病態(tài)竇房結(jié)綜合征幻燈

1、 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇綜合征或病竇，又稱竇房結(jié)功能障礙。是心血管疾病中的常見病，多發(fā)于老年人。病竇是由一組癥狀組成的綜合征，而不是一個(gè)疾病實(shí)體，其臨床表現(xiàn)是以緩慢竇性心律失常為基礎(chǔ)（如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯）而產(chǎn)生的頭暈、暈厥等癥狀，同時(shí)也可在此基礎(chǔ)上表現(xiàn)出多種快速心律失常（如陣發(fā)性室上速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）。 歷 史 回 顧 1909年，美國的Laslett通過監(jiān)測頸靜脈搏動(dòng)和橈動(dòng)脈搏動(dòng)的方法首先注意到了竇性停搏可以引起暈厥。 隨后，Mackenzie報(bào)告了心電圖記錄到的心房無電活動(dòng)，推測這種心房電活動(dòng)靜止的原因可能是竇房結(jié)自律性異常，也可能是

2、竇房結(jié)至心房間的傳導(dǎo)阻滯。 1954年，Short進(jìn)一步報(bào)告了在明顯竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏與心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)交替出現(xiàn)時(shí)患者發(fā)生頭暈或暈厥的現(xiàn)象。 1956年，Katz和Pick首次闡述了嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩與室上性心動(dòng)過速的關(guān)系，認(rèn)為對竇房結(jié)的超速抑制導(dǎo)致了心房靜止，如果次級起搏點(diǎn)功能障礙有心臟停搏的危險(xiǎn)。 直到1967年，Lown首次提出病態(tài)竇房結(jié)綜合征這個(gè)詞并用來描述他所發(fā)現(xiàn)的某些患者在心房顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后，仍不能恢復(fù)正常竇性心律，而形成混亂心房律的情況，認(rèn)為系竇房結(jié)功能障礙所致。 1968年Ferrer根據(jù)自己的研究并總結(jié)前人的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步拓展了病竇綜合征一詞的含義，定義了它所包含的心律失常譜，

3、從而使病竇綜合征作為一個(gè)臨床實(shí)體而開始被廣泛接受。 定 義 1968年，F(xiàn)errer總結(jié)眾人的經(jīng)驗(yàn)，提出以下任何一種以上的心律失常就是病態(tài)竇房結(jié)綜合征的表現(xiàn)： 1、持久的、嚴(yán)重的和難以預(yù)料的竇性心動(dòng)過緩； 2、短時(shí)間竇性停搏，伴有心房或交界性心律； 3、長時(shí)間竇性停搏，引起心跳停止或室性心律失常； 4、一過性或慢性心房顫動(dòng)，常出現(xiàn)緩慢心室率且可以排除洋地黃類藥物所致； 5、心房顫動(dòng)電轉(zhuǎn)復(fù)后無竇性心律恢復(fù)； 6、竇房傳導(dǎo)阻滯，且可以排除藥物因素的影響。 病 因 1、冠狀動(dòng)脈性心臟病 向竇房結(jié)供血的竇房結(jié)動(dòng)脈是一條單一動(dòng)脈，它貫穿于竇房結(jié)中央，竇房結(jié)P細(xì)胞通過結(jié)締組織直接附著于竇房結(jié)動(dòng)脈上，所以，

4、竇房結(jié)功能極易受到缺血的影響。 2、非特異性退行性纖維化 隨著年齡的增長，竇房結(jié)內(nèi)P細(xì)胞減少，而纖維組織增加，竇房結(jié)功能減退。 3、炎癥性疾病 也是臨床上較常見的病因。 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的基本病因內(nèi)源性病因 冠狀動(dòng)脈性心臟病 特發(fā)性退行性變 心肌病 炎癥性疾?。ㄐ募⊙住⑿陌祝?高血壓 潤性疾?。ǖ矸蹣硬∽儭⒀?、腫瘤） 血管膠源性疾?。ㄓ财げ?、系統(tǒng)性紅斑狼瘡） 手術(shù)損傷 肌源性疾病（進(jìn)行性肌萎縮） 先天性心臟病外源性因素 藥物影響 -受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑 地高辛 交感神經(jīng)阻滯劑（可樂定、甲基多巴、利血平） 抗心律失常藥 自主神經(jīng)系統(tǒng)影響 迷走神經(jīng)張力過高 頸動(dòng)脈竇綜合征 迷走神經(jīng)性暈厥

