老年腎功能評(píng)估

1、老年人腎功能的評(píng)估主要內(nèi)容 人口老齡化與腎臟衰老 老年人腎功能的評(píng)估 老年人腎功能評(píng)估與CKD分期主要內(nèi)容 人口老齡化與腎臟衰老 老年人腎功能的評(píng)估 老年人腎功能評(píng)估與CKD分期人口老齡化 人口老齡化 21 21世紀(jì)重要挑戰(zhàn) 目前，全世界6060歲以上老年人口總數(shù)已達(dá)6 6億，有6060多個(gè)國(guó)家的老年人口達(dá)到或超過(guò)人口總數(shù)的10%10% 中國(guó)6060歲以上的老年人口總數(shù)已達(dá)1.491.49億，占全球老年人口的21.4%21.4%，居世界首位，并以年均3.2%3.2%遞增，近總?cè)丝谠鲩L(zhǎng)的5 5倍 腎臟是受衰老影響最明顯的器官之一，也是功能減退最快的器官之一 老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)結(jié)構(gòu)的改變 30-4

2、030-40歲后，腎臟大小、重量逐漸下降 3030歲 150-200g150-200g 9090歲 110-150g 110-150g 30-40%30-40% 50 50歲 約每1010年，體積1010 老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 組織學(xué)改變： 主要是腎單位數(shù)量 體積 皮質(zhì)損傷明顯，髓質(zhì)較輕老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)小球：局灶和節(jié)段性的腎小球硬化；系膜基質(zhì)的增 寬、基底膜增厚、毛細(xì)血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質(zhì)的纖維化開(kāi)始變 得明顯；小管細(xì)胞呈脂肪退行性變，遠(yuǎn)曲小 管的憩室增多；可見(jiàn)很多腎小管擴(kuò)張、萎縮； 炎細(xì)胞的浸潤(rùn)也增加血管：粥樣硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，1414-30-30腎動(dòng)脈 狹窄 功能的改

3、變 腎血流量 1%/1%/年 GFR 0.75ml/min/GFR 0.75ml/min/年 8080歲 腎功能 30-4030-40 1/3 - 2/3 1/3 - 2/3 基本正常 微量白蛋白尿老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 排泄功能 7070歲比2020歲 43.5%43.5% 重吸收功能 47.6%47.6% 濃縮功能 夜尿增多 鈉平衡 限鹽 無(wú)法正常留存鈉 鹽負(fù)荷 無(wú)法正常排泌 水含量 2020歲 占總體重的5555 - 60- 60 8080歲 4545 - 55- 55 機(jī)體處于偏堿狀態(tài) 但當(dāng)酸負(fù)荷，對(duì)酸的排出能力，易酸中毒老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 老年人的腎糖閾升高 內(nèi)分泌方面 RAS PTHR

4、AS PTH 機(jī)體鈉、鉀相對(duì)缺乏、血清鈣增加 老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 老年腎臟的濃縮、稀釋、潴鈉和泌酸功能均減退，易發(fā)生水中毒、脫水、高鈉血癥、低鈉血癥、高鉀血癥等紊亂老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 衰老腎臟對(duì)外界刺激的防御能力減弱，如對(duì)血管緊張素、高鹽、氧化應(yīng)激、缺血再灌注損傷等，更易出現(xiàn)腎功能衰竭老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 美國(guó)腎臟病登記系統(tǒng)(USRDS)近期報(bào)告維持性透析患者中75歲以上的老年人占1/4，是50-59歲人群的3倍 1996-2003年，美國(guó)80歲以上的老年人血透比例提高了57慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 2002年K/DOQI指南： CKD的早期

5、診斷主要依據(jù)各種腎損傷證據(jù)，如腎病理學(xué)檢查或各種腎損傷標(biāo)記物 而CKD3-5期的診斷主要依據(jù)GFR，其估測(cè)對(duì)目前CKD診斷至關(guān)重要主要內(nèi)容 人口老齡化和腎臟衰老 老年人腎功能的評(píng)估 老年人腎功能評(píng)估與CKD診斷外源性標(biāo)志物測(cè)定GFR 老年人和普通人一樣，菊粉清除率測(cè)定是GFR的金標(biāo)準(zhǔn)，未在臨床上應(yīng)用 代替物：放射性核素如I131-馬尿酸、99mTc-DTPA等，99mTc-DTPA在老年人中較為廣泛應(yīng)用；較復(fù)雜、昂貴、設(shè)備要求高內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFR Scr估算GFRScr水平的因素有很多 年齡 性別 肌肉重量 營(yíng)養(yǎng)不良 飲食中肉類(lèi)、蛋白質(zhì)攝入 胃腸道降解 藥物影響腎小管的肌酐分泌（安體舒通、

