垂CHD 心肌缺血二尖瓣脫垂心肌缺血二尖瓣脫垂二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化二尖瓣環(huán)及環(huán)下區(qū)鈣化左室顯著擴(kuò)大左室顯著擴(kuò)大其他其他(qt)（先天性畸形（先天性畸形 、SLE

18、、RA）病病 因因慢性慢性(mn xng)第三十八頁，共一百零七頁。創(chuàng)傷使二尖瓣結(jié)構(gòu)損害創(chuàng)傷使二尖瓣結(jié)構(gòu)損害心內(nèi)膜炎致瓣葉毀損或致腱心內(nèi)膜炎致瓣葉毀損或致腱 索斷裂索斷裂 急性心肌梗死致乳頭肌急性急性心肌梗死致乳頭肌急性 壞死壞死(hui s)或斷裂或斷裂人工瓣膜開裂人工瓣膜開裂病病 因因急性急性(jxng)第三十九頁，共一百零七頁。Evaluation of Mitral Incompetence 二閉程度輕度中度嚴(yán)重射流面積（cm2）4.04.0-8.08.0每搏的反流量（ml）3030-5960反流分?jǐn)?shù)30%30-49%50%第四十頁，共一百零七頁。 病理生理（慢性代償期） 二閉 ：左室

19、收縮時前向血流減少 部分血流返流入左房 左房負(fù)荷左房擴(kuò)大(kud) 左室舒張期容量負(fù)荷 frank Starling代償機(jī)制第四十一頁，共一百零七頁。病理病理(bngl)(bngl)生理生理（慢性失代償期）（慢性失代償期） 二閉 ：左室收縮時前向血流減少(jinsho)每搏量 部分血流返流入左房 左房負(fù)荷左房擴(kuò)大 左室舒張期容量負(fù)荷左室擴(kuò)大 肺靜脈 肺毛細(xì)血管楔壓 肺淤血 肺動脈高壓 左心衰 右室肥厚、右心衰 第四十二頁，共一百零七頁。急性二閉左房容量負(fù)荷(fh)左房壓、肺毛細(xì)血管楔壓肺淤血急性肺水腫第四十三頁，共一百零七頁。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：癥狀癥狀(zhngzhung)(zhngzhun

20、g)慢性慢性(mn xng)(mn xng)二尖瓣關(guān)閉不全二尖瓣關(guān)閉不全 無癥狀無癥狀乏力、活動耐力乏力、活動耐力 勞力性氣促、端坐呼吸；勞力性氣促、端坐呼吸； 夜間陣發(fā)性呼吸困難夜間陣發(fā)性呼吸困難 右心衰右心衰 急性二尖瓣返流急性二尖瓣返流 勞力性呼吸困難勞力性呼吸困難 急性肺水腫、心源性休克急性肺水腫、心源性休克第四十四頁，共一百零七頁。二二 閉閉 體體 征征 慢性：慢性：S S1 1減弱；減弱；S S2 2分裂分裂 ；S S3 3 ；S S4 4 ;P ;P2 2亢進(jìn)、分裂亢進(jìn)、分裂心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音：可有心尖區(qū)全收縮期吹風(fēng)樣雜音：可有震顫震顫，前葉損害為主雜音向左腋，前葉損害為主

21、雜音向左腋下或左間胛下傳導(dǎo)，后葉損害為主雜音向心底部傳導(dǎo)。下或左間胛下傳導(dǎo)，后葉損害為主雜音向心底部傳導(dǎo)。二尖瓣脫垂時收縮期雜音出現(xiàn)在喀喇音之后。二尖瓣脫垂時收縮期雜音出現(xiàn)在喀喇音之后。腱索斷裂時雜音可似海鷗鳴或樂音腱索斷裂時雜音可似海鷗鳴或樂音(yu yn)(yu yn)性。性。嚴(yán)重返流時舒張期大量血流通過二尖瓣口，導(dǎo)致相對性二狹，心尖嚴(yán)重返流時舒張期大量血流通過二尖瓣口，導(dǎo)致相對性二狹，心尖部可聞及短促的舒張中期隆隆樣雜音。部可聞及短促的舒張中期隆隆樣雜音。第四十五頁，共一百零七頁。其它(qt)體征抬舉性心尖搏動：左下移位；彌散；短促抬舉性心尖搏動：左下移位；彌散；短促(dunc)(dun

