委托實(shí)驗(yàn)室管理程序

1、-可編輯修改-編寫者：陳娣審核者：興批準(zhǔn)人：需血委托實(shí)驗(yàn)室管理程序文件發(fā)放范圍：檢驗(yàn)科各專業(yè)組受委托實(shí)驗(yàn)室選擇與管理程序1 1 目的實(shí)驗(yàn)室對(duì)委托工作進(jìn)行選擇和評(píng)審，確保受委托實(shí)驗(yàn)室的技術(shù)能力能滿足檢測(cè)工作的要求，保證委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的質(zhì)量和受委托實(shí)驗(yàn)室有能力承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2 2 范圍適用于本實(shí)驗(yàn)室沒有開展而實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象又需要的檢驗(yàn)項(xiàng)目，因各種原因需臨時(shí)外送的檢驗(yàn)活動(dòng)，以及會(huì)診者對(duì)組織病理學(xué)、細(xì)胞形態(tài)學(xué)及相關(guān)學(xué)科提供二次意見的檢驗(yàn)活動(dòng)。3 3 職責(zé)3.13.1 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)委托檢驗(yàn)要求的提出及受委托方能力的評(píng)估。3.23.2 醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)實(shí)驗(yàn)室上報(bào)的受委托實(shí)驗(yàn)室能力進(jìn)一步審核確認(rèn)3.33.3 審計(jì)

2、處負(fù)責(zé)對(duì)受委托實(shí)驗(yàn)室收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行核查。3.43.4 主管副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)與受委托實(shí)驗(yàn)室簽訂委托檢驗(yàn)協(xié)議。4 4 工作程序4.14.1 委托申請(qǐng)各專業(yè)組組長(zhǎng)對(duì)將采取委托檢驗(yàn)的項(xiàng)目征求實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象的意見，提出需要委托的工作及受委托方，并報(bào)實(shí)驗(yàn)室主任審核同意。4.24.2 受委托方能力評(píng)估和委托協(xié)議的簽訂4.2.14.2.1 委托項(xiàng)目責(zé)任組負(fù)責(zé)對(duì)受委托方能力進(jìn)行評(píng)估。421.1421.1 委托評(píng)估的內(nèi)容包括：受委托方實(shí)驗(yàn)室的儀器設(shè)備狀況：環(huán)境條件及人員資質(zhì)；是-可編輯修改 -否通過了實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可；其質(zhì)量管理體系和受委托項(xiàng)目的質(zhì)量保證情況；是否有能力在規(guī)定時(shí) 間內(nèi)完成受委托檢測(cè)任務(wù)。 如果受委托方是對(duì)形態(tài)學(xué)

3、等相關(guān)學(xué)科提供二次意見的會(huì)診者。應(yīng)對(duì)會(huì)診者的資格進(jìn)行調(diào)查， 包括會(huì)診者的教育水平， 在本專業(yè)從業(yè)的年限及地位等， 本實(shí) 驗(yàn)室要求會(huì)診者至少是本地區(qū)在本專業(yè)領(lǐng)域里具有權(quán)威地位的資深專家。 責(zé)任組負(fù)責(zé)將確認(rèn) 的受委托方能力評(píng)估表上報(bào)給實(shí)驗(yàn)室主任。4.2.1.24.2.1.2 委托協(xié)議要對(duì)整個(gè)委托檢驗(yàn)過程（包括檢驗(yàn)前中后）雙方的要求做出明確規(guī)定；確 保內(nèi)容符合國家和地方法律、 法規(guī)， 受委托實(shí)驗(yàn)室有能力滿足本科室和實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象的要 求，協(xié)議應(yīng)符合雙方的利益； 委托的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)選擇合適的檢驗(yàn)程序， 以便能滿足申請(qǐng)檢驗(yàn) 的部門和個(gè)人的要求。4.2.24.2.2 醫(yī)務(wù)科根據(jù)確認(rèn)的受委托方能力評(píng)估表進(jìn)一步

4、審核確認(rèn)受委托方的能力。4.2.34.2.3 與受委托方共同擬定委托檢測(cè)協(xié)議，協(xié)議內(nèi)容包括：項(xiàng)目名稱、內(nèi)容、整個(gè)委托 檢驗(yàn)過程（包括檢驗(yàn)前中后）雙方的要求及檢測(cè)依據(jù)（執(zhí)行的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)），協(xié)議有效期、收 費(fèi)規(guī)定及各自對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的解釋責(zé)任等。4.2.44.2.4 物價(jià)辦確認(rèn)受委托方收費(fèi)是否符合相關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)， 符合后， 委托實(shí)驗(yàn)室協(xié)議由雙方管 理層代表簽字生效，協(xié)議書一式四份，雙方各執(zhí)兩份。受委托實(shí)驗(yàn)室能力評(píng)估表、 委托檢驗(yàn) 協(xié)議等資料實(shí)驗(yàn)室應(yīng)歸檔保存。4.2.54.2.5 對(duì)檢驗(yàn)中遇到的技術(shù)性難題，在本實(shí)驗(yàn)室無法完成的情況下，專業(yè)組組長(zhǎng)可向?qū)嶒?yàn)室 主任提出申請(qǐng)請(qǐng)求該領(lǐng)域權(quán)威專家進(jìn)行會(huì)診， 專家可以是

