神經癥性障礙

1、神神 經經 癥癥（neurosis）第一臨床學院第一臨床學院 胡錦全胡錦全授課提綱n概述n病因與發(fā)病機制n恐懼癥n焦慮癥n強迫癥n軀體形式障礙n分離性障礙（癔癥）概 述 本病為一組輕性精神障礙，主要表現(xiàn)為精神活動能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐怖、強迫癥狀、疑病、分離癥狀、轉換癥狀或各種軀體不適感。概 述n概述n共同特征n流行病學資料概 述n神經癥這一術語是在1769年由蘇格蘭醫(yī)生William Cullen（1710-1790）首先提出來。此后神經癥的概念經過了多次的演變。n在19世紀經過了神經癥是功能性疾病和器質性疾病的討論。n后來隨著臨床神經病學的發(fā)展，很多器質性的神經疾病從神經癥中

2、分離出去，最后達成的共識是神經癥是一種精神障礙。概 述 n概述n共同特征n流行病學資料共同特征：共同特征：l起病與社會心理因素有關起病與社會心理因素有關l病前有一定的素質和人格基礎病前有一定的素質和人格基礎l癥狀表現(xiàn)為腦功能失調癥狀、情緒癥狀、癥狀表現(xiàn)為腦功能失調癥狀、情緒癥狀、強迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀等，強迫癥狀、疑病癥狀、軀體不適癥狀等，無器質性基礎，無精神病性癥狀無器質性基礎，無精神病性癥狀l經多種檢查，無相應的病理改變經多種檢查，無相應的病理改變l有相當?shù)淖灾Γ膊⊥纯喔忻黠@有相當?shù)淖灾?，疾病痛苦感明顯l社會功能相對完好，病程多遷延社會功能相對完好，病程多遷延概 述 n概述

3、n共同特征n流行病學資料神經癥性人格特征：神經癥性人格特征：n 思維的刻板傾向；n 評價上的缺陷傾向；n 情緒上的焦慮傾向；n 行為上的逃避傾向概 述 神經癥性人格表現(xiàn)：神經癥性人格表現(xiàn)：個性古板、嚴肅、多愁善感、悲觀、焦慮、保守、敏感、多疑、孤僻等。概 述n神經癥性障礙是一組患病率較高的疾病。年患病率據報道為2.412.0（1986年）n歷史變遷與當代觀點n共同特征n流行病學資料概 述n流行病學資料n1994年湖南湘雅醫(yī)學院調查顯示，神經癥時點患病率46.09，發(fā)病高峰年齡為2029歲之間，婦女文盲率較高。n綜合醫(yī)院內科門診病人，神經癥患者占11.5n倫敦1983年調查顯示神經癥的終生患病率

4、為13.1 n神經癥占內科門診初診患者的18.1 授課提綱n概述n病因與發(fā)病機制n恐懼癥n焦慮癥n強迫癥n軀體形式障礙n神經衰弱與慢性疲勞綜合征病因與發(fā)病機制n內部因素：個體素質l個體的心理與軀體易感素質個體的心理與軀體易感素質l內心沖突與需求的不滿足內心沖突與需求的不滿足l遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等遺傳、邊緣系統(tǒng)病變等等病因與發(fā)病機制n精神動力學理論本我（唯樂原則）自我（現(xiàn)實原則）超我（道德原則）自我（潛意識）不足以抵御本我和超我的沖突即產生莫名焦慮轉換障礙轉換障礙 分離性障礙分離性障礙 轉換軀體癥狀轉換軀體癥狀 分離出意識分離出意識 轉向外部世界轉向外部世界 隔離隔離恐懼癥恐懼癥 焦慮癥焦慮癥

5、強迫癥強迫癥焦慮焦慮直接體驗直接體驗病因與發(fā)病機制認知心理學理論焦慮癥：體會到自己的軀體或心理將受到威脅驚恐障礙：災難化的解釋自己的軀體和心理體驗恐怖癥：夸大認識處境的危險性強迫癥：不確定、不安全、不完美抑郁癥：對自己、世界、前途的負性認識病因與發(fā)病機制病因與發(fā)病機制n神經癥的生物學機制n我們知道什么？病因與發(fā)病機制n外部因素：精神應激l強度不大，但數(shù)量多，反復發(fā)生強度不大，但數(shù)量多，反復發(fā)生l主要是引起內心沖突的應激事件主要是引起內心沖突的應激事件 l理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動理念上知道怎樣處理，但不能付諸行動l更多的應激來源于內在的心里欲求不滿足更多的應激來源于內在的心里欲求不滿足