6、西咪替丁等） 對(duì)老年人的影響更顯著盡管老年人的GFR已經(jīng)下降至60 ml/min以下，但Scr水平不會(huì)有顯著的升高內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFR 內(nèi)生肌酐清除率(Ccr) 未掌握尿液收集方法、尿液貯存時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、高溫、尿pH老年人認(rèn)知功能障礙、前列腺肥大、尿失禁等，尿量不準(zhǔn)，影響準(zhǔn)確性，重復(fù)性不佳腎小管可分泌肌酐，Ccr高估GFR內(nèi)源性標(biāo)志物測(cè)定GFR 臨床上通常根據(jù)SCr以及Ccr粗略地反映GFR的變化，但其靈敏度僅為58、69GFR測(cè)定 GFR的直接測(cè)定法比較復(fù)雜 ECT：昂貴、設(shè)備、技術(shù) 孕婦、護(hù)士 CCr：標(biāo)本留取、干擾因素多 臨床上推薦應(yīng)用以血清肌酐（Scr）為基礎(chǔ)的GFR評(píng)估公式來(lái)評(píng)價(jià)GFR

7、 對(duì)于這些公式的準(zhǔn)確性，適用于老年人? 最常用的兩個(gè)公式是CG和MDRD 與Scr相比： MDRD 年齡、性別和種族 CG 年齡、性別和體重 增加了eGFR的準(zhǔn)確性MDRD公式K/DOQI指南推薦MDRD公式: GFR=186 Scr -1.154 age -0.203 (0.742, if female） (1.210, if black）MDRD公式 評(píng)估高GFR水平（GFR60ml/min/1.73m2）患者時(shí)，產(chǎn)生明顯的偏倚 被評(píng)估者過(guò)胖瘦（BMI21或30）均會(huì)影響公式的準(zhǔn)確性 在推導(dǎo)時(shí)未涉及大樣本老年人群 過(guò)高估計(jì)老年人的GFR水平，且這種偏差還將隨著年齡增長(zhǎng)而逐漸增大 CG公式G

8、FR=(140 - age)weight /(Scr72) (0.85, if female)CG公式 CG公式和MDRD公式出現(xiàn)錯(cuò)誤的概率分別是33%和50% 同時(shí)應(yīng)用CG公式和MDRD公式評(píng)估老年人GFR，兩者的偏差分別為10%和29% 在評(píng)估合并炎癥或營(yíng)養(yǎng)不良老年人的腎功能時(shí)，經(jīng)體表面積校正的CG（cCG）公式的準(zhǔn)確性要比MDRD公式和基于Cys C的公式高 CG公式在評(píng)估老年人腎功能方面或許優(yōu)于MDRD公式 CG公式在水腫、肥胖及糖尿病等體重過(guò)高的人群中應(yīng)用時(shí)，會(huì)過(guò)高估計(jì)GFR的水平EPI公式女： SCr62 GFR=144(Scr/0.7) -0.3290.993 age SCr62

9、 GFR=144(Scr/0.7) -1.2090.993 age男： SCr80 GFR=141(Scr/0.7) -0.4110.993 age SCr80 GFR=141(Scr/0.9) -1.2090.993 ageEPI公式 EPI公式和MDRD公式比較： GFR30 ml/min/1.73m2的各亞組中，EPI公式的偏倚低于 MDRD公式對(duì)于BMI20 kg/m2或GFR30 ml/min/1.73m2或者年輕人中，兩者準(zhǔn)確性相近對(duì)于80歲以上老年人，EPI公式的偏差明顯低于MDRD公式 在CKD早期診斷、特別是在評(píng)估高GFR狀態(tài)方面，體現(xiàn)了較高的準(zhǔn)確性 SCr水平會(huì)受到腎小管分

10、泌水平、肌肉質(zhì)量、飲食、性別和年齡等多種因素的影響 所有基于SCr來(lái)計(jì)算的GFR，都不能排除上述因素的影響 多數(shù)老年人肌肉含量顯著降低；易患營(yíng)養(yǎng)不良；消化系統(tǒng)吸收功能減退，影響白蛋白的吸收，這些因素均會(huì)影響SCr的水平，所以評(píng)估老年人腎功能情況更為復(fù)雜其它驗(yàn)證結(jié)果 上述三種評(píng)估公式與ECT結(jié)果比較，發(fā)現(xiàn)三者均可能受到年齡影響而明顯偏倚 所有基于血清肌酐的評(píng)估公式在老年人中使用，均可能產(chǎn)生較大的偏差 以ECT測(cè)定的GFR為金標(biāo)準(zhǔn)，CKD3-5期的老年人群，CG公式、MDRD公式以及校正的24小時(shí)肌酐清除率法均高估GFR的水平，據(jù)此推斷腎臟替代治療的起始時(shí)間有可能被推遲 在評(píng)估老年人腎功能方面，C

