病理生理學(xué)冠心病

1、一、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化癥 1. 病變分布特點(diǎn)： 左側(cè)右側(cè)，大支小支，近端遠(yuǎn)端左冠狀A(yù) 前降支右冠狀A(yù)主干左主干左旋支 2. 病變特點(diǎn)：切面呈新月形，斑塊位于心肌側(cè)，偏心性狹窄 四級： 25%以下 26-50% 51-75% 76%以上 3. 冠狀A(yù)疾病引起的心肌供血不足 缺血性心臟病 4.發(fā)?。耗卸嘤谂倍嘤谀?。二、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈性心臟?。?指因狹窄性冠狀動(dòng)脈疾病引起的心肌供血不足所造成的缺血性心臟病。病 因：冠狀動(dòng)脈供血不足。主要是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化：左前降支；其次是冠狀動(dòng)脈痙攣：血管痙攣介質(zhì)；再次：冠狀動(dòng)脈炎。心肌耗氧量劇增而冠狀動(dòng)脈供血不能相應(yīng)增加病理類型四、冠狀動(dòng)脈性猝

2、死三、心肌纖維化二、心肌梗死一、心絞痛一、心絞痛1 1 定義定義 心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗心絞痛是指由于冠狀動(dòng)脈供血不足和（或）心肌耗氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧所引起的臨床氧量驟增致使心肌急性、暫時(shí)性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。綜合征。2 2 分型分型 臨床上將心絞痛分為臨床上將心絞痛分為：穩(wěn)定型勞累性心絞痛：穩(wěn)定型勞累性心絞痛：指心絞痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)指心絞痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)和誘因等在間、發(fā)作次數(shù)和誘因等在3 3個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定，多有穩(wěn)定的個(gè)月內(nèi)保持穩(wěn)定，多有穩(wěn)定的冠狀動(dòng)脈狹窄。冠狀動(dòng)脈狹窄。惡化性勞累性心絞痛：惡化性勞累性心絞痛：

3、原為穩(wěn)定性心絞痛，但在原為穩(wěn)定性心絞痛，但在3 3個(gè)月內(nèi)心絞痛個(gè)月內(nèi)心絞痛的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)和誘因經(jīng)常的部位、性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、發(fā)作次數(shù)和誘因經(jīng)常變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，多在原有斑塊基礎(chǔ)上合并血栓形成變動(dòng)，進(jìn)行性惡化，多在原有斑塊基礎(chǔ)上合并血栓形成或動(dòng)脈痙攣?；騽?dòng)脈痙攣。變異性心絞痛：變異性心絞痛：多在靜息時(shí)發(fā)作，常因動(dòng)脈痙攣引起。多在靜息時(shí)發(fā)作，常因動(dòng)脈痙攣引起。二、心肌梗死1.1.定義定義 心肌梗死指冠狀動(dòng)脈供血中斷引起局部心心肌梗死指冠狀動(dòng)脈供血中斷引起局部心 肌壞死。臨床上常有劇烈而持久的胸骨后疼痛，肌壞死。臨床上常有劇烈而持久的胸骨后疼痛， 且不能完全緩解。且不能完

4、全緩解。2.2.原因原因 由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，通常在粥樣斑塊的基由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，通常在粥樣斑塊的基礎(chǔ)上并發(fā)礎(chǔ)上并發(fā)血栓形成血栓形成或或動(dòng)脈持續(xù)性痙攣動(dòng)脈持續(xù)性痙攣使血流進(jìn)一使血流進(jìn)一步減少甚至中斷。步減少甚至中斷。過度勞累也可使心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心肌缺血。過度勞累也可使心臟負(fù)荷加重，導(dǎo)致心肌缺血。 心肌梗死的好發(fā)部位與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位有關(guān)。心肌梗死的好發(fā)部位與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的好發(fā)部位有關(guān)。 約約5050的心肌梗死發(fā)生在的心肌梗死發(fā)生在左室前壁、心尖部、室間隔前左室前壁、心尖部、室間隔前2/32/3，這些部位是，這些部位是左前降左前降支支供血區(qū)供血區(qū) 約約2525發(fā)生在發(fā)

5、生在左室后壁、室間隔后左室后壁、室間隔后1/31/3、右室、右室，相當(dāng)于，相當(dāng)于右冠狀動(dòng)脈主干右冠狀動(dòng)脈主干供血區(qū)域供血區(qū)域 少數(shù)少數(shù)發(fā)生在發(fā)生在左室側(cè)壁左室側(cè)壁，為，為左旋支左旋支供血區(qū)域。心肌梗死極少累及心房供血區(qū)域。心肌梗死極少累及心房3.好發(fā)部位 4.4.病理分型病理分型 常根據(jù)梗死灶占心室壁的厚度將心肌梗死分為兩型：心內(nèi)膜下梗死：梗死僅累及心室壁內(nèi)1/3的心肌，可累及肉柱和乳頭肌。常表現(xiàn)為多發(fā)性、小灶狀的壞死。嚴(yán)重者融合或累及整個(gè)左心室內(nèi)膜下心肌導(dǎo)致環(huán)狀梗死。冠狀動(dòng)脈三大支嚴(yán)重的動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄是心內(nèi)膜下梗死發(fā)生的基礎(chǔ)，但這時(shí)多無血栓形成或動(dòng)脈痙攣并發(fā)。透壁性梗塞：又稱為區(qū)域性梗塞