22、c) 提示左室肥厚或擴(kuò)大。提示左室肥厚或擴(kuò)大。 右心衰時：頸靜脈怒張、肝腫大、下肢浮右心衰時：頸靜脈怒張、肝腫大、下肢浮 腫等。腫等。第四十六頁，共一百零七頁。心臟瓣膜病急性(jxng)二閉體征l心尖部抬舉樣搏動lP2 分裂 、S3 、 S4 （可能出現(xiàn)）l心尖區(qū)收縮期粗糙吹風(fēng)樣雜音，非全收縮期，于第二心音前終止。l嚴(yán)重反流可出現(xiàn)心尖區(qū)S3和短促舒張(shzhng)期隆隆樣雜音l急性肺水腫雙肺聞及干濕性啰音第四十七頁，共一百零七頁。胸胸 片片 二尖瓣關(guān)二尖瓣關(guān)閉不全；后前位左閉不全；后前位左室、右室增大室、右室增大(zn d)；肺動脈段突出；肺動脈段突出第四十八頁，共一百零七頁。心電圖心電圖左

23、室肥厚伴繼發(fā)性左室肥厚伴繼發(fā)性ST-TST-T異常異常心房心房(xnfng)(xnfng)纖顫纖顫 左房擴(kuò)大左房擴(kuò)大 （二尖瓣型（二尖瓣型P P波）波）第四十九頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖二維超聲示二尖瓣葉增厚，關(guān)閉二維超聲示二尖瓣葉增厚，關(guān)閉(gunb)時瓣葉對和不攏時瓣葉對和不攏第五十頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖彩色彩色(cis)多普勒超多普勒超聲：左房內(nèi)探及收聲：左房內(nèi)探及收縮期反流束（縮期反流束（48cm2)二尖瓣病變二尖瓣病變左室擴(kuò)大左室擴(kuò)大局部室壁運動異常局部室壁運動異常第五十一頁，共一百零七頁。二閉診斷二閉診斷(zhndun)(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診

24、斷(zhndun)(zhndun)診斷：診斷： 心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音+ +左房左室擴(kuò)大左房左室擴(kuò)大+ +心臟彩超心臟彩超鑒別：鑒別：根據(jù)收縮期雜音根據(jù)收縮期雜音生理性生理性雜音：柔和，不傳導(dǎo)，雜音：柔和，不傳導(dǎo)，26 SM相對性二閉相對性二閉（左室擴(kuò)大致二尖瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移）左室擴(kuò)大致二尖瓣環(huán)擴(kuò)張和乳頭肌側(cè)移）TRTR（三閉）（三閉）：柔和，不超過：柔和，不超過 左鎖骨左鎖骨(sug)(sug)中線，吸氣期增強(qiáng)中線，吸氣期增強(qiáng)VSDVSD（室缺）（室缺）：胸骨左緣第：胸骨左緣第3 3、4 4肋間全收縮期雜音肋間全收縮期雜音ASAS（主狹）（主狹）：主動脈第一聽診

25、區(qū)最強(qiáng)，放射到勁部：主動脈第一聽診區(qū)最強(qiáng)，放射到勁部第五十二頁，共一百零七頁。并發(fā)癥l心衰l房顫l感染性心內(nèi)膜炎第五十三頁，共一百零七頁。治治 療療藥物：藥物： 預(yù)防預(yù)防IE IE 、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕熱 。治療心衰、心律失常?？?。治療心衰、心律失常?？鼓?。凝。手術(shù)：手術(shù)： 二尖瓣重建二尖瓣重建(zhn(zhn jin) jin)（修補(bǔ)術(shù)）（修補(bǔ)術(shù)） 二尖瓣置換二尖瓣置換指征：指征： 所有有癥狀的病人和所有有癥狀的病人和/ /或或LVLV肥大的病人肥大的病人 第五十四頁，共一百零七頁。主動脈瓣狹窄(xizhi)Aortic Valve Stenosis AS第五十五頁，共一百零七頁。第五十六頁，共一