5、 訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員 電解質(zhì)失衡 高鉀血癥、高鈣血癥 內(nèi)分泌性疾?。谞钕俟δ軠p低） 顱內(nèi)壓增高 敗血癥 臨床表現(xiàn) 一、腦部癥狀 心動(dòng)過緩造成腦供血不足時(shí)可以表現(xiàn)為頭暈、失眠、記憶力減退、煩躁、間歇性遺忘、乏力，甚至人格發(fā)生改變。 二、心臟癥狀 以心悸、充血性心力衰竭和心絞痛為突出表現(xiàn)。 三、其他表現(xiàn) 腎臟缺血可以出現(xiàn)腰痛、尿少、尿中成分改變； 消化道缺血可以出現(xiàn)食欲不振，胃腸道功能發(fā)生紊亂； 骨骼肌缺血可以出現(xiàn)肌肉酸痛無力。 心電圖表現(xiàn) 一、竇性心動(dòng)過緩 竇性心率低于60bpm稱為竇性心動(dòng)過緩 病竇綜合征患者的竇性心率低于60bpm稱輕度竇性心動(dòng)過緩； 50-45bpm稱中度竇性心動(dòng)過緩； 低

6、于45bpm稱重度竇性心動(dòng)過緩。竇性心動(dòng)過緩 二、竇性停搏 在體表心電圖上表現(xiàn)為P波脫落和較長時(shí)間的竇性靜止，其間歇與基礎(chǔ)竇性心動(dòng)周期不成倍數(shù)關(guān)系。 動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：竇性停搏的P-P間期可在1.5s-3s之間，個(gè)別人可達(dá)5s以上。 小于3s的竇性停搏可見于10%的正常人。 心電圖診斷要點(diǎn)： P波形態(tài)正常； 一系列P-QRS-T波后出現(xiàn)心電靜止的長間期，此間期時(shí)距與正常P-P間期無倍數(shù)關(guān)系； 長間期后易出現(xiàn)交界性或室性逸搏，否則可出現(xiàn)頭暈、暈厥甚至死亡。竇性停搏 三、竇房傳導(dǎo)阻滯 竇房傳導(dǎo)阻滯與竇性停搏相似，也以一段時(shí)間的P-QRS-T波脫落為特征。最常見的阻滯部位可能位于竇房結(jié)內(nèi)，因?yàn)楦]房

7、結(jié)內(nèi)的傳導(dǎo)速度非常緩慢。 1、一度竇房阻滯 竇性激動(dòng)能夠達(dá)到心房，但竇房傳導(dǎo)時(shí)間異常延長。體表心電圖無法診斷單純的一度竇房阻滯。 2、二度竇房阻滯 竇性激動(dòng)傳導(dǎo)至心房的過程部分受阻， 造成P波脫落?？煞譃閮尚汀?（1）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落； P波脫落前的P-P間期最短； 較長的P-P間期短于最短的P-P間期2倍； P波脫落后P-P間期長于脫落前的P-P間期； 此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。（2）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期基本勻齊，突然出現(xiàn)一個(gè)長P-P間期； 長P-P間期是基礎(chǔ)P-P間期的倍數(shù)。 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 3、

8、三度竇房阻滯 竇性激動(dòng)完全被阻滯不能達(dá)到心房。 四、房性或交界逸搏心律 嚴(yán)重的病竇綜合征雖然由于長時(shí)間的竇性停搏可導(dǎo)致死亡，但在多數(shù)情況下，房性或交界性逸搏和/或逸搏心律將取而代之。 心電圖診斷要點(diǎn)： 長的P-P間期后出現(xiàn)房性或交界心律； 交界性逸搏心律的QRS形態(tài)與竇性QRS形態(tài)大致相同，但PR間期0.24s; 無誘因出現(xiàn)二度或二度以上房室阻滯; 完全性左或右束支傳導(dǎo)阻滯; 房顫時(shí)心室率緩慢; 電生理檢查以120bpm頻率心房起搏時(shí)出現(xiàn)二度型房室傳導(dǎo)阻滯或H-V間期延長。 診 斷 一、臨床癥狀 癥狀以心跳慢、暈厥、黑蒙和頭暈、乏力為主。 二、心電圖 心電圖是診斷病竇的可靠依據(jù)。包括常規(guī)12導(dǎo)

