肌腱縫合技術(shù)規(guī)范

1、第一節(jié) 肌腱縫合技術(shù)1 肌腱端端縫合適應(yīng)證 新鮮肌腱斷裂和鞘管區(qū)內(nèi)陳舊性肌腱斷裂與移植肌腱的縫合BUNNELL縫合法操作方法及程序采用30無(wú)創(chuàng)、尼龍或滌倫雙直針，距肌腱斷端6毫米處橫穿一針，分別將肌腱縫線的兩針穿到肌腱的對(duì)側(cè)緣，反復(fù)四次后，再?gòu)募‰鞌喽舜┏觥Ｓ猛瑯拥姆椒ㄌ幚砑‰斓牧硪粩喽?。將兩斷端?duì)合結(jié)扎縫線（圖1）特點(diǎn)縫合牢固，縫合處抗張力較強(qiáng)?？p線反復(fù)穿越肌腱，易造成肌腱損傷及干擾肌腱血循環(huán)。現(xiàn)在很少采用。KESSLER法（包括改良KESSLER法）操作方法及程序采用50無(wú)創(chuàng)線雙直針，從肌腱斷端進(jìn)針，距肌腱斷端5毫米處出針，再橫行穿過(guò)肌腱，然后再縱行從肌腱斷端穿出。用同樣的方法處理肌腱的另

2、一斷端。將兩斷端對(duì)合，結(jié)扎縫線于肌腱斷端內(nèi)。改良法是用一根連續(xù)的縫線，按上述方法處理一側(cè)肌腱后直接穿入另一側(cè)肌腱，抽緊后按上述方法處理另一側(cè)肌腱，將單一線結(jié)結(jié)扎在肌腱斷端內(nèi)。用70肌腱外膜無(wú)創(chuàng)線間斷縫合數(shù)針。（圖2）特點(diǎn)結(jié)扎線埋入肌腱斷端內(nèi)，縫接點(diǎn)光滑?？p合處抗張力強(qiáng)。對(duì)肌腱血管的絞窄作用及血循環(huán)影響小。目前常應(yīng)用于采用肌腱早期功能練習(xí)的肌腱一期修復(fù)。KLEINER法操作方法及程序采用30無(wú)創(chuàng)線雙直針，距肌腱斷端5毫米處橫行進(jìn)針，對(duì)側(cè)穿出后，再斜行進(jìn)針從斷面穿出。用同樣的方法處理肌腱的另一斷端。將雙線結(jié)結(jié)扎在肌腱斷端內(nèi)。肌腱外膜用70無(wú)創(chuàng)線連續(xù)縫合，保持縫接處光滑。（圖3）特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，縫合處

3、抗張力較強(qiáng)。對(duì)肌腱血循環(huán)影響較小?？沙槌鍪娇p合法操作方法及程序采用不銹鋼絲做8字縫合，鋼絲縫接遠(yuǎn)近端后穿出肌腱，用紐扣固定在皮膚外。4周后拔出鋼絲。（圖4）特點(diǎn)此法可減少斷端縫接后的張力，用于早期功能練習(xí)操作復(fù)雜，目前很少用。8字縫合法操作方法及程序采用30無(wú)創(chuàng)線，距肌腱斷端5毫米處進(jìn)針，呈8字縫合肌腱斷端。（圖5）特點(diǎn)操作簡(jiǎn)便，對(duì)肌腱創(chuàng)傷小。抗張力較小，不能適用于肌腱早期功能練習(xí)。斜行縫合法（BECKER法）操作方法及程序?qū)⒓‰鞌喽诵藜舫尚泵?，采?0無(wú)創(chuàng)線間斷縫合。（圖6）特點(diǎn)抗張力大，適用于肌腱早期功能練習(xí)。影響肌腱的長(zhǎng)度，未被推廣。埋入式縫合法操作方法及程序應(yīng)用單針圈形無(wú)創(chuàng)線，從距肌腱

4、斷端1厘米處進(jìn)針，斷端出針。將線牽出后，留下圈形線尾，用另一針線將其8字縫合固定。再將圈形針線穿入另一肌腱斷端，距肌腱斷端1厘米處出針，將線剪斷，用以在局部作8字縫合，將斷腱拉合，將圈形縫線結(jié)扎在8字縫合上。圈形縫線的兩端均在腱外膜下，70無(wú)創(chuàng)線肌腱外膜間斷縫合數(shù)針。（圖7）特點(diǎn)吻合口較牢固。操作復(fù)雜，使用特殊縫線，臨床上不經(jīng)常使用。TSUGE法（單套圈法、雙套圈法）操作方法及程序應(yīng)用30或50圈形無(wú)創(chuàng)縫合線，距肌腱斷端1厘米處橫行穿針，出針后再套入圈內(nèi)，拉緊后鎖住少量肌腱纖維，再將針縱向從肌腱偏掌側(cè)穿入并從斷端穿出。然后再穿入對(duì)側(cè)肌腱斷端，距肌腱斷端1厘米處穿出，拉緊對(duì)合好斷端后，將線一邊剪