6、，梗死累及心室壁全層，梗死部位與閉塞的冠狀動(dòng)脈的供血區(qū)一致 5.5.病理變化病理變化 心梗的病理變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的演化過程。心梗的病理變化是一個(gè)動(dòng)態(tài)的演化過程。 梗死后梗死后6 6小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi)，無肉眼可見的變化，鏡下心肌細(xì)胞呈，無肉眼可見的變化，鏡下心肌細(xì)胞呈波浪狀改變。波浪狀改變。 6 6小時(shí)后小時(shí)后壞死心肌呈灰白色。壞死心肌呈灰白色。 8 89 9小時(shí)小時(shí)后，壞死心肌呈土黃色。鏡下心肌細(xì)胞出現(xiàn)后，壞死心肌呈土黃色。鏡下心肌細(xì)胞出現(xiàn)早期凝固性壞死表現(xiàn)，細(xì)胞核碎裂、消失，胞漿紅染。早期凝固性壞死表現(xiàn)，細(xì)胞核碎裂、消失，胞漿紅染。 第第4 4天后天后，梗死灶外周出現(xiàn)充血出血帶，該區(qū)域血管擴(kuò)，梗死灶

7、外周出現(xiàn)充血出血帶，該區(qū)域血管擴(kuò)張、出血并有較多的中性粒細(xì)胞浸潤。張、出血并有較多的中性粒細(xì)胞浸潤。 第第7 7天后天后，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織。梗死灶的機(jī)化和，邊緣區(qū)開始出現(xiàn)肉芽組織。梗死灶的機(jī)化和瘢痕形成需瘢痕形成需2 28 8周。周。 6. 合并癥 心臟破裂：心臟破裂： 急性心梗嚴(yán)重合并癥，多急性心梗嚴(yán)重合并癥，多1-31-3天或天或1 1周內(nèi)（周內(nèi)（2 2周內(nèi)均可發(fā)生）周內(nèi)均可發(fā)生） 好發(fā)部位：左心室下好發(fā)部位：左心室下1/31/3處，室間隔乳頭肌處，室間隔乳頭肌 后果：左室前壁后果：左室前壁急性心包填塞；間隔急性心包填塞；間隔左室血左室血右室右室右心功能不全；左室乳頭肌右心功能不全；

8、左室乳頭肌急性二尖瓣關(guān)閉不全急性二尖瓣關(guān)閉不全左心衰左心衰 室壁瘤室壁瘤（ventricular aneurysm）： 常見愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹常見愈合期，亦可急性期。受壓而膨脹 部位：左室前壁近心尖處部位：左室前壁近心尖處 后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂后果：心衰附壁血栓形成，瘤壁破裂 附壁血栓形成（mural thrombosis）：心內(nèi)膜受累粗糙血栓形成脫落 機(jī) 化 栓 塞 急性心包炎：2-4天，急性漿液纖 維素性心包炎 其它其它 心力衰竭心力衰竭：心肌收縮力心肌收縮力 左心衰竭左心衰竭 心源性休克心源性休克：梗死面積梗死面積40% 40% 輸出量輸出量 休克休克 心律失常心

9、律失常：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致三、心肌纖維化1. 1. 概念：概念：中、重度冠狀中、重度冠狀A(yù)SAS性狹窄性狹窄 心肌持續(xù)或反復(fù)心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧所致缺血缺氧所致2. 2. 肉眼：肉眼：心臟增大，心腔擴(kuò)張，多灶性白色纖維條塊心臟增大，心腔擴(kuò)張，多灶性白色纖維條塊3. 3. 鏡下：鏡下：廣泛，多灶性心肌纖維化伴鄰近心肌萎縮或廣泛，多灶性心肌纖維化伴鄰近心肌萎縮或肥大肥大。部分心肌纖維部分心肌纖維 空泡化空泡化4. 4. 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：心律失常或心衰心律失?；蛐乃?. 1. 誘因：誘因：飲酒、過勞、吸煙、運(yùn)動(dòng)。飲酒、過勞、吸煙、運(yùn)動(dòng)。 部分病例部分病例

10、死于夜間死于夜間2. 2. 病變：病變： 冠狀冠狀A(yù) AS1支以上冠狀支以上冠狀A(yù)中重度狹窄中重度狹窄相應(yīng)相應(yīng)心肌病變心肌病變 少數(shù)病變輕，可能與合并冠狀少數(shù)病變輕，可能與合并冠狀A(yù) 痙攣有關(guān)痙攣有關(guān) 四、冠狀動(dòng)脈性猝死心肌梗死 附壁血栓形成（mural thrombosis）：心內(nèi)膜受累粗糙血栓形成脫落 機(jī) 化 栓 塞 急性心包炎：2-4天，急性漿液纖 維素性心包炎 其它其它 心力衰竭心力衰竭：心肌收縮力心肌收縮力 左心衰竭左心衰竭 心源性休克心源性休克：梗死面積梗死面積40% 40% 輸出量輸出量 休克休克 心律失常心律失常：傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致傳導(dǎo)系統(tǒng)受累或電生理紊亂所致三、心肌纖維化1. 1. 概念：概念：中、重度冠狀中、重度冠狀A(yù)SAS性狹窄性狹窄 心肌持續(xù)或反復(fù)心肌持續(xù)或反復(fù)缺血缺氧所致