9、聯(lián)心電圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、床邊監(jiān)測心電圖及電話監(jiān)測心電圖等。在患者癥狀發(fā)作時(shí)記錄到竇房結(jié)功能異常就是最具特異性的診斷依據(jù)。 三、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn) 通過運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以了解竇性心動(dòng)過緩是否為迷走神經(jīng)張力過高所致。 四、評價(jià)竇房結(jié)功能 1.神經(jīng)反射試驗(yàn) 2.藥物激發(fā)試驗(yàn) 阿托品試驗(yàn)：竇性心率增加至90bpm以上為陰性，說明竇房結(jié)功能正常；心率達(dá)不到90bpm為陽性，說明竇房結(jié)功能障礙; 測定竇房結(jié)固有心率。 3.電生理檢查 治 療 一、病因治療 許多病竇患者多有因可尋,如急性心肌梗死累及竇房結(jié)動(dòng)脈、某些藥物的影響、電解質(zhì)失衡、甲狀腺功能減低，這些情況都可以通過糾正病因使竇房結(jié)功能恢復(fù)正常。 二、對癥治療

10、對于輕度心動(dòng)過緩或竇房結(jié)功能異常而次級起搏點(diǎn)逸搏功能良好、癥狀不明顯的患者，可以定期隨診觀察，不需特殊治療，即使這類病人檢查發(fā)現(xiàn)SNRT、SACT延長，但只要無癥狀，均不是安裝起搏器的適應(yīng)癥，因?yàn)槠鸩委煹闹饕康脑谟诳刂瓢Y狀。 對于有癥狀患者，在某些急性病竇綜合征時(shí)可以應(yīng)用一些提高心率的藥物以改善臨床癥狀和維持心臟供血功能。 阿托品、山莨菪堿、異丙腎上腺素、參類、細(xì)辛、麻黃等。 三、起搏治療 病竇綜合征植入永久性心臟起搏器的適應(yīng)癥類 癥狀性心動(dòng)過緩其病因不可逆，或由于需要藥物 控制快速心律失常而需起搏器保駕類 有竇房結(jié)功能障礙（心率40bpm），但無明顯證據(jù)證明癥狀與此相關(guān)類 雖有竇房結(jié)功能

11、障礙，但無癥狀 四、抗凝治療 在快-慢綜合征這組人群中，栓塞的發(fā)生率較高，可能導(dǎo)致腦卒中等嚴(yán)重后果，因而必須考慮抗凝治療。 病態(tài)竇房結(jié)綜合征簡稱病竇綜合征或病竇，又稱竇房結(jié)功能障礙。是心血管疾病中的常見病，多發(fā)于老年人。病竇是由一組癥狀組成的綜合征，而不是一個(gè)疾病實(shí)體，其臨床表現(xiàn)是以緩慢竇性心律失常為基礎(chǔ)（如竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏、竇房阻滯）而產(chǎn)生的頭暈、暈厥等癥狀，同時(shí)也可在此基礎(chǔ)上表現(xiàn)出多種快速心律失常（如陣發(fā)性室上速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)）。外源性因素 藥物影響 -受體阻滯劑 鈣通道拮抗劑 地高辛 交感神經(jīng)阻滯劑（可樂定、甲基多巴、利血平） 抗心律失常藥 自主神經(jīng)系統(tǒng)影響 迷

12、走神經(jīng)張力過高 頸動(dòng)脈竇綜合征 迷走神經(jīng)性暈厥 訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員 電解質(zhì)失衡 高鉀血癥、高鈣血癥 內(nèi)分泌性疾?。谞钕俟δ軠p低） 顱內(nèi)壓增高 敗血癥 心電圖表現(xiàn) 一、竇性心動(dòng)過緩 竇性心率低于60bpm稱為竇性心動(dòng)過緩 病竇綜合征患者的竇性心率低于60bpm稱輕度竇性心動(dòng)過緩； 50-45bpm稱中度竇性心動(dòng)過緩； 低于45bpm稱重度竇性心動(dòng)過緩。 2、二度竇房阻滯 竇性激動(dòng)傳導(dǎo)至心房的過程部分受阻， 造成P波脫落?？煞譃閮尚?。 （1）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期逐漸縮短，直至一次P波脫落； P波脫落前的P-P間期最短； 較長的P-P間期短于最短的P-P間期2倍； P波脫落后P-P間期長于脫落前的P-P間期； 此型竇房傳導(dǎo)阻滯應(yīng)與竇性心律不齊相鑒別。（2）二度型竇房阻滯 心電圖診斷要點(diǎn)： P-P間期基本勻齊，突然出現(xiàn)一個(gè)長P-P間期； 長P-P間期是基礎(chǔ)P-P