5、斷，打結(jié)固定。粗肌腱可用雙圈形縫合線縫合。（圖8）特點(diǎn)縫合處抗張力較強(qiáng)。對(duì)肌腱血循環(huán)影響較小。應(yīng)用30或50圈形無(wú)創(chuàng)縫合線。此法常用于屈肌腱縫合后早期功能練習(xí)。2. 肌腱端側(cè)縫合魚嘴型縫合（PULVERTAFT法）適應(yīng)證直徑粗細(xì)不等的肌腱縫合操作方法及程序先將粗肌腱用刀片做切口，把細(xì)肌腱穿入裂隙并縫合，再于粗肌腱稍遠(yuǎn)端處與第一個(gè)切口呈90度做切口，再將細(xì)肌腱再次穿入裂隙并縫合，如此穿縫34次，最終將細(xì)肌腱斷端埋入粗肌腱內(nèi)。粗肌腱斷端修剪成魚嘴壯，包繞細(xì)肌腱，使細(xì)肌腱位于粗肌腱中央。（圖9）一條與多條肌腱端側(cè)縫合法適應(yīng)證一條肌腱移位帶動(dòng)多條肌腱時(shí)采用操作方法及程序用刀片在多條肌腱適應(yīng)部位縱向戳成

6、裂隙，將要移位的肌腱劈開后穿過(guò)多條肌腱的裂隙并縫合。用同樣方法穿插兩次縫合。最后將移位肌腱斷端部分切除，用多條肌腱包埋之。（圖10）單條肌腱端側(cè)縫合法適應(yīng)證適用于肌腱移植操作方法及程序在被移植的肌腱上用刀戳一個(gè)小孔，用血管鉗將移植肌腱斷端從孔內(nèi)拉出并縫合；再于稍遠(yuǎn)側(cè)用刀片戳一個(gè)孔，方向與前一孔垂直，將移植肌腱斷端從孔內(nèi)拉出并縫合，剪去多余部分，將移植肌腱埋入被移植肌腱內(nèi)。最后在被移植肌腱近端戳一個(gè)孔，將被移植肌腱斷端穿入移植肌腱內(nèi)并縫合。（圖11）3骨肌腱縫合法適應(yīng)證適用于肌腱止點(diǎn)重建。操作方法及程序用骨刀在固定肌腱處掀起骨皮質(zhì)，或用骨鉆鉆孔以接納肌腱；用細(xì)鋼絲在肌腱端做8字縫合，然后將鋼絲分

7、別從骨創(chuàng)面兩側(cè)或骨孔中穿出，拉緊鋼絲使肌腱端嵌入骨創(chuàng)面或骨孔中。穿出的鋼絲在指背側(cè)用紐扣后紗布卷固定。第四節(jié) 肌腱移位術(shù)適應(yīng)證1 肌腱斷裂或肌腱缺損，不能采用肌腱縫合或肌腱移植者。如拇長(zhǎng)伸肌腱斷裂或肌腱缺損，用示指固有伸肌腱移位重建伸拇功能。2 肌腹缺損或肌腹無(wú)收縮功能時(shí)，利用其他正常動(dòng)力肌腱代替其功能者。如Volkmann缺血性肌攣縮，指淺屈肌移位代替指深屈肌功能。3 神經(jīng)損傷后無(wú)法一期進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)或神經(jīng)修復(fù)效果不佳，需進(jìn)行晚期功能重建者。如正中神經(jīng)損傷后用尺側(cè)腕屈肌腱移位重建拇對(duì)掌功能。操作方法及程序具體肌腱移位術(shù)的方法見各章節(jié)，此節(jié)僅敘述總原則。首先選擇可以替代原有功能的最佳動(dòng)力。應(yīng)選擇

8、肌力好，作用協(xié)同、滑動(dòng)范圍相近的肌肉作動(dòng)力。選擇移位肌腱通過(guò)的最佳途經(jīng)。肌腱通路要有利于肌腱滑動(dòng)，使其充分發(fā)揮作用。選擇最佳的肌腱止點(diǎn)。應(yīng)盡可能與原止點(diǎn)一致，使移位肌腱充分最佳效果。注意事項(xiàng)1 移位肌腱或肌肉應(yīng)選擇肌力好，作用協(xié)同、滑動(dòng)范圍相近的肌肉作動(dòng)力。應(yīng)選擇肌力4級(jí)以上者為動(dòng)力。肌腱移位后不能影響原關(guān)節(jié)活動(dòng)的動(dòng)力需求。2 移位肌腱或肌肉的走行方向是影響手術(shù)效果的重要環(huán)節(jié)。一般要與原肌腱走行一致，走向應(yīng)取直線，不能穿越骨間膜及彎曲成角。如果必須成角，則須重建滑車。走行通道內(nèi)不能有阻礙肌腱滑動(dòng)的因素存在，皮膚覆蓋和軟組織床條件要好，關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)應(yīng)正常。3 移位肌腱的止點(diǎn)應(yīng)盡可能與原止點(diǎn)一致，