6、病因與發(fā)病機制n外部因素：精神應激不安逸！啊啊累了累了!授課提綱n概述n病因與發(fā)病機制n恐懼癥n焦慮癥n強迫癥n軀體形式障礙n分離性障礙（癔癥）恐懼癥nCarl Westphal （1871）首創(chuàng)agoraphobia一詞，此后恐懼癥成為神經癥的一個亞型恐懼癥n定義l一種以過分或不合理的懼怕外界客體或處境為主一種以過分或不合理的懼怕外界客體或處境為主的神經癥性障礙的神經癥性障礙l明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作明知沒有必要，但仍不能防止恐懼發(fā)作l恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀恐懼發(fā)作時往往伴有顯著的焦慮和自主神經癥狀l極力回避所害怕客體或處境，或是帶著畏懼去忍受極力回避所害怕客體

7、或處境，或是帶著畏懼去忍受恐懼癥n分類l場所恐怖癥場所恐怖癥l社交恐怖癥社交恐怖癥l單一恐怖癥單一恐怖癥恐懼癥n場所恐懼癥l表現(xiàn)為不敢進入商店、公共汽車、劇院、教室等公共表現(xiàn)為不敢進入商店、公共汽車、劇院、教室等公共場所和人群聚集的地方，擔心在這些場合出現(xiàn)極度的場所和人群聚集的地方，擔心在這些場合出現(xiàn)極度的焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門，對親人的依賴焦慮，因而回避，甚至根本不敢出門，對親人的依賴突出突出l恐怖發(fā)作時常伴有抑郁、強迫、人格解體等癥狀恐怖發(fā)作時常伴有抑郁、強迫、人格解體等癥狀恐懼癥n社交恐懼癥l主要表現(xiàn)為在社交場合感到害怕、局促不安、尷尬、怕成為人們主要表現(xiàn)為在社交場合感到害怕、

8、局促不安、尷尬、怕成為人們恥笑的對象；因而回避社交活動恥笑的對象；因而回避社交活動l被迫進入社交場合，即產生嚴重的焦慮反應被迫進入社交場合，即產生嚴重的焦慮反應l現(xiàn)實檢驗力存在現(xiàn)實檢驗力存在l又稱為紅臉恐怖、對視恐怖又稱為紅臉恐怖、對視恐怖l發(fā)病年齡多為發(fā)病年齡多為17173030歲，男女相近歲，男女相近n單一恐怖癥l對某一具體的物體、動物產生不合理的恐怖（多局對某一具體的物體、動物產生不合理的恐怖（多局限于某一特殊對象）限于某一特殊對象）l常起始于童年，多數(shù)隨年齡增長消失常起始于童年，多數(shù)隨年齡增長消失: : 有報告兒童有報告兒童起病著起病著5 5年以后年以后100%100%痊愈或明顯緩解痊

9、愈或明顯緩解恐懼癥恐懼癥n診斷l(xiāng)符合神經癥性障礙的共同特征符合神經癥性障礙的共同特征l以恐懼為主，符合下列四條：以恐懼為主，符合下列四條：u對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險對某些客體或處境有強烈恐懼，恐懼的程度與實際危險不符不符u發(fā)作時有焦慮和自主神經癥狀發(fā)作時有焦慮和自主神經癥狀u有反復或持續(xù)的回避行為有反復或持續(xù)的回避行為u知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制知道恐懼過分、不合理、或不必要，但無法控制l對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀對恐懼情景和事物的回避必須是或曾經是突出癥狀l排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥恐懼癥n鑒別診斷l(xiāng)普通人的

10、恐懼普通人的恐懼l焦慮癥焦慮癥l強迫癥強迫癥l疑病癥疑病癥l顳葉癲癇顳葉癲癇恐懼癥n治療l以心理治療首選，特別是認知行為治療以心理治療首選，特別是認知行為治療 系統(tǒng)脫敏療法，暴露療法，系統(tǒng)脫敏療法，暴露療法，l藥物治療主要用于減輕焦慮和繼發(fā)抑郁情緒。藥物治療主要用于減輕焦慮和繼發(fā)抑郁情緒。主要采用抗焦慮藥和抗抑郁藥主要采用抗焦慮藥和抗抑郁藥授課提綱n概述n病因與發(fā)病機制n恐懼癥n焦慮癥n強迫癥n軀體形式障礙n分離性障礙（癔癥）焦慮癥n1894年將焦慮癥列為神經癥n目前包括廣泛性焦慮和驚恐障礙兩類疾病焦慮癥n驚恐障礙的定義l是一種以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥狀的是一種以反復的驚恐發(fā)作為主要原發(fā)癥