26、百零七頁。第五十七頁，共一百零七頁。第五十八頁，共一百零七頁。主動脈瓣狹窄主動脈瓣狹窄(xizhi)(xizhi)（ASAS） ASAS是左室到主動脈的血流受阻，受阻的是左室到主動脈的血流受阻，受阻的 部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狹部位包括瓣膜水平、瓣膜上或瓣膜下。瓣上狹窄多數(shù)窄多數(shù)(dush)(dush)是先天性的，瓣下狹窄通常由于是先天性的，瓣下狹窄通常由于纖維肌性或肌性阻塞纖維肌性或肌性阻塞第五十九頁，共一百零七頁。病病 因因風(fēng)濕性：風(fēng)濕性：瓣葉的粘連和融合瓣葉的粘連和融合 ，纖維化、鈣化、僵硬、和攣縮畸形致，纖維化、鈣化、僵硬、和攣縮畸形致狹窄狹窄老年性主動脈瓣鈣化：老年性主

27、動脈瓣鈣化：受損或正常瓣膜的鈣化，是一種退行性改變，受損或正常瓣膜的鈣化，是一種退行性改變，常見于嚴(yán)重的高脂血癥。鈣質(zhì)沉積于瓣膜基底常見于嚴(yán)重的高脂血癥。鈣質(zhì)沉積于瓣膜基底(j d)(j d)使瓣尖活動受限，使瓣尖活動受限，瓣葉主動脈面有鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化瓣葉主動脈面有鈣化結(jié)節(jié)限制瓣葉活動，常伴有二尖瓣環(huán)鈣化先天性：先天性：年齡相關(guān)的異常；單瓣，雙瓣或三瓣畸形，也可因結(jié)構(gòu)年齡相關(guān)的異常；單瓣，雙瓣或三瓣畸形，也可因結(jié)構(gòu)畸形導(dǎo)致的血液湍流長期損害瓣葉，引起主動脈纖維化、鈣化導(dǎo)畸形導(dǎo)致的血液湍流長期損害瓣葉，引起主動脈纖維化、鈣化導(dǎo)致瓣口狹窄致瓣口狹窄第六十頁，共一百零七頁。

28、Evaluation of Aortic Valve Stenosis 輕度狹窄中度狹窄嚴(yán)重狹窄主動脈瓣口面積（cm2）1.51.0-1.51.0平均左室-主動脈壓差（mmHg）2525-4040射流速度(m/s)33-44正常正常(zhngchng)(zhngchng)主動脈瓣口面積：主動脈瓣口面積：3.0-4.0 cm3.0-4.0 cm2 2第六十一頁，共一百零七頁。 主 狹（1.0Cm2 ) 左室肥厚左室順應(yīng)性下降、左室舒張(shzhng)末壓升高左房后負(fù)荷增加左房增大、壓力升高肺靜脈壓升高肺毛細(xì)血管楔壓、肺動脈壓升高 左心衰 病理病理(bngl)生理生理第六十二頁，共一百零七頁。主動

29、脈狹窄主動脈狹窄LV流出道梗阻流出道梗阻LV收縮壓收縮壓 LVET LV舒張壓舒張壓 AO壓壓LV體積體積 心肌耗氧心肌耗氧 舒張舒張(shzhng)時間時間 LV功能失調(diào)功能失調(diào) 心肌氧供心肌氧供 心肌缺血心肌缺血 左心衰竭左心衰竭病理病理(bngl)(bngl)生理生理第六十三頁，共一百零七頁。 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：癥癥 狀狀呼吸困難呼吸困難（勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫）（勞力性、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、肺水腫）心絞痛（心絞痛（心肌缺血、瓣膜心肌缺血、瓣膜(bnm)的鈣質(zhì)栓塞冠脈、同時患冠心?。┑拟}質(zhì)栓塞冠脈、同時患冠心?。炟剩簳炟剩簞诹π詴炟是罢讋诹π詴炟是罢祝?/p>