9、盡可能加大關(guān)節(jié)活動(dòng)的力矩，以實(shí)現(xiàn)最佳效果。4 移位肌腱張力的調(diào)整十分重要。應(yīng)根據(jù)具體情況調(diào)節(jié)移位肌腱的張力。如移位肌腱的滑動(dòng)范圍較小，重建屈指功能時(shí)移位肌腱的張力應(yīng)加大，這樣才能發(fā)揮屈指作用。5 術(shù)后制動(dòng)方式、時(shí)間及術(shù)后功能練習(xí)方式十分關(guān)鍵。應(yīng)具體問(wèn)題具體分析，如斜方肌移位重建肩外展功能，術(shù)后最大肩外展位制動(dòng)810周，然后在外展架上逐漸減小外展架外展角度，進(jìn)行肩外展練習(xí)。第五節(jié) 屈肌腱滑車重建術(shù)適應(yīng)證指屈腱鞘缺損，尤其是重要滑車如A1、A2和A4同時(shí)缺損，手指屈曲時(shí)造成肌腱的弓弦效應(yīng)，需要重建滑車。操作方法及程序（1） 指淺屈肌腱重建滑車法將遠(yuǎn)斷端指淺屈肌腱一束保留一定長(zhǎng)度，切斷近端，與對(duì)側(cè)A

10、2滑車殘留緣縫合。重建A2滑車。（圖 ）（2） 利用殘存鞘管壁，游離肌腱移植重建滑車法在殘存的A2、A4鞘管壁上做相應(yīng)的幾個(gè)小孔，取掌長(zhǎng)肌腱，將其縱行劈開，取其一半交叉穿過(guò)殘存鞘管壁的小孔，調(diào)整松緊后縫合固定。術(shù)后制動(dòng)4周，開始主動(dòng)屈伸練習(xí)。（圖 ）（3） 游離肌腱移植環(huán)繞指骨重建滑車法當(dāng)鞘管無(wú)殘壁可利用時(shí)或無(wú)指淺屈肌腱可利用時(shí)采用此法。取掌長(zhǎng)肌腱，將其縱行劈開，取其一半，用滑車鉗夾住肌腱一端，在指伸肌腱的深面（在近節(jié)指骨水平重建A2時(shí)）或淺面（在中節(jié)指骨水平重建A4時(shí)）環(huán)繞指骨，再環(huán)繞指屈肌腱，調(diào)整張力后縫合固定。術(shù)后制動(dòng)34周，開始主動(dòng)屈伸練習(xí)。（圖 ）注意事項(xiàng)1嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免造成重

11、建滑車與屈肌腱相互粘連，影響肌腱滑動(dòng)。2重建滑車的手指局部皮膚、骨關(guān)節(jié)條件要好。3重建滑車應(yīng)首選A2和A4滑車，一般只能重建一個(gè)滑車。4重建滑車的松緊度很重要。既不能過(guò)緊，影響肌腱滑動(dòng)；又不能過(guò)松，起不到滑車作用。5重建滑車后不可能早期活動(dòng)，不免造成新的屈肌腱粘連。術(shù)前應(yīng)向患者交代清楚6肌腱與滑車同時(shí)缺損，一期可同時(shí)進(jìn)行肌腱移植和滑車重建。第六節(jié) 肌腱切斷術(shù)適應(yīng)證1 肌腹瘢痕化而無(wú)滑動(dòng)功能，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)者。如內(nèi)在肌攣縮，行內(nèi)在肌切斷術(shù)2 指屈深、淺肌腱之間粘連，影響指深肌腱屈曲功能時(shí)，應(yīng)行指淺屈肌腱切斷術(shù)。3 中、環(huán)、小指其中1-2指截除時(shí)，應(yīng)切斷該指的指屈肌腱。注意事項(xiàng)肌腱切斷之前應(yīng)仔細(xì)辯認(rèn)

12、，避免錯(cuò)切正常肌腱。第七節(jié) 肌腱延長(zhǎng)術(shù)適應(yīng)證肌腹有收縮功能，而肌腱存在輕度攣縮，可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。肌腱斷裂缺損較少，可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。尤其是拇長(zhǎng)屈肌腱損傷，更適合行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。操作方法及程序沿肌腱縱軸Z形切開肌腱，將肌腱縱形分成兩束，分別向兩端牽拉肌腱，使肌腱縱向加長(zhǎng)，調(diào)整到適當(dāng)位置后，將兩腱束合二為一縫合。注意事項(xiàng)1 肌腱延長(zhǎng)的部位應(yīng)選擇在腱腹交界處，以減少肌腱粘連。2 沿肌腱縱軸Z形切開肌腱時(shí)應(yīng)盡可能保證兩腱束寬度平均，減少肌腱斷裂。第八節(jié) 指伸肌腱腱帽滑脫修復(fù)縫合術(shù)適應(yīng)證指伸肌腱腱帽反復(fù)滑脫，造成局部腫痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)不協(xié)調(diào)，影響功能者。(1) 腱帽重疊縫合術(shù)適應(yīng)證指伸肌腱腱帽尺側(cè)攣縮而橈側(cè)松馳