5、本醫(yī)院的， 也可以是院外的； 可以 是實(shí)驗(yàn)室專家， 也可以是臨床醫(yī)生、 病理學(xué)專家。 由實(shí)驗(yàn)室主任直接聯(lián)系專家，或者申請(qǐng)醫(yī) 教部聯(lián)系專家。 專家提出會(huì)診意見或者建議， 專業(yè)組組長(zhǎng)負(fù)責(zé)記錄， 并協(xié)助處理該技術(shù)難題。4.2.64.2.6 緊急情況下，需要其他單位的專家提供二次會(huì)診意見或委托到其他實(shí)驗(yàn)室臨時(shí)進(jìn)行檢 驗(yàn)，可直接進(jìn)人委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)施程序后再補(bǔ)充以上程序。4.2.74.2.7 實(shí)驗(yàn)室維護(hù)一份所有受委托實(shí)驗(yàn)室和征求意見的顧問的清單， 內(nèi)容可包括實(shí)驗(yàn)室的名稱，地址、所屬機(jī)構(gòu)、聯(lián)系人，聯(lián)系電話，所委托的檢驗(yàn)項(xiàng)目等，4.34.3 委托檢驗(yàn)項(xiàng)目的實(shí)施-可編輯修改 -4.3.14.3.1 實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)

6、與受委托實(shí)驗(yàn)室根據(jù)協(xié)議進(jìn)行樣品及報(bào)告單的交接及記錄，記錄的內(nèi)容包 括受委托實(shí)驗(yàn)室的名稱、 地址、 所屬機(jī)構(gòu)、 所委托的檢驗(yàn)項(xiàng)目和時(shí)間、 樣品的來源、 樣品量、 樣品收集時(shí)間、樣品運(yùn)送人員、樣品接收人員及時(shí)間，樣品質(zhì)量一般性描述等4.3.24.3.2 檢驗(yàn)報(bào)告可由受委托實(shí)驗(yàn)室或本實(shí)驗(yàn)室填寫， 但無論由哪方填寫， 報(bào)告均由本科室負(fù) 責(zé)向服務(wù)對(duì)象發(fā)布，并將對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果負(fù)責(zé)的實(shí)驗(yàn)室名稱和地址提供給實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象4.3.34.3.3 如委托檢驗(yàn)報(bào)告由本實(shí)驗(yàn)室出具，則報(bào)告中應(yīng)包括由受委托實(shí)驗(yàn)室報(bào)告結(jié)果的所有必 需要素， 不得做出任何可能影響臨床解釋的改動(dòng)， 但不要求實(shí)驗(yàn)室按受委托實(shí)驗(yàn)室的報(bào)告原 字原樣報(bào)告，

7、 如有必要， 實(shí)驗(yàn)室可根據(jù)患者具體情況及本地區(qū)醫(yī)學(xué)環(huán)境， 選擇性地對(duì)受委托 實(shí)驗(yàn)室的檢驗(yàn)結(jié)果做附加解釋性評(píng)語， 但應(yīng)有評(píng)論者的簽名， 且評(píng)論者應(yīng)是本科室在相關(guān)領(lǐng) 域里有較權(quán)威地位的專業(yè)技術(shù)人員。 實(shí)驗(yàn)室還應(yīng)將受委托方出具原始檢驗(yàn)報(bào)告原件保存于實(shí) 驗(yàn)室檔案中。4.3.44.3.4 如委托檢驗(yàn)報(bào)告由受委托實(shí)驗(yàn)室出具，則受委托實(shí)驗(yàn)室應(yīng)出具檢驗(yàn)報(bào)告，一式兩份。 一份由本實(shí)驗(yàn)室保存存檔（不限于紙質(zhì)版 ），另一份發(fā)布給實(shí)驗(yàn)室服務(wù)對(duì)象。4.44.4 對(duì)受委托實(shí)驗(yàn)室的監(jiān)控 實(shí)驗(yàn)室不定期派人到受委托實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢查與監(jiān)控，確保受委托實(shí)驗(yàn)室持續(xù)符合要求 監(jiān)控內(nèi)容可包括：檢驗(yàn)資格狀況，檢測(cè)過程各種原始記錄、室內(nèi)質(zhì)控及室間質(zhì)評(píng)儕況、 儀器 設(shè)備狀態(tài)、 人員資質(zhì)狀況等， 并隨機(jī)抽查檢驗(yàn)報(bào)告單， 確保檢驗(yàn)報(bào)告單的準(zhǔn)確性及可溯源性。 對(duì)于提供二次意見的會(huì)診者，可通過其會(huì)診意見對(duì)患者診斷、治療及預(yù)后的貢獻(xiàn)進(jìn)行監(jiān)控。4.54.5 對(duì)委托檢驗(yàn)協(xié)議的定期評(píng)審實(shí)驗(yàn)室應(yīng)定期評(píng)審與受委托實(shí)驗(yàn)室的協(xié)議，