11、ys C是否更適合？ 胱抑素C（Cys C）特點(diǎn)：產(chǎn)生率比較恒定，與性別、體重和攝食等因素?zé)o關(guān)經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，完全被腎小管上皮細(xì)胞重吸收，并于細(xì)胞內(nèi)降解，且不被腎小管排泌，僅從腎臟清除排出率不受炎癥、膽紅素、溶血、血脂、肝臟疾病等因素的影響 胱抑素C（Cystatin C） Cys C被認(rèn)為是優(yōu)于血清肌酐的一種評(píng)估老年CKD患者腎功能的血清標(biāo)記物 胱抑素C（cys C） SCr和血清Cys C及CG公式預(yù)測(cè)值，與金標(biāo)準(zhǔn)法相比較，血清Cys C較為準(zhǔn)確 對(duì)于老年CKD3、4期的患者，應(yīng)用基于血清Cys C的公式所得到的GFR估算值偏差小于MDRD和CG公式，后者偏差與肌肉質(zhì)量的變化相關(guān) 胱抑素

12、C（Cys C） Cys C在評(píng)價(jià)腎功能方面是否優(yōu)于SCr ，特別在老年人，還要更多的研究證實(shí) 血清Cys C不僅受到腎功能的影響，也會(huì)受到年齡、性別和體重等因素的影響 甲亢的患者血清Cys C水平降低 冠心病、感染、肥胖及糖尿病、哮喘、腫瘤、甲減、使用類(lèi)固醇激素、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病可見(jiàn)血清Cys C水平增高，且不能用GFR下降來(lái)解釋 可能是一種參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的炎性致病因子小 結(jié) 目前尚無(wú)有力證據(jù)證明哪一種公式更適合老年人 無(wú)論是MDRD公式、CG公式，還是EPI公式的推導(dǎo)過(guò)程，均未涉及到大樣本的老年人群的資料，可能這些公式在老年人中出現(xiàn)較大偏差的原因之一臨床資料初步結(jié)果 rGFR

13、60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MacIsaac、Tan rGFR60ml/min/1.73m2 CKD-EPI、MDRD、Ma主要內(nèi)容 人口老齡化和腎臟衰老 老年人腎功能的評(píng)估 老年人腎功能評(píng)估與CKD分期慢性腎臟病的分期慢性腎臟病的分期2002年K/DOQI-慢性腎臟病臨床實(shí)踐指南 關(guān)于CKD分期臨界值的探討 按照目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，流行病學(xué)調(diào)查顯示，CKD高達(dá)13% 增加的CKD主要在CKD 3期，以老人居多 是否存在老年CKD患者的過(guò)度診斷、該診斷體系是否適合老年人群？目前CKD診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前的CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：GFR 90 ml/min/1.73m2，且不存在腎損傷證據(jù)為正

14、常。GFR60 ml/min/1.73m2為病理狀態(tài) 根據(jù)：1950年的一項(xiàng)對(duì)72例男性青年患者的菊粉清除率的研究，1969年Wesson等人的研究而制定上述研究并未包含女性及老年患者，忽略了性別和年齡對(duì)GFR水平的影響CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑 GFR水平是隨年齡增加而下降 50歲 10 ml/min/1.73m2 老年人GFR在一定范圍內(nèi)下降與衰老因素相關(guān)，而不一定存在腎臟的病理性損傷，評(píng)估老年人腎功能有特殊性 依據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)，60歲以上老年人的腎功能僅有極少數(shù)GFR 90 ml/min/1.73m2 如果在任何年齡段均以GFR45ml/min/1.73m2，CKD的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)不顯著增加

15、藥物劑量調(diào)整和代謝紊亂，一般不涉及eGFR45 CKD患者主要內(nèi)容 人口老齡化與腎臟衰老 老年人腎功能的評(píng)估 老年人腎功能評(píng)估與CKD分期小 結(jié) 老年人存在隨增齡腎功能逐漸減退的生理現(xiàn)象 在評(píng)估腎功能、CKD分期標(biāo)準(zhǔn)等方面忽略了老年人的特殊性 需要更多大樣本老年人的臨床研究，探索其腎功能的評(píng)估方法 建議多種方法綜合評(píng)估老年人腎功能謝 謝老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn)小球：局灶和節(jié)段性的腎小球硬化；系膜基質(zhì)的增 寬、基底膜增厚、毛細(xì)血管襻的喪失小管：基膜增厚，間隙增寬，間質(zhì)的纖維化開(kāi)始變 得明顯；小管細(xì)胞呈脂肪退行性變，遠(yuǎn)曲小 管的憩室增多；可見(jiàn)很多腎小管擴(kuò)張、萎縮； 炎細(xì)胞的浸潤(rùn)也增加血管：粥樣硬化，動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，1414-30-30腎動(dòng)脈 狹窄 老年人的腎糖閾升高 內(nèi)分泌方面 RAS PTHRAS PTH 機(jī)體鈉、鉀相對(duì)缺乏、血清鈣增加 老年腎臟生理學(xué)特點(diǎn) 在評(píng)估老年人腎功能方面，Cys C是否更適合？ 關(guān)于CKD分期臨界值的探討CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)的質(zhì)疑 GFR水平是隨年齡增加而下降 50歲 10 ml/min/1.73m2 老年人GFR在一定范圍內(nèi)下降與衰老因素相關(guān)，而不一定存在腎臟的病理性損傷，評(píng)估老年人腎功能有特殊性 依據(jù)目前的診斷標(biāo)準(zhǔn)