13、者。操作方法及程序?qū)伩s的尺側(cè)腱帽縱形切開松解，將松弛的橈側(cè)腱帽重疊縫合。（2）指伸肌腱腱帽滑脫修復(fù)術(shù)適應(yīng)證腱帽橈側(cè)組織已撕破或菲薄，局部組織不能利用者。WHEELDON法操作方法及程序采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，切取滑脫肌腱尺側(cè)的聯(lián)合腱或從脫位的伸肌腱帽尺側(cè)掀起一橫行的筋膜瓣，利用滑脫肌腱尺側(cè)的聯(lián)合腱翻轉(zhuǎn)到橈側(cè)，與傷側(cè)腱帽及掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊縫合，以控制伸腱向尺側(cè)滑脫。關(guān)閉傷口，術(shù)后掌指關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)4周。注意事項(xiàng)縫合時(shí)注意檢查縫合張力，以免影響掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。（3）CARROLL法操作方法及程序采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，將

14、腱帽近端伸肌腱橈側(cè)半從近端切斷，分離出掌指關(guān)節(jié)腱帽橈側(cè)的側(cè)副韌帶，將伸肌腱片向遠(yuǎn)端返折，從側(cè)副韌帶的深面穿過(guò)，再拉回到尺側(cè)，與尺側(cè)腱帽及掌指關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊縫合。也可將腱條穿經(jīng)掌淺橫韌帶掌側(cè)，再縫回原肌腱，起伸肌腱橈側(cè)懸吊作用。（圖 ）術(shù)后掌指關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)4周。注意事項(xiàng)縫合時(shí)注意檢查縫合張力，以免影響掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。（4） McCoy法操作方法及程序采用掌指關(guān)節(jié)背側(cè)弧形切口，暴露損傷的伸肌腱帽及滑脫的指伸肌腱，將腱帽遠(yuǎn)端伸肌腱橈側(cè)半從遠(yuǎn)端切斷，將伸肌腱橈側(cè)的蚓狀肌腱游離，伸肌腱片從蚓狀肌腱的深面穿過(guò)，將滑脫的指伸肌腱拉回到原位，再環(huán)繞蚓狀肌后自身縫合固定。術(shù)后掌指關(guān)節(jié)伸直位制動(dòng)4周。注意事項(xiàng)縫合

15、時(shí)注意檢查縫合張力，以免影響掌指關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸。第九節(jié) 橈骨莖突狹窄性腱鞘炎腱鞘切開術(shù)適應(yīng)證橈骨莖突狹窄性腱鞘炎反復(fù)發(fā)作，經(jīng)多次局部封閉及其他保守治療無(wú)效，癥狀嚴(yán)重者。操作方法及程序采用局部浸潤(rùn)麻醉，使用止血帶。在橈骨莖突處作2厘米橫行切口或縱弧形切口，切開皮膚及皮下組織，保護(hù)橈神經(jīng)淺支；暴露拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱腱鞘，在鞘管的尺側(cè)緣縱形切開鞘管，使纖維骨性管溝完全敞開；清除其中的纖維間隔、粘連帶或肉芽組織，切除迷走肌腱。止血，縫合皮膚。術(shù)后24小時(shí)開始活動(dòng)。注意事項(xiàng)1 順皮紋作橫行切口術(shù)后瘢痕小。2 注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支。3 徹底松解鞘管內(nèi)的纖維間隔、粘連帶或肉芽組織。術(shù)中活動(dòng)拇指以確認(rèn)松解程度

16、。4 避免過(guò)多切除肌腱腱鞘而發(fā)生肌腱滑脫。5 檢查肌腱有無(wú)變異。注意切除迷走肌腱，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。第十節(jié) 手指指屈肌腱狹窄性腱鞘炎腱鞘切開術(shù)適應(yīng)證1 反復(fù)發(fā)作、病程較長(zhǎng)的狹窄性腱鞘炎，經(jīng)多次局部封閉及其他保守治療無(wú)效者。2 先天性指屈肌腱狹窄性腱鞘炎觀察2年以上未能自愈或保守治療無(wú)效者。操作方法及程序采用局部浸潤(rùn)麻醉。拇指在掌指關(guān)節(jié)掌側(cè)皮紋的遠(yuǎn)端、手指在遠(yuǎn)側(cè)掌指橫紋的遠(yuǎn)端，作橫行切口切開皮膚，將皮下組織和掌腱膜縱行分開，保護(hù)兩側(cè)神經(jīng)血管束，暴露腱鞘；在肥厚而狹窄的腱鞘一側(cè)作縱行切口切開腱鞘，并切除一部分腱鞘，充分松解肌腱。完全松解后令病人屈伸指，觀察手術(shù)效果。止血縫合。注意事項(xiàng)1 手術(shù)切口選

