甲狀腺功能亢進(jìn)合并黃疸

1、甲狀腺功能亢進(jìn)合并黃疸難易度：中打印| 病例簡(jiǎn)介 王燕燕 王曙上海交通大學(xué)附屬瑞金醫(yī)院內(nèi)分泌科 患者，女，69歲。2009年1月無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)乏力，當(dāng)時(shí)程度較輕，未予以重視。2009年3月患者乏力癥狀加重，尿色逐漸加深，大便習(xí)慣改變，顏色變淡。4月18日入我院感染科治療，訴輕度頭暈、心慌，體重減輕10kg。無(wú)肝區(qū)疼痛，無(wú)發(fā)熱，無(wú)腹痛、腹瀉、腹脹、里急后重，無(wú)惡性、嘔吐等。入院半月前于外院就診，查肝功能：ALT 601IU/L，AST 785IU/L，TBIL 97.7umol/L，白蛋白 41g/L，甲狀腺功能：游離T3 30.6pmol/L，游離T4 51.9pmol/L，心電圖示快速房顫

2、。 既往史：患者有高血壓2年，服用苯磺酸氨氯地平(絡(luò)活喜)控制血壓，血壓控制可。有糖尿病10年，服用拜糖平控制血糖，血糖控制于5.8mmol/L左右。無(wú)肝炎結(jié)核等傳染病史。 體格檢查 T：38.9°C，P：104次/min，R：18次/min，BP：140/80 mmHg，神志清，精神可，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，輕度貧血貌，對(duì)答切題，步入病房，查體合作，慢性病容，皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（-），蜘蛛痣（-），全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頸軟，氣管居中，雙側(cè)甲狀腺度腫大。雙肺呼吸音清，未及干濕啰音。心界不大，心率104次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未及雜音。全腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及。腎

3、區(qū)無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音(-)。雙下肢無(wú)浮腫，四肢肌力、肌張力正常。雙手平舉有細(xì)震顫。生理反射存在，病理征未引出。 實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：WBC 7.5×109/L，N% 66.6%，HB 115g/L，PLT 110×109/L。尿常規(guī)：白細(xì)胞（+），尿膽元（+），膽紅素（+）。凝血功能：PT 15s ，APTT 42s，F(xiàn)g 1.9g/L，肝功能：ALT 683IU/L，AST 788IU/L，TBIL 294µmol/L，DBIL 154.8µmol/L。甲狀腺功能：FT3 14.72pmol/L, FT4 77.22pmol/L ,STSH <0

4、.001UIU/Ml。腫瘤指標(biāo)：CEA 1.3 ng/mL，AFP 3.0 ng/mL。空腹血糖5.7mmol/L。 影像學(xué)檢查 腹部B超：膽囊炎，余肝胰脾未見異常。· 問(wèn)題· 留言· 答案問(wèn)題 1 現(xiàn)在如何明確診斷？應(yīng)做哪些進(jìn)一步檢查？答案：患者入院時(shí)表現(xiàn)為明顯的肝功能損傷，應(yīng)排除藥物性肝損、酒精性肝損、病毒感染性肝損、自身免疫性肝損等相鑒別，加測(cè)肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒、自身抗體等指標(biāo)。排除其他肝損的因素后，患者甲狀腺功能亢進(jìn)明顯，考慮甲亢引起的肝損可能性大。問(wèn)題 2 患者甲狀腺功能明顯異常，現(xiàn)在是否可以進(jìn)行抗甲狀腺藥物或同位素的治療？答案：現(xiàn)在無(wú)法進(jìn)行抗甲狀腺藥

5、物的治療。原因是患者未開始甲亢藥物治療患者的肝臟功能就明顯異常，轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)超過(guò)正常上線兩倍以上，如果使用抗甲狀腺藥物治療，只會(huì)加重黃疸的進(jìn)程。同位素的治療可以考慮，但存在甲狀腺激素一過(guò)性升高的風(fēng)險(xiǎn)，加重肝損，且患者有房顫病史，同位素治療可加重房顫，甚至出現(xiàn)甲亢危象。問(wèn)題 3 入院后予以甘利欣、阿托莫蘭、苦黃等保肝降酶退黃治療，肝功能損害未見好轉(zhuǎn)，反而并出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象，現(xiàn)在應(yīng)如何處理？答案：現(xiàn)在予以保肝藥物無(wú)法控制肝功能進(jìn)一步惡化，當(dāng)務(wù)之急是處理導(dǎo)致肝功能異常的原因甲狀腺功能亢進(jìn)。但是現(xiàn)階段無(wú)法進(jìn)行常規(guī)的藥物或同位素治療，此時(shí)可以用糖皮質(zhì)激素（起始劑量：甲基強(qiáng)的松龍80mg/天靜脈滴，情況好轉(zhuǎn)