30、主狹三聯(lián)征（主狹三聯(lián)征) )第六十四頁，共一百零七頁。1 運動時周圍血管擴(kuò)張，而狹窄的主動脈瓣口限制心排血量相應(yīng)增加2 運動致心肌缺血左心室收縮功能心排血量 3 運動后即刻發(fā)生者，為突然體循環(huán)靜脈回心血量左心室心排出(pi ch)量4 休息時暈厥由于心律失常（房顫、室顫）心排血量第六十五頁，共一百零七頁。心臟瓣膜病主狹主狹體體 征征S S1 1正常正常 ，S S2 2減弱或逆分裂，病理性減弱或逆分裂，病理性S S4 4 ， A A2 2減弱或消失減弱或消失主動脈區(qū)收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，放射主動脈區(qū)收縮期噴射性雜音，呈遞增遞減型，放射(fngsh)(fngsh)到頸部到頸部 常伴收縮期

31、震顫常伴收縮期震顫心界正常或輕度向左下擴(kuò)大心界正?；蜉p度向左下擴(kuò)大心尖部抬舉性搏動心尖部抬舉性搏動脈搏平而弱脈搏平而弱晚期收縮壓和脈壓均下降晚期收縮壓和脈壓均下降第六十六頁，共一百零七頁。胸胸 片片 LVLV稍大，稍大，LALA可可輕度增大輕度增大(zn(zn d) d)，升主動脈根部狹窄升主動脈根部狹窄后擴(kuò)張后擴(kuò)張第六十七頁，共一百零七頁。心電圖心電圖左心室、左心房肥厚左心室、左心房肥厚(fi hu)(fi hu)傳導(dǎo)異常傳導(dǎo)異常 房室阻滯房室阻滯 左束支傳導(dǎo)阻滯左束支傳導(dǎo)阻滯 左前分支阻滯左前分支阻滯 心房顫動心房顫動第六十八頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖主動脈瓣瓣膜病變主動脈瓣瓣

32、膜病變( (增厚和鈣化增厚和鈣化(gihu)(gihu)）連續(xù)多普勒測定主動脈瓣最大血流速度增連續(xù)多普勒測定主動脈瓣最大血流速度增快快心腔大小、左室肥厚及功能改變心腔大小、左室肥厚及功能改變第六十九頁，共一百零七頁。超聲心動圖示主動脈瓣狹窄超聲心動圖示主動脈瓣狹窄(xizhi)第七十頁，共一百零七頁。彩色多普勒血流彩色多普勒血流顯像示主動脈瓣顯像示主動脈瓣狹窄時，血流于狹窄時，血流于瓣口下方加速形瓣口下方加速形成五彩鑲嵌成五彩鑲嵌(xingqin)(xingqin)的射流的射流第七十一頁，共一百零七頁。診斷診斷(zhndun)及鑒別診斷及鑒別診斷(zhndun)診斷依據(jù)診斷依據(jù)(yj)(yj)

33、主要是主動脈瓣區(qū)噴射樣主要是主動脈瓣區(qū)噴射樣收收縮期雜音和縮期雜音和Echo/DopplerEcho/Doppler合并二尖瓣損害，考慮風(fēng)濕性合并二尖瓣損害，考慮風(fēng)濕性 青少年：單瓣畸形青少年：單瓣畸形(jxng)(jxng)， 65y65y：雙瓣畸形：雙瓣畸形(jxng)(jxng) 6565y y：退行性變或鈣化：退行性變或鈣化鑒別：鑒別： 肥厚梗阻性心肌病肥厚梗阻性心肌病 主動脈擴(kuò)張（高血壓、梅毒）主動脈擴(kuò)張（高血壓、梅毒）?p?p205205 先天性主動脈瓣上、下狹窄，肺動脈瓣狹窄，二先天性主動脈瓣上、下狹窄，肺動脈瓣狹窄，二 閉、三閉。閉、三閉。第七十二頁，共一百零七頁。并發(fā)癥并發(fā)癥