17、用橫切口。2 切開皮膚后注意保護(hù)兩側(cè)神經(jīng)血管束，尤其注意拇指的神經(jīng)血管束位于掌側(cè)皮下。3 完全切除腱鞘，充分松解肌腱。4 術(shù)中檢查手術(shù)效果。屈伸指（拇）時(shí)肌腱可不受限制的滑動(dòng)。第十四節(jié) 指屈肌腱損傷的修復(fù)技術(shù)（包括新鮮及陳舊）新鮮指屈肌腱損傷的修復(fù)1區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱前移術(shù)適應(yīng)證區(qū)指深屈肌腱損傷，斷裂處距止點(diǎn)在1厘米或以內(nèi)者。區(qū)指深屈肌腱從止點(diǎn)處撕脫，末節(jié)指骨未骨折者。操作方法及程序延長(zhǎng)手指掌側(cè)傷口或在側(cè)方做正中切口，暴露回縮的指深屈肌腱，用不銹鋼絲縫合肌腱斷端，并將回縮的指深屈肌腱斷端向遠(yuǎn)側(cè)牽拉；將止點(diǎn)處殘存的肌腱做魚口狀切開，或用骨鑿在指深屈肌腱止點(diǎn)處掀起一骨片；用針頭將鋼絲從指骨基

18、底兩側(cè)引到指骨背側(cè)，并從背側(cè)皮下穿出，指深屈肌腱斷端嵌入殘存肌腱的魚口狀結(jié)構(gòu)中，或掀起的骨片下；鋼絲在指背用紗布和紐扣襯墊打結(jié)固定。術(shù)后石膏制動(dòng)34周，功能練習(xí)，6周拆除鋼絲。注意事項(xiàng)1 肌腱前移的距離不能過(guò)多，避免手指屈曲攣縮。2 肌腱止點(diǎn)固定要牢靠，防止肌腱從止點(diǎn)處斷裂。3 重建止點(diǎn)時(shí)盡可能不造成局部過(guò)多的損傷，使遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)成為固定關(guān)節(jié)。肌腱端端縫合術(shù)適應(yīng)證區(qū)指深屈肌腱損傷，斷裂處距止點(diǎn)在1厘米以上者。操作方法及程序見區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱端端縫合術(shù)2區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱端端縫合術(shù)適應(yīng)證1) 區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后24小時(shí)進(jìn)行修復(fù)者。2) 區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口

19、，24周內(nèi)進(jìn)行延遲修復(fù)者。3) 區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，一個(gè)月以上探查見肌腱斷端回縮不多者。禁忌證1區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，傷后清創(chuàng)閉合創(chuàng)口，一個(gè)月以上探查見肌腱斷端回縮過(guò)多者。2肌腱損傷較重，解剖結(jié)構(gòu)難以修復(fù)或肌腱缺損者。操作方法及程序1 清創(chuàng)后作延長(zhǎng)切口。2 根據(jù)腱鞘創(chuàng)口和肌腱損傷水平?jīng)Q定腱鞘切開暴露方式。注意保護(hù)重要滑車，如A1、A2和A4。3 通過(guò)屈指或屈腕尋找肌腱近端，牽出后暫用針頭固定，以利于減張與遠(yuǎn)端肌腱縫合。縫合后拔除針頭。必要時(shí)手掌或前臂作切口尋找肌腱近端。4 區(qū)指深、淺屈肌腱損傷，一般只縫合指深屈肌腱，而切除指淺屈肌腱?；蛏?、淺取肌腱同時(shí)修復(fù)，早期功能練習(xí)。5

20、 腱鞘的處理應(yīng)根據(jù)損傷程度、修復(fù)時(shí)間和淺腱處理方式三方面綜合考慮，一般不主張與肌腱同水平同時(shí)修復(fù)。6 術(shù)中止血，縫合皮膚。術(shù)后屈腕屈掌指關(guān)節(jié)伸指間關(guān)節(jié)制動(dòng)。7 早期功能鍛煉（1） 應(yīng)用KLEINERT支具：屈腕30-40度、屈掌指關(guān)節(jié)40度、伸指間關(guān)節(jié)位，橡皮筋牽引手指被動(dòng)屈指與主動(dòng)伸指相結(jié)合進(jìn)行功能鍛煉。（2） 采用DURAN和HOUSER法：屈腕20-30度，掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)處于正常張力平衡位，術(shù)后有控制的被動(dòng)屈伸活動(dòng)。（3） 改良KLEINERT法：在KLEINERT支具基礎(chǔ)上增加一個(gè)或兩個(gè)掌側(cè)滑車，增加指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度。注意事項(xiàng)1 加大肌腱縫接處的抗張強(qiáng)度。如雙KESSLER法、雙

21、津下法等。2 減少對(duì)肌腱血循環(huán)的影響，縫合線盡可能走行于肌腱的掌側(cè)。3 縫接處對(duì)合良好，表面要求平滑。4 切除指淺屈肌腱時(shí)遠(yuǎn)端應(yīng)保留一定長(zhǎng)度，以保護(hù)指深屈肌腱的腱紐血液供應(yīng)，防止近側(cè)指間關(guān)節(jié)繼發(fā)過(guò)伸畸形。5 注意保護(hù)重要滑車，如A1、A2和A4。6 術(shù)后早期功能鍛煉應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的理療師根據(jù)手術(shù)情況進(jìn)行，保證手指關(guān)節(jié)活動(dòng)度（即較大的鞘內(nèi)肌腱滑動(dòng)幅度），而不強(qiáng)調(diào)活動(dòng)頻率，防止肌腱斷裂。并發(fā)癥1 肌腱斷裂。2 肌腱粘連。3 指間關(guān)節(jié)屈曲攣縮。石膏制動(dòng)方式不正確或術(shù)后使用橡皮筋牽引不當(dāng)。4 近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸畸形。指淺屈肌腱切除過(guò)多。5 傷口感染。3區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱端端縫合術(shù)適應(yīng)證1 早期、延遲早

