代謝治療和運(yùn)動康復(fù)在PCI患者中的應(yīng)用

1、運(yùn)動康復(fù)與代謝治療運(yùn)動康復(fù)與代謝治療在在PCIPCI術(shù)后患者中的應(yīng)用術(shù)后患者中的應(yīng)用PCI患者為何需要運(yùn)動康復(fù)？運(yùn)動康復(fù)的獲益如何進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動康復(fù)代謝治療和運(yùn)動康復(fù)隨著技術(shù)更新，PCI后心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低黑人-BMS vs 黑人-DES白人-BMS vs 白人-DES黑人-BMS 白人-BMS 黑人-DES 白人-DES 死亡和心梗事件率試驗(yàn)入組后天數(shù)2015年剛剛發(fā)表的，美國大型PCI登記研究結(jié)果，3326名PCI患者隨訪2年P(guān)CI后患者管理，被忽視的IA類PCI指南推薦: 運(yùn)動康復(fù)心臟康復(fù)：推薦I類1.PCI術(shù)后應(yīng)推薦患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的運(yùn)動鍛煉，特別是在監(jiān)測下鍛煉的中高?；颊逷CIPC

2、I后患者后患者1/31/3還存在心絞痛癥狀還存在心絞痛癥狀COURAGE研究PCI+最佳藥物治療僅最佳藥物治療34%42%治療后1年心絞痛發(fā)作比例治療后1年心絞痛發(fā)作比例N=2287，有明顯缺血證據(jù)的穩(wěn)定性冠心病患者，1149例接受PCI+最佳藥物治療，1138例僅接受最佳藥物治療。PCI+最佳藥物治療組術(shù)后1年，仍有34%的患者發(fā)生心絞痛Boden WE, et al. N Engl J Med. 2007;356:1503-16( 殘余死亡風(fēng)險(xiǎn)的進(jìn)一步降低還面臨許多挑戰(zhàn)血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降血運(yùn)重建后運(yùn)動耐量普遍下降40%40%( (中國人群數(shù)據(jù)中國人群數(shù)據(jù)) )北醫(yī)三院進(jìn)行的研究，N

3、=326，急性心梗行PCI治療患者，單支血管病變患者118例，多支血管病變完全血運(yùn)重建患者112例，多支血管病變不完全血運(yùn)重建患者96例，心梗后7-30天行心肺運(yùn)動試驗(yàn)，評估完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建對運(yùn)動耐量的影響Wei Zhao, Fuchen Zhang, Wei Gao, et al. J Cardiothorac Surg. 2014 Mar 19;9:505 314 例患者, 隨訪20年運(yùn)動耐量運(yùn)動耐量是是死亡率強(qiáng)預(yù)測因子死亡率強(qiáng)預(yù)測因子每升高每升高1MET,死亡風(fēng)險(xiǎn)下降死亡風(fēng)險(xiǎn)下降12%運(yùn)動耐量下降對患者生活的影響運(yùn)動耐量下降對患者生活的影響更廣泛、更深遠(yuǎn)更廣泛、更深遠(yuǎn)18%的

4、患者的患者步行100米受限28%的患者的患者爬一層樓受限38%的患者的患者步行1千米受限N=15486，穩(wěn)定性冠心病患者，通過問卷評估患者的體力活動時間、強(qiáng)度，體力活動受限的原因等Stewart R, et al. European Heart Journal (2013) 34, 3286329341%的患者的患者活動時感覺肌肉無力61%的患者的患者活動時有疲勞感對運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動的重要對運(yùn)動風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂是患者缺乏運(yùn)動的重要原因原因1. Kotseva K, et al. Eur J Prev Cardiol. 2015 Feb 162. 韓慧緣. 中國藥物與臨床. 2011;11

5、(3):311-312運(yùn)動？運(yùn)動？萬一心絞痛萬一心絞痛怎么辦？怎么辦？萬一心梗了呢？萬一心梗了呢？萬一支架掉了萬一支架掉了呢？呢？近60%PCI術(shù)后患者嚴(yán)重缺乏運(yùn)動1約約84%PCI術(shù)后患者伴焦慮癥狀，67%伴抑郁癥狀2心絞痛癥狀與運(yùn)動耐量降低形成惡性循環(huán)運(yùn)動耐量降低運(yùn)動減少心絞痛癥狀加重PCI患者為何需要運(yùn)動康復(fù)？運(yùn)動康復(fù)的獲益運(yùn)動康復(fù)的獲益如何進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動康復(fù)代謝治療和運(yùn)動康復(fù)本研究統(tǒng)計(jì)了美國一個郡的PCI患者參加心臟康復(fù)比例的變化 1994 到 2008. Kashish Goel et al. Circulation. 2011;123:2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)已經(jīng)越來越成

