慢性鼻竇炎臨床路徑

1、慢性鼻竇炎臨床路徑 一、慢性鼻竇炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程 （一）適用對象。 第一診斷為慢性鼻竇炎（ICD-10：J32.400/J32.900） 行經(jīng)鼻內(nèi)鏡全組鼻竇開放術(shù)（ICD-9-CM-3：22.53001） （二）診斷依據(jù)。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定）1.癥狀：鼻塞，黏性或膿性鼻涕；可伴有頭痛、面部脹痛等。2.體征：鼻腔、中鼻道黏液或膿性分泌物，鼻腔、中鼻道黏膜充血、腫脹或伴有鼻息肉。3.影像學(xué)檢查（CT）：提示鼻腔、鼻竇黏膜慢性炎性改變。 （三）治療方案的選擇。根據(jù)慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012

2、年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定） 鼻內(nèi)鏡手術(shù)：1.中鼻甲、下鼻甲骨折移位固定術(shù)或部分切除術(shù)；2.前或后篩竇開放術(shù)；3.上頜竇開放術(shù)；4.額竇開放術(shù)；5.蝶竇開放術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日9個工作日。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J32.400/J32.900慢性鼻竇炎疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。3.當(dāng)患者同時具有鼻中隔偏曲，或雙側(cè)鼻竇炎，或合并鼻息肉，或合并鼻腔、鼻竇腫物，可不進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備3 個工作日。1.必需的檢查項目：（1）血

3、常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能；（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋等）；（4）胸片、心電圖；（5）鼻腔鼻竇CT。當(dāng)患者在同等級別或更高級別的醫(yī)院于住院前10日內(nèi)已完善相關(guān)檢查，可勾選門診已查。2.根據(jù)患者病情，可選擇檢查項目：（1）過敏原及相關(guān)免疫學(xué)檢測；（2）鼻功能測試。（3）鼻腔分泌物細(xì)菌、真菌培養(yǎng)。 (4)當(dāng)病人年齡大于或等于60歲時，建議行心臟彩超及肺功能檢查。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)及術(shù)前激素的使用。1.抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)201543號），慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯

4、委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定）合理選用抗菌藥物。2.糖皮質(zhì)激素：鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或靜脈使用。（八）手術(shù)日為入院后3個工作日內(nèi)。1.麻醉方式：全身麻醉或局部麻醉。2.術(shù)中用藥：全身止血藥物，局部減充血劑。3.手術(shù)：見治療方案的選擇。4.鼻腔填塞止血，保持引流通氣。5.標(biāo)本送病理檢查。（九）術(shù)后住院治療4個工作日。1.根據(jù)病情可選擇復(fù)查部分檢查項目。2.術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則國衛(wèi)辦201543號），慢性鼻鼻竇炎診斷和治療指南（2012年中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會,中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)分會制定）合理選用抗菌藥物；糖皮質(zhì)激素鼻內(nèi)局部噴霧，酌情口服或

5、靜脈使用；酌情使用黏液促排劑及抗過敏藥。3.鼻腔沖洗。4.清理術(shù)腔。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1.伴有影響手術(shù)的合并癥，需進(jìn)行相關(guān)診斷和治療等，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。2.出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，需進(jìn)一步診斷和治療，導(dǎo)致住院時間延長，治療費用增加。3.術(shù)后病理提示惡性變、以及其他影響診療的診斷，導(dǎo)致退出路徑。（十二）費用標(biāo)準(zhǔn)：10000元。 二、慢性鼻竇炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為慢性鼻竇炎（ICD-10：J32.400/J32.900）行經(jīng)鼻內(nèi)鏡全組鼻竇開放術(shù)（ICD-9-CM-3：22.53001）患者姓名： 性別： 年齡

6、： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9個工作日時間住院第1天住院第1-3天（術(shù)前日）住院第2-3天（手術(shù)日）主要診療工作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫，8小時完成首程上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估初步確定手術(shù)方式和日期上級醫(yī)師查房完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估根據(jù)檢查結(jié)果等，行術(shù)前討論，確定手術(shù)方案完成必要的相關(guān)科室會診簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書等向患者及家屬交代圍手術(shù)期注意事項手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房向患者及家屬交代病情及術(shù)后注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)肝腎功能、電

7、解質(zhì)、血糖、凝血功能感染性疾病篩查胸片、心電圖鼻聲反射、鼻阻力鼻竇冠狀位CT平掃或鼻竇CT成像鼻腔分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏長期醫(yī)囑：耳鼻咽喉科護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理普食患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑：明日全麻或局麻下行功能性鼻內(nèi)窺鏡術(shù)*術(shù)前禁食水（全麻）術(shù)前抗菌藥物術(shù)前準(zhǔn)備其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：全麻或局麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理鼻內(nèi)鏡術(shù)*術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理（全麻）或二級護(hù)理（局麻）術(shù)后6小時半流質(zhì)飲食（全麻）酌情使用止血、止痛藥物臨時醫(yī)囑：標(biāo)本送病理檢查酌情心電監(jiān)護(hù)抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作 入院宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評估 告知相關(guān)檢驗項目及注意事項，指導(dǎo)并協(xié)助患者到相關(guān)科室進(jìn)行檢查

8、告知特殊檢查注意事項 術(shù)前準(zhǔn)備、剪鼻毛 術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識等指導(dǎo) 告知患者禁食水時間 疼痛相關(guān)知識宣教 完成手術(shù)前后交接 按麻醉方式實施護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理（飲食、臥位、口腔衛(wèi)生） 用藥護(hù)理及觀察 疼痛及術(shù)后相關(guān)知識宣教 觀察患者病情及并發(fā)癥情況病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第3-8天（術(shù)后第1-4天）住院第5-9天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)生查房住院醫(yī)生完成常規(guī)病歷書寫注意病情變化注意觀察生命體征注意鼻腔滲血情況、有無眶周青紫、視力情況、溢淚、疼痛根據(jù)病情，酌情拔除鼻腔填塞物上級醫(yī)生查房，進(jìn)行手術(shù)及傷口評估完成出院記錄、出院證明書向患者交代出院后的注意事項重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：半流質(zhì)飲食或普食二級護(hù)理可停用止血、止痛藥物臨時醫(yī)囑：預(yù)防性