22、期肌腱修復(fù)。2 晚期修復(fù)。指深屈肌腱因有蚓狀肌附著而不能回縮過(guò)多，可直接縫合。操作方法及程序原切口進(jìn)入或延長(zhǎng)切口，暴露肌腱斷端。用5-0無(wú)創(chuàng)線作改良KESSLER法、津下法等其他方法縫合指深、淺屈肌腱。止血，縫合皮膚。術(shù)后制動(dòng)3周，開始功能鍛煉。也可以早期功能鍛煉。并發(fā)癥1 肌腱斷裂。2 肌腱粘連。3 傷口感染。4區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱端端縫合術(shù)適應(yīng)證區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷。操作方法及程序腕掌側(cè)弧形或Z字切口，尋找肌腱遠(yuǎn)、近端，選擇改良KESSLER法和津下法逐一縫合斷裂肌腱。術(shù)后處理同區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)。注意事項(xiàng)1 腕管內(nèi)空間狹窄，指深、淺屈肌腱損傷水平相近時(shí)，只須修復(fù)指深屈肌腱。2 注意區(qū)分

23、肌腱與正中神經(jīng)，以免錯(cuò)接并發(fā)癥同區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)。5區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱端端縫合術(shù)適應(yīng)證區(qū)內(nèi)的指屈肌腱損傷。操作方法及程序徹底清創(chuàng)，去除污染嚴(yán)重或失活的組織；用3-0無(wú)創(chuàng)線作改良KESSLER法、BUNNEL法或津下法縫合；同時(shí)修復(fù)神經(jīng)、血管損傷。術(shù)后長(zhǎng)臂石膏托屈腕20度位制動(dòng)3周。也可以早期功能鍛煉，但腕關(guān)節(jié)屈伸幅度不宜過(guò)大。并發(fā)癥同區(qū)指屈肌腱損傷修復(fù)。陳舊指屈肌腱損傷的修復(fù)1區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)（1）肌腱端端縫合術(shù)適應(yīng)證指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點(diǎn)在1厘米以上可直接縫合者。（2）肌腱前移術(shù)適應(yīng)證指深屈肌腱損傷后回縮不多，且斷裂處距止點(diǎn)在1厘米以內(nèi)不可直接縫合者。操作方法及

24、程序同區(qū)新鮮指屈肌腱損傷的修復(fù)（3） 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)證指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，指淺屈肌腱功能正常，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)不良，或關(guān)節(jié)已損傷者。操作方法及程序見“遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)”一節(jié)（4）肌腱固定術(shù)適應(yīng)證指深屈肌腱損傷后回縮較多或缺損，不可直接縫合，斷裂處距止點(diǎn)在1厘米以上者。操作方法及程序應(yīng)用BUNNELL法，用鋼絲將斷腱的遠(yuǎn)端行8字縫合，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲30度位，將肌腱固定在中節(jié)指骨上。用克氏針將遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)固定在輕度屈曲位。(5)肌腱移植術(shù)適應(yīng)證遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常，手指皮膚條件好者。操作方法及程序見“肌腱移植技術(shù)”一節(jié)。注意事項(xiàng)由于指淺屈肌腱完好，移植肌腱應(yīng)穿過(guò)

25、鞘管內(nèi)；如遠(yuǎn)側(cè)鞘管已塌陷，則在鞘外移植并做滑車。2區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)單一指淺屈肌腱損傷：不必修復(fù)。單一指深屈肌腱損傷：同區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)指淺、深屈肌腱同時(shí)損傷，且不能直接縫合：游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。3區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)傷后時(shí)間較短，肌腱回縮不多：直接縫合指淺、深屈肌腱。傷后時(shí)間較長(zhǎng)，肌腱回縮較多：游離肌腱移植重建指深屈肌腱的功能。4區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)肌腱移植術(shù)注意事項(xiàng)1) 只須修復(fù)指深屈肌腱和拇長(zhǎng)屈肌腱。2) 游離肌腱移植時(shí)應(yīng)將肌腱縫接點(diǎn)置于區(qū)和區(qū)內(nèi)。5區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)斷裂的肌腱無(wú)缺損時(shí)：直接縫合斷裂的肌腱缺損且肌腱斷裂不在一個(gè)水平時(shí)：將指淺屈肌腱和指深屈肌腱交叉移位