11、狀的神經癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定神經癥性障礙。這種發(fā)作不局限于任何特定的情境，具有不可預測性的情境，具有不可預測性l作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見于多種不同作為繼發(fā)癥狀，驚恐發(fā)作也可見于多種不同的精神障礙，此時應與某些軀體疾病鑒別，的精神障礙，此時應與某些軀體疾病鑒別，如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等如癲癇、心臟病發(fā)作、內分泌失調等焦慮癥n驚恐障礙臨床表現(xiàn)l突如其來的驚恐體驗：突如其來的驚恐體驗：u仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡仿佛將窒息，將瘋狂，將死亡-患者宛如瀕臨末日，奔走、患者宛如瀕臨末日，奔走、驚叫、呼救等驚叫、呼救等l嚴重的自主神經功能失調：嚴重的自主神經功能失調：u心臟癥狀：胸

12、悶、心動過速、心跳不規(guī)則等心臟癥狀：胸悶、心動過速、心跳不規(guī)則等u呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等呼吸系統(tǒng)：呼吸困難、過度換氣等u神經系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、發(fā)抖、全身神經系統(tǒng)：頭痛、頭昏、眩暈、感覺異常、出汗、發(fā)抖、全身無力等無力等焦慮癥n驚恐障礙的診斷l(xiāng)符合神經癥性障礙的特征符合神經癥性障礙的特征l一月內至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作一月內至少發(fā)作三次，或首次典型發(fā)作后繼之以持續(xù)的害怕再發(fā)作焦慮一個月焦慮一個月l符合以下四項：符合以下四項：u沒有客觀危險的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無明顯誘因，發(fā)作不可預測沒有客觀危險的環(huán)境發(fā)作，或發(fā)作無明顯誘因，發(fā)作不可預測u兩次

13、發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀兩次發(fā)作之間除了害怕再發(fā)作外，沒有明顯癥狀u發(fā)作表現(xiàn)為強烈恐懼，伴有顯著自主神經癥狀，及人格解體、發(fā)作表現(xiàn)為強烈恐懼，伴有顯著自主神經癥狀，及人格解體、現(xiàn)實解體、瀕死體驗、失控感等現(xiàn)實解體、瀕死體驗、失控感等u突然發(fā)作，突然發(fā)作，1010分鐘內達高峰，一般不超過一小時，發(fā)作時意識分鐘內達高峰，一般不超過一小時，發(fā)作時意識清晰，事后能回憶清晰，事后能回憶l排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作排除恐怖癥、抑郁癥繼發(fā)的驚恐發(fā)作; ;排除心血管病、低血糖、內排除心血管病、低血糖、內分泌病、藥物戒斷反應和癲癇所致的類似發(fā)作分泌病、藥物戒斷反應和癲癇所致的類似發(fā)作焦慮癥n

14、廣泛性焦慮的定義l一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，一種以缺乏明確對象和具體內容的提心吊膽，及緊張不安的神經癥性障礙及緊張不安的神經癥性障礙l有顯著自主神經癥狀，肌肉緊張，及運動性有顯著自主神經癥狀，肌肉緊張，及運動性不安不安l病人因難以忍受又無法擺脫，而感到痛苦病人因難以忍受又無法擺脫，而感到痛苦焦慮癥n廣泛性焦慮診斷l(xiāng)癥狀標準：癥狀標準：u符合神經癥性障礙的特點符合神經癥性障礙的特點u以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：以持續(xù)的原發(fā)性焦慮癥狀為主，并符合下列兩項：u經常或持續(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽經?；虺掷m(xù)的無明確對象和固定內容的恐懼或提心吊膽u伴自主神經癥狀