34、心律失常心律失常:10%:10%可發(fā)生可發(fā)生(fshng)(fshng)房顫、竇性心律失常、房房顫、竇性心律失常、房室傳導(dǎo)阻滯。室傳導(dǎo)阻滯。心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。心臟性猝死：一般發(fā)生于先前有癥狀者。心力衰竭心力衰竭感染性心內(nèi)膜炎：不常見。感染性心內(nèi)膜炎：不常見。體循環(huán)栓塞：少見。體循環(huán)栓塞：少見。胃腸道出血：胃腸道出血：15-20%15-20%胃腸道血管發(fā)育不良胃腸道血管發(fā)育不良第七十三頁，共一百零七頁。治治 療療藥物：藥物：預(yù)防性使用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎、預(yù)防性使用抗生素防止感染性心內(nèi)膜炎、風(fēng)濕熱風(fēng)濕熱避免中重度體力活動及競爭性運動避免中重度體力活動及競爭性運動預(yù)防預(yù)防(y

35、fng)(yfng)或控制心律失常，房顫時恢或控制心律失常，房顫時恢復(fù)竇律復(fù)竇律避免強(qiáng)烈的擴(kuò)血管和利尿避免強(qiáng)烈的擴(kuò)血管和利尿, ,不用ACEIACEI和和受體阻滯劑第七十四頁，共一百零七頁。手術(shù)(shush)治療 1 1、 人工瓣膜置換術(shù)人工瓣膜置換術(shù) 為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法，手術(shù)死為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法，手術(shù)死 亡率亡率5% 2 2、直視下主動脈瓣分離術(shù)、直視下主動脈瓣分離術(shù) 適用于兒童適用于兒童(r tng)(r tng)和青少年的非鈣化性先天性主動脈和青少年的非鈣化性先天性主動脈 瓣嚴(yán)重狹窄者瓣嚴(yán)重狹窄者 3 3、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)：、經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)： 有

36、手術(shù)指征但不能手術(shù)或不愿手術(shù)者有手術(shù)指征但不能手術(shù)或不愿手術(shù)者第七十五頁，共一百零七頁。預(yù)預(yù) 后后主狹一旦出現(xiàn)癥狀，若不做主動脈置換，主狹一旦出現(xiàn)癥狀，若不做主動脈置換，3年死亡率可達(dá)年死亡率可達(dá)75%。死亡原因死亡原因(yunyn)為：左心衰、猝死為：左心衰、猝死人工瓣膜置換術(shù)后，存活率接近正常。人工瓣膜置換術(shù)后，存活率接近正常。第七十六頁，共一百零七頁。主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈瓣關(guān)閉不全 aortic incompetenceaortic incompetence（AIAI）主動脈瓣膜疾?。褐鲃用}瓣膜疾病：慢性：慢性：l 風(fēng)濕性炎癥風(fēng)濕性炎癥(ynzhng)(ynzhng)l先天性畸形：二葉

37、式主動脈先天性畸形：二葉式主動脈瓣、主動脈瓣穿孔、室缺伴瓣、主動脈瓣穿孔、室缺伴主動脈瓣脫垂主動脈瓣脫垂l感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎l退行性主動脈瓣病變退行性主動脈瓣病變l主動脈瓣黏液樣變性主動脈瓣黏液樣變性主動脈根部擴(kuò)張主動脈根部擴(kuò)張慢性慢性：lMarfansMarfans綜合癥：侵犯主動脈瓣環(huán)、綜合癥：侵犯主動脈瓣環(huán)、主動脈竇致主閉主動脈竇致主閉l梅毒：炎癥破壞主動脈中層梅毒：炎癥破壞主動脈中層(zhngcng)(zhngcng)致主動脈擴(kuò)張，致主動脈擴(kuò)張，30%30%發(fā)生主閉發(fā)生主閉lvalsalvavalsalva竇瘤（竇瘤（主動脈動脈主動脈動脈瘤）瘤）l其它：升主動脈粥樣硬化、特發(fā)