26、縫合。拇長(zhǎng)屈肌腱可行肌腱延長(zhǎng)術(shù)。6 拇長(zhǎng)屈肌腱損傷的修復(fù)（1）任何區(qū)域損傷，張力不大時(shí)均可直接縫合；（2）受傷時(shí)間短，肌腹攣縮較輕，可屈曲腕關(guān)節(jié)后直接縫合，術(shù)后牽引鍛煉以達(dá)到正常；(3)肌腱缺損，應(yīng)行肌腱延長(zhǎng)術(shù)、肌腱移植術(shù)或肌腱移位術(shù)。第十五節(jié) 指伸肌腱損傷的修復(fù)技術(shù)（包括新鮮及陳舊）一新鮮指伸肌腱損傷的修復(fù)1區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)錘狀指的修復(fù)（1）手術(shù)治療伸肌腱縫合術(shù)適應(yīng)證開放性指伸肌腱損傷而無(wú)肌腱缺損者。閉合性錘狀指，不愿意接受保守治療者。操作方法及程序清創(chuàng)后擴(kuò)大創(chuàng)口，修整肌腱邊緣，4-0無(wú)創(chuàng)線作8字縫合肌腱?？p合皮膚后用指托支具或石膏托制動(dòng)患指6周，于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位。

27、注意事項(xiàng)1） 剪肌腱邊緣不能過(guò)多，以免肌腱缺損。2） 術(shù)后制動(dòng)一定要牢固，以免造成肌腱斷裂。3） 術(shù)后制動(dòng)時(shí)間不能少于6周，否則手術(shù)可能失敗。（2）手術(shù)治療撕脫骨片切開復(fù)位伸肌腱修復(fù)術(shù)適應(yīng)證錘狀指畸形，伴有撕脫骨折超過(guò)關(guān)節(jié)面1/3，且遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)半脫位者。操作方法及程序采用背側(cè)Z字切口，暴露遠(yuǎn)節(jié)指骨及遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)；將背側(cè)撕裂的骨片復(fù)位后作拉出式縫合，用紐扣固定于掌側(cè)指腹處；遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)用克氏針貫穿固定。術(shù)后制動(dòng)患指6周。（3）非手術(shù)治療石膏制動(dòng)（包括支具制動(dòng)）適應(yīng)證閉合性錘狀指，不伴有撕脫骨折者。閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/3者。操作方法及程序?qū)高h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，近側(cè)指

28、間關(guān)節(jié)屈曲，使斷腱兩端自行靠攏。制動(dòng)6周。注意事項(xiàng)1） 指石膏管型的制作方法較難，制動(dòng)一定要牢固，否則影響制動(dòng)療效2） 動(dòng)6周內(nèi)要經(jīng)常復(fù)查，如石膏管型松軟，應(yīng)及時(shí)更換石膏管型。（4） 非手術(shù)治療克氏針貫穿固定術(shù)適應(yīng)證閉合性錘狀指，不伴有撕脫骨折者。閉合性錘狀指畸形，伴有撕脫骨折不超過(guò)關(guān)節(jié)面的1/3者。操作方法及程序?qū)高h(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)置于過(guò)伸位，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，穿入克氏針，固定遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)于過(guò)伸位。此法目前很少應(yīng)用。2區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1） 手術(shù)治療肌腱縫合術(shù)適應(yīng)證區(qū)指伸肌腱開放性損傷。注意事項(xiàng)1） 意中央腱束和兩側(cè)側(cè)腱束斷裂情況，避免漏診。2） 區(qū)指伸肌腱開放性損傷常伴有關(guān)節(jié)囊損傷，

29、應(yīng)注意修復(fù)。3） 術(shù)后制動(dòng)患指4周。開始主動(dòng)活動(dòng)。（2） 非手術(shù)治療石膏制動(dòng)（包括支具制動(dòng)）適應(yīng)證區(qū)指伸肌腱閉合性損傷。操作方法及程序腕關(guān)節(jié)于輕度背伸位，掌指和指間關(guān)節(jié)于伸直位制動(dòng)4周，6周后增加活動(dòng)強(qiáng)度。3區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)一期肌腱縫合術(shù)注意事項(xiàng)1） 意指伸肌腱腱帽的損傷，應(yīng)同時(shí)修復(fù)，避免術(shù)后腱帽滑脫。2） 意指伸肌腱斷裂發(fā)生在聯(lián)合腱近端，往往因?yàn)猷徶钢干旒‰焱ㄟ^(guò)聯(lián)合腱，帶動(dòng)傷指伸直，而造成漏疹。4區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)一期肌腱縫合術(shù)注意事項(xiàng)損傷水平在腕纖維鞘內(nèi)，鞘內(nèi)空間狹窄，縫接處附近的纖維鞘管應(yīng)部分切除，以減少肌腱粘連。5區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1） 一期肌腱縫合術(shù)適應(yīng)證區(qū)指伸肌腱腱性部分

30、的損傷（2） 肌腱移位術(shù)適應(yīng)證區(qū)指伸肌腱腱腹交界部分的損傷，肌腱與肌腹不宜直接縫合者。陳舊指伸肌腱損傷的修復(fù)1區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)錘狀指的修復(fù)（1）肌腱重疊縫合術(shù)適應(yīng)證遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常者。操作方法及程序于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)做Z字切口，暴露損傷部位。因斷腱為薄的瘢痕連續(xù)，無(wú)明顯斷端，在松弛的瘢痕部位作一H形切開，將遠(yuǎn)、近腱瓣重疊縫合?？p合皮膚后用鋁片或石膏托制動(dòng)患指6周，于遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲位。注意事項(xiàng)同區(qū)新鮮指伸肌腱損傷的修復(fù)（3） 側(cè)腱束移位術(shù)適應(yīng)證遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)無(wú)損傷或創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，但斷裂肌腱部位無(wú)可利用的組織行肌腱重疊縫合者。操作方