15、或運動性不安伴自主神經癥狀或運動性不安l嚴重程度標準：嚴重程度標準：u社會功能受損，病人痛苦社會功能受損，病人痛苦l(xiāng)病程標準：病程標準：6 6個月個月l排除標準：排除標準：軀體疾病、物質濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮軀體疾病、物質濫用、精神疾病伴發(fā)的焦慮焦慮癥n鑒別診斷l(xiāng)軀體疾病所致焦慮軀體疾病所致焦慮l精神疾病所致焦慮精神疾病所致焦慮l藥源性焦慮藥源性焦慮焦慮癥的治療n心理治療l認知治療、行為治療或認知認知治療、行為治療或認知- -行為治療等行為治療等 n藥物治療l理想抗焦慮藥物應符合以下標準理想抗焦慮藥物應符合以下標準u能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用能消除焦慮，但無過度的鎮(zhèn)靜作用u能產生松弛作用

16、，不引起錐體外系癥狀或共濟失調能產生松弛作用，不引起錐體外系癥狀或共濟失調u不抑制呼吸不抑制呼吸u安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無成癮危險、耐受性好，應用范安全系數(shù)好，治療指數(shù)高，無成癮危險、耐受性好，應用范圍廣泛，對老年人也適用，使用方便圍廣泛，對老年人也適用，使用方便l臨床上常用抗焦慮藥物臨床上常用抗焦慮藥物u抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、抗焦慮藥：苯二氮卓類藥物、5-HT1A5-HT1A受體部分激動劑受體部分激動劑u具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：具有抗焦慮作用的抗抑郁藥物：SSRISSRI、SNRISNRI、NaSSANaSSA等等 授課提綱n概述n病因與發(fā)病機制n恐懼癥n焦慮癥n強迫癥n軀體形式障

17、礙n分離性障礙（癔癥）強迫癥n定義l一種以強迫癥狀為主的神經癥性障礙一種以強迫癥狀為主的神經癥性障礙l其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈其特點是有意識的自我強迫和反強迫并存，二者強烈沖突使病人感到焦慮和痛苦沖突使病人感到焦慮和痛苦l(xiāng)病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己意病人體驗到觀念和沖動系來源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無法控制愿，雖極力抵抗，卻無法控制l病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫病人也意識到強迫癥狀的異常性，但無法擺脫l病程遷延者可以儀式動作為主而精神癥狀減輕，但社病程遷延者可以儀式動作為主而精神癥狀減輕，但社會功能嚴重受損會功能嚴重受損強迫癥n

18、臨床表現(xiàn)l強迫觀念強迫觀念u強迫懷疑強迫懷疑強迫回憶強迫回憶u強迫性窮思竭慮強迫性窮思竭慮強迫性擔心強迫性擔心l強迫意向或沖動強迫意向或沖動u病人感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事病人感到有一種沖動要去做某種違背自己心愿的事l強迫行為強迫行為u強迫檢查強迫檢查強迫洗滌強迫洗滌u強迫計數(shù)強迫計數(shù)強迫性儀式動作強迫性儀式動作 強迫癥n診斷l(xiāng)符合神經癥性障礙的特點符合神經癥性障礙的特點l至少下列一種強迫癥狀至少下列一種強迫癥狀u強迫思想為主：觀念、回憶、表象、對立觀念、窮思強迫思想為主：觀念、回憶、表象、對立觀念、窮思竭慮等竭慮等u強迫動作：反復洗滌、核對、檢查、詢問等強迫動作：反復洗滌、核對

19、、檢查、詢問等l癥狀起源于內心，不是外界強加的；癥狀反復出現(xiàn)，病癥狀起源于內心，不是外界強加的；癥狀反復出現(xiàn)，病人認為沒有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無效人認為沒有意義，感到不快，痛苦，試圖抵抗，但無效l社會功能受損社會功能受損l三個月病程三個月病程l排除繼發(fā)強迫癥狀排除繼發(fā)強迫癥狀強迫癥n鑒別診斷l(xiāng)精神分裂癥的強迫癥狀精神分裂癥的強迫癥狀l抑郁癥的強迫癥狀抑郁癥的強迫癥狀l焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀焦慮癥、恐懼癥的焦慮癥狀l腦器質性病的強迫癥狀腦器質性病的強迫癥狀l藥源性強迫癥狀藥源性強迫癥狀強迫癥n治療l心理治療心理治療l藥物治療藥物治療(SSRI)l物理治療物理治療授課提綱n概述n病