6、后減量，控制后改為口服）。注意監(jiān)測(cè)患者肝功能及甲狀腺功能變，待肝功能好轉(zhuǎn)甲狀腺功能隨糖皮質(zhì)激素量減少而再次升高時(shí)可以開始小劑量口服抗甲狀腺藥物，此時(shí)需要檢測(cè)肝功能、血常規(guī)情況，以防藥物副作用。 討論 甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種內(nèi)分泌常見的自身免疫性疾病，可能是在細(xì)菌、病毒感染和精神、肉體創(chuàng)傷以及服碘過(guò)多等因素的作用下，激發(fā)了細(xì)胞和體液免疫紊亂而發(fā)病。臨床患者多以心悸、消瘦、失眠、手抖等高代謝癥狀就診，但也有少數(shù)患者發(fā)病時(shí)就表現(xiàn)為明顯的肝功能損傷。 甲狀腺功能亢進(jìn)癥導(dǎo)致肝損害的機(jī)理是什么？有觀點(diǎn)認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)過(guò)多的甲狀腺激素可直接作用于肝臟，使肝細(xì)胞變性、壞死，出現(xiàn)ALT升高、黃疸等，肝臟又是

7、甲狀腺激素的主要代謝場(chǎng)所，故甲狀腺功能亢進(jìn)癥病人長(zhǎng)期過(guò)多的甲狀腺激素在肝臟代謝，增加其負(fù)擔(dān)，加重肝損害。此外甲狀腺激素的間接作用:甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)過(guò)多的甲狀腺激素使機(jī)體耗氧量增加，于是造成肝細(xì)胞相對(duì)缺氧，尤其是肝小葉中央細(xì)胞供氧不足，肝細(xì)胞變性至肝功損害及肝腫大，另外，甲狀腺功能亢進(jìn)癥時(shí)基礎(chǔ)代謝率增高，特別是分解代謝亢進(jìn)，勢(shì)必使肝糖原耗損過(guò)多，必需氨基酸和維生素需要增加，造成相對(duì)營(yíng)養(yǎng)不足，加速肝損害。其中免疫損害最為重要：肝細(xì)胞的破壞和自身免疫性膽管炎造成的淤膽，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素的升高。 糖皮質(zhì)激素為什么可以用來(lái)治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥？糖皮質(zhì)激素可以組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）抑制T3與細(xì)胞受

8、體的結(jié)合，從而可以減輕甲狀腺激素的細(xì)胞毒作用，減輕肝細(xì)胞的損傷。此外，糖皮質(zhì)激素可以作用于全身的自身免疫，改善各個(gè)系統(tǒng)的免疫損傷癥狀。激素用于治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡等多器官損傷的自身免疫性疾病已經(jīng)非常普遍。傳統(tǒng)認(rèn)為，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)是一種器官特異性自身免疫疾病，但是近來(lái)有文獻(xiàn)報(bào)道在組織活檢（甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者的肌肉活檢、腎活檢、皮膚活檢和胃活檢等）中發(fā)現(xiàn)這些組織均有免疫復(fù)合物和補(bǔ)體的沉積，他們認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)癥并非器官特異性疾病，而是可以存在多器官免疫損傷的內(nèi)分泌疾病，這為進(jìn)行糖皮質(zhì)激素治療理提供了病理學(xué)證據(jù)。在本例患者中我們應(yīng)用了靜脈點(diǎn)滴甲強(qiáng)龍后，患者的甲狀腺功能明顯降低的同時(shí),甲狀腺功能亢進(jìn)的癥狀也得到很大改善，具體情況可見圖1圖2圖3，避免了使用抗甲狀腺藥物或同位素治療導(dǎo)致肝功能惡化甚至肝功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。糖皮質(zhì)激素在治療甲狀腺功能亢進(jìn)性的嚴(yán)重肝損中的作用明顯，肝功能損害時(shí),肝臟代謝和解毒功能嚴(yán)重下降,且易并發(fā)或加重繼發(fā)感染及內(nèi)環(huán)境失衡，因此要抓住時(shí)機(jī),盡早使用糖皮質(zhì)激素。 圖1 黑色箭頭提示加用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間 圖2 黑色箭頭提示加用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間 圖3 黑色箭頭提示加用糖皮質(zhì)激素治療時(shí)間 參考文獻(xiàn) 1Malik R, Hodgson H. The relationship between the thyr