31、法及程序手指?jìng)?cè)正中切口，顯露側(cè)腱束并從近側(cè)指間關(guān)節(jié)的近端切斷，向遠(yuǎn)端游離。在屈肌腱腱鞘處作兩平行切口，將切斷的側(cè)腱束穿經(jīng)腱鞘與近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)的伸肌腱腱帽縫合。將張力調(diào)整為近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)可伸直的位置（圖 ）。如牽拉側(cè)腱束時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)不能背伸，要利用切斷側(cè)腱束的遠(yuǎn)端作止點(diǎn)重建。（3） 遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)適應(yīng)證遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)有損傷或合并創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)活動(dòng)不正常；或年齡偏大者。操作方法及程序見“關(guān)節(jié)融合術(shù)”一節(jié)。2區(qū)指伸肌腱損傷的修復(fù)（1）中央腱束修復(fù)術(shù)適應(yīng)證損傷時(shí)間短，單純中央腱束損傷且缺損不多，被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑到手指背側(cè)者。操作方法及程序手指背側(cè)作弧形切口，將近側(cè)

32、指間關(guān)節(jié)被動(dòng)伸直，中央腱束瘢痕處切斷并將近端牽向遠(yuǎn)端，與遠(yuǎn)端重疊縫合。同時(shí)將側(cè)腱束與中央腱束的腱帽縫合，防止側(cè)腱束滑脫。術(shù)后制動(dòng)4-6周。注意事項(xiàng)1） 前要求近側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)屈伸活動(dòng)正?；罱咏?。2） 合肌腱張力要適當(dāng)，不可過(guò)緊過(guò)松，以免影響屈伸活動(dòng)。（3） 中央腱束翻轉(zhuǎn)肌腱瓣修復(fù)中央腱束術(shù)適應(yīng)證損傷時(shí)間短，單純中央腱束損傷且缺損超過(guò)05厘米，被動(dòng)伸指時(shí)兩側(cè)腱束仍可滑到手指背側(cè)者。操作方法及程序手指背側(cè)作弧形切口，在近斷端的中央腱束作一翻轉(zhuǎn)肌腱瓣，其遠(yuǎn)端仍和伸肌腱中央腱束的側(cè)方組織相連，伸肌腱瓣長(zhǎng)度需2-3厘米和側(cè)方組織相連的中央腱束部分約有05厘米以上。伸肌腱瓣翻轉(zhuǎn)后和遠(yuǎn)端的中央腱束斷端重

33、疊縫合。切取肌腱瓣處作直接縫合，同時(shí)將側(cè)腱束與中央腱束的腱帽縫合，防止側(cè)腱束滑脫。術(shù)后制動(dòng)4-6周。注意事項(xiàng)同中央腱束修復(fù)術(shù)（4） 側(cè)腱束交叉縫合術(shù)適應(yīng)證兩側(cè)腱束輕度短縮，但近、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)正常者。操作方法及程序?qū)蓚?cè)腱束縱行切開各取一半，外側(cè)半自遠(yuǎn)端切斷，把切斷的兩側(cè)腱條在近側(cè)指間關(guān)節(jié)背側(cè)交叉，分別與對(duì)側(cè)側(cè)腱束遠(yuǎn)端縫合。交叉處縫合固定2針。術(shù)后制動(dòng)4-6周。注意事項(xiàng)同中央腱束修復(fù)術(shù)（5） MATEA修復(fù)法適應(yīng)證側(cè)腱束已有滑脫并攣縮，限制了近側(cè)指間關(guān)節(jié)主、被動(dòng)伸直者。操作方法及程序在兩側(cè)腱束遠(yuǎn)端的不同水平切斷側(cè)腱束，將較短的腱束穿過(guò)中央腱束近斷端，縫合到中央腱束的遠(yuǎn)斷端，并與關(guān)節(jié)囊縫合。較長(zhǎng)的腱束，與對(duì)側(cè)側(cè)腱束較長(zhǎng)的遠(yuǎn)斷端縫合。雙側(cè)側(cè)腱束，一側(cè)移位加強(qiáng)伸近側(cè)指間關(guān)節(jié)，另一側(cè)延長(zhǎng)伸直遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)。注意事項(xiàng)同中央腱束修復(fù)術(shù)（6） LITTEREATON修復(fù)法適應(yīng)證側(cè)腱束已有攣縮，指間關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者。操作方法及程序?qū)⒒摰膫?cè)腱束縱行切開并從遠(yuǎn)端切斷，適當(dāng)游離后，移至中節(jié)指骨背側(cè)，手指伸直位與原中央腱束止點(diǎn)處的殘腱或瘢痕組織縫合。注意事項(xiàng)同中央腱束修復(fù)術(shù)（7） 游離肌腱移植修復(fù)法(Fowler法