20、因與發(fā)病機制n恐懼癥n焦慮癥n強迫癥n軀體形式障礙n分離性障礙（癔癥）軀體形式障礙n定義l是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為是一種以持久地擔心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢觀念為特征的神經癥性障礙特征的神經癥性障礙l病人因為這些癥狀反復求醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生病人因為這些癥狀反復求醫(yī)，各種醫(yī)學檢查陰性和醫(yī)生的解釋均不能打消其顧慮的解釋均不能打消其顧慮l即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性即使有時存在某種軀體障礙，也不能解釋所訴癥狀的性質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念質、程度，或其痛苦與優(yōu)勢觀念l常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生和持續(xù)可能與心理常伴有焦慮和抑郁情緒。癥狀的發(fā)生

21、和持續(xù)可能與心理應激有關，但病人否認心理因素的存在應激有關，但病人否認心理因素的存在軀體形式障礙l 軀體化障礙軀體化障礙l 疑病癥疑病癥l 軀體形式的自主功能紊亂軀體形式的自主功能紊亂l 軀體形式的疼痛障礙軀體形式的疼痛障礙l 其中疑病癥的診斷我國學者應用較多，故主要介其中疑病癥的診斷我國學者應用較多，故主要介紹疑病癥紹疑病癥n 分類分類軀體形式障礙疑病癥臨床表現(xiàn)疑病癥臨床表現(xiàn)擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病擔心或相信自己患有某種嚴重的軀體疾病病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關注病人對自身的健康狀況或身體的某一部分過分關注關注程度與實際健康狀況很不相稱，經常訴述不適，關注程度與實際

22、健康狀況很不相稱，經常訴述不適，并四處求醫(yī)并四處求醫(yī)各種客觀檢查的陰性結果和醫(yī)師解釋均不能打消患者各種客觀檢查的陰性結果和醫(yī)師解釋均不能打消患者疑慮疑慮對身體畸形（雖然根據不足甚至毫無根據）的疑慮或對身體畸形（雖然根據不足甚至毫無根據）的疑慮或先占觀念先占觀念軀體形式障礙n疑病癥診斷l(xiāng)除了具備神經癥性障礙的共同特征以外，必須以除了具備神經癥性障礙的共同特征以外，必須以疑病癥狀為主要臨床相，且至少表現(xiàn)為下述項目疑病癥狀為主要臨床相，且至少表現(xiàn)為下述項目中的一項：中的一項：u對自身健康過分擔心，其嚴重程度與實際情況很不相稱對自身健康過分擔心，其嚴重程度與實際情況很不相稱u對經常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常

23、感覺作出疑病性解釋對經常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺作出疑病性解釋u有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據，但不是妄想有牢固的疑病觀念，缺乏充分依據，但不是妄想u反復就醫(yī)或反復要求醫(yī)學檢查，但陰性結果和醫(yī)師的合反復就醫(yī)或反復要求醫(yī)學檢查，但陰性結果和醫(yī)師的合理解釋不能打消其疑慮理解釋不能打消其疑慮軀體形式障礙n疑病癥診斷l(xiāng)社會功能受損社會功能受損l符合癥狀標準至少已符合癥狀標準至少已3 3個月個月l排除其他軀體化障礙（反復、多種排除其他軀體化障礙（反復、多種癥狀）、其他神經癥性障礙、抑郁癥狀）、其他神經癥性障礙、抑郁癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病癥、精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病軀體形式障礙n鑒別診斷l(xiāng)精神分裂癥

24、的疑病觀念或妄想精神分裂癥的疑病觀念或妄想l抑郁癥的疑病觀念或妄想抑郁癥的疑病觀念或妄想l軀體疾病繼發(fā)的疑病癥狀軀體疾病繼發(fā)的疑病癥狀軀體形式障礙n疑病癥治療l藥物治療藥物治療u苯二氮卓類、苯二氮卓類、TCAsTCAs、SSRIsSSRIs主要解除患者伴發(fā)的焦慮主要解除患者伴發(fā)的焦慮與抑郁情緒與抑郁情緒u鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等對癥處理鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥等對癥處理u對難以治療的病例可用小劑量非典型抗精神病藥物，對難以治療的病例可用小劑量非典型抗精神病藥物，如喹硫平、利培酮、奧氮平等，以提高療效如喹硫平、利培酮、奧氮平等，以提高療效n疑病癥治療l心理治療是主要治療心理治療是主要治療u其目的讓患者逐步了解疾病之性質，改變其目的讓患者逐步了解疾病之性質，改變其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影其錯誤的觀念，解除或減輕精神因素的影響，使患者對自己的身體情況與健康