38、性其它：升主動脈粥樣硬化、特發(fā)性主動主動脈擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓、脈擴(kuò)張、嚴(yán)重高血壓、強(qiáng)制性脊強(qiáng)制性脊椎炎（致升椎炎（致升主動脈彌漫性擴(kuò)張）等主動脈彌漫性擴(kuò)張）等第七十七頁，共一百零七頁。病理病理(bngl)生理生理主動脈瓣返流主動脈瓣返流左心室舒張末容量左心室舒張末容量 左心室心搏量左心室心搏量 左心室肥厚擴(kuò)張左心室肥厚擴(kuò)張 左心室收縮功能降低左心室收縮功能降低 左心衰竭左心衰竭 慢性主動脈瓣關(guān)閉不全慢性主動脈瓣關(guān)閉不全第七十八頁，共一百零七頁。急性(jxng)主動脈瓣關(guān)閉不全病因l感染性心內(nèi)膜炎l胸部創(chuàng)傷致升主動脈根部(n b)、瓣葉支持結(jié)構(gòu)和瓣葉破損或瓣葉脫垂l主動脈夾層血腫使主動脈環(huán)擴(kuò)大瓣葉

39、或瓣環(huán)被撕裂l人工瓣膜破裂第七十九頁，共一百零七頁。病理病理(bngl)生理生理左心室容量負(fù)荷左心室容量負(fù)荷 左心室舒張壓左心室舒張壓 肺淤血肺淤血肺水腫肺水腫 左心房壓左心房壓 舒張期血流由主動脈反流入左心室舒張期血流由主動脈反流入左心室 急性主動脈瓣關(guān)閉不全急性主動脈瓣關(guān)閉不全 第八十頁，共一百零七頁。Evaluation of Aortic Valve Incompitens 主閉程度輕度主閉中度主閉嚴(yán)重主閉射流寬度左心室流出道的%25%25-65%左室流出道的65%每搏的反流量（ml） 3030-5960反流分?jǐn)?shù)30%30-49%50%正常正常(zhngchng)(zhngchng)主

40、動脈瓣口面積：主動脈瓣口面積：3.0-4.0 cm3.0-4.0 cm2 2第八十一頁，共一百零七頁。臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：慢性慢性(mn xng)(mn xng)主閉癥狀主閉癥狀心悸：自覺心跳的心前區(qū)不適感或心慌感心悸：自覺心跳的心前區(qū)不適感或心慌感頭部強(qiáng)烈搏動感頭部強(qiáng)烈搏動感胸痛：心絞痛胸痛：心絞痛 20%20%，對硝酸甘油反應(yīng)，對硝酸甘油反應(yīng)(fnyng)(fnyng)不佳不佳晚期出現(xiàn)左心衰表現(xiàn)晚期出現(xiàn)左心衰表現(xiàn) 呼吸困難呼吸困難暈厥少見暈厥少見第八十二頁，共一百零七頁。急性(jxng)主閉癥狀l輕者可無任何(rnh)癥狀l重者可很快發(fā)生急性左心衰和低血壓第八十三頁，共一百零七頁。慢性慢性

41、(mn xng)主閉體征主閉體征S S1 1減弱減弱,A,A2 2減弱或消失減弱或消失(xiosh)(xiosh)，心尖部可聞，心尖部可聞S S3 3主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及舒張期高調(diào)遞減型嘆氣 樣雜音，坐位、前傾位、呼氣末明顯，向心尖樣雜音，坐位、前傾位、呼氣末明顯，向心尖 部傳導(dǎo)部傳導(dǎo)出現(xiàn)樂音性雜音提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。出現(xiàn)樂音性雜音提示瓣葉脫垂、撕裂或穿孔。重度反流心尖部可聞重度反流心尖部可聞Austin-FlintAustin-Flint雜音雜音第八十四頁，共一百零七頁。慢性慢性(mn xng)(mn xng)主閉體征主閉體征脈壓增大脈壓

42、增大 周圍血管周圍血管(xugun)(xugun)征：征：點頭征（點頭征（De MussetDe Musset征）征）水沖脈（水沖脈（Corrigans pulseCorrigans pulse）股動脈槍擊音（股動脈槍擊音（TraubeTraube征）征）杜氏雙期雜音（杜氏雙期雜音（DuroziezDuroziez征）征）毛細(xì)血管搏動征毛細(xì)血管搏動征第八十五頁，共一百零七頁。慢性慢性(mn xng)(mn xng)主閉其它體征主閉其它體征l面色蒼白面色蒼白l心尖搏動向左下移位，心尖抬舉性搏動心尖搏動向左下移位，心尖抬舉性搏動l心界向左下擴(kuò)大心界向左下擴(kuò)大l震顫（提示嚴(yán)重震顫（提示嚴(yán)重(ynzh

43、ng)(ynzhng)返流）返流）l頸動脈搏動明顯增強(qiáng)，并呈雙重搏動頸動脈搏動明顯增強(qiáng)，并呈雙重搏動第八十六頁，共一百零七頁。急性急性(jxng)主閉體征主閉體征lS S1 1減弱或消失減弱或消失lP P2 2亢進(jìn)亢進(jìn)l舒張期雜音柔和、短促、低音調(diào)舒張期雜音柔和、短促、低音調(diào)l收縮壓、舒張壓、脈壓基本收縮壓、舒張壓、脈壓基本(jbn)(jbn)正常正常l心動過速心動過速第八十七頁，共一百零七頁。胸胸 片片“主動脈瓣型主動脈瓣型”心臟在正位像上的表現(xiàn)心臟在正位像上的表現(xiàn)是主動脈結(jié)較為是主動脈結(jié)較為(jio (jio wi)wi)突出，左心室段突出突出，左心室段突出，心腰凹陷，整個心臟狀，心腰凹陷

44、，整個心臟狀似靴形。似靴形。第八十八頁，共一百零七頁。心電圖心電圖 急性(jxng)：l竇速l非特異性STT改變慢性慢性(mn xng)l左室肥厚左室肥厚(fi hu)勞損勞損l心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯l房性、室性心律失常房性、室性心律失常第八十九頁，共一百零七頁。超聲心動圖超聲心動圖M M型型 ：舒張期二尖瓣前葉快速高頻振顫：舒張期二尖瓣前葉快速高頻振顫二維超聲：主動脈瓣增厚，舒張期閉合不佳二維超聲：主動脈瓣增厚，舒張期閉合不佳 ，左心室增，左心室增大大(zn(zn d) d)，升主動脈擴(kuò)張，升主動脈擴(kuò)張 多普勒超聲：顯示主動脈瓣下方舒張期湍流多普勒超聲：顯示主動脈瓣下方舒張期湍流第九十

45、頁，共一百零七頁。左室長軸切面左室長軸切面(qimin)心尖心尖(xnjin)四腔心切面四腔心切面彩色彩色(cis)多普勒血流示舒張期由主動脈瓣口至左室流出道的彩色多普勒血流示舒張期由主動脈瓣口至左室流出道的彩色(cis)返流血流束返流血流束超聲心動圖超聲心動圖第九十一頁，共一百零七頁。心尖心尖(xnjin)五腔心切面示主動五腔心切面示主動脈瓣贅生物脈瓣贅生物左室長軸切面左室長軸切面(qimin)示主動脈示主動脈瓣贅生物并瓣葉脫垂瓣贅生物并瓣葉脫垂第九十二頁，共一百零七頁。診診 斷斷臨床表現(xiàn)可明確臨床表現(xiàn)可明確70%70%病人的診斷病人的診斷 癥狀：無特異性癥狀：無特異性 體征：體征：AIAI雜音雜音+ +周圍周圍(zhuwi)(zhuwi)血管征血管征超聲：確診（超聲：