6、為趨勢Goel K, Circulation 2011;123: 2344-2352PCI術(shù)后運(yùn)動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者術(shù)后運(yùn)動康復(fù)患者預(yù)后顯著優(yōu)于未康復(fù)患者- 45 % 總死亡率總死亡率- 31 % 心血管病死亡率心血管病死亡率- 27 % 死亡或心肌梗死死亡或心肌梗死Mayo Clinic : 2 395患者, 40 % 心臟康復(fù)Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR運(yùn)動訓(xùn)練顯著改善心絞痛癥狀因心絞痛惡化入院治療患者比例(%)時間(月)28.8%17.6%39%P0.0001Yoshimitsu Soga, et al. Circ J. 2011;75(10):2379-

7、86前瞻性觀察性研究，入選3672例成功進(jìn)行支架置入患者，患者分為運(yùn)動訓(xùn)練組(n=1592)和對照組(2080)，評估運(yùn)動訓(xùn)練對支架內(nèi)血栓、不良心血管事件、因心絞痛惡化入院的影響運(yùn)動訓(xùn)練顯著提高穩(wěn)定性心絞痛患者運(yùn)動耐量Clair MS, et al. Clin Cardiol. 2014;37(4):233-8N=1312，經(jīng)過介入或搭橋手術(shù)的冠心病患者，370例伴糖尿病，942例不伴糖尿病。參加36期心臟康復(fù)訓(xùn)練，對比心臟康復(fù)訓(xùn)練對糖尿病和非糖尿病患者的療效差異運(yùn)動耐量(METs)運(yùn)動康復(fù)訓(xùn)練期數(shù)不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丟失PCI術(shù)后9個月運(yùn)動康復(fù)改

8、善支架管腔丟失本研究為隨機(jī)對照臨床試驗(yàn), 78名PCI急性心?；颊?，隨機(jī)分入9個月運(yùn)動康復(fù)和無康復(fù)對照組。運(yùn)動康復(fù)的獲益機(jī)制運(yùn)動康復(fù)的獲益機(jī)制運(yùn)動搭橋運(yùn)動搭橋-代償性側(cè)支循環(huán)建立代償性側(cè)支循環(huán)建立p心臟支循環(huán)是同一血管或不同血管之間細(xì)小的解剖上存在的微循環(huán)血管，直徑在20到350m之間，長度可以達(dá)到5cm。當(dāng)原來血管存在狹窄或者閉塞時，心臟側(cè)支循環(huán)的建立為冠脈血流的供應(yīng)提供了另外一種選擇，可以起到自然橋血管的作用，避免心絞痛的發(fā)生，甚至避免發(fā)生心肌梗死p長期運(yùn)動狀態(tài)下，與血管生成相關(guān)的多肽生長因子如VEGF、FGF等的表達(dá)明顯增加，這些因子促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖遷移、增加血管通透性及平滑肌細(xì)胞增殖等

9、不同方面促進(jìn)血管生成 運(yùn)動康復(fù)改善內(nèi)皮功能血小板抑制作用剪切應(yīng)力氧氣+L-精氨酸單核細(xì)胞粘附的抑制作用一氧化氮+L-瓜氨酸鳥苷酸環(huán)化酶GTP-cGMP支架植入后內(nèi)皮功能障礙支架植入后內(nèi)皮功能障礙 Maekawa Circulation 2006;113:e850-1Munk P, Am Heart J 2009;158: 734-41CRPFMDA：支架植入6個月后，血管造影顯示：狹窄比例為零B：冠狀動脈內(nèi)輸注乙酰膽堿后造影，顯示：支架遠(yuǎn)端區(qū)域完全阻塞C：硝酸甘油很快緩解了冠狀動脈阻塞PCI患者為何需要運(yùn)動康復(fù)？運(yùn)動康復(fù)的獲益如何進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動康復(fù)如何進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動康復(fù)代謝治療和運(yùn)動康復(fù)什么時候開

10、始心臟康復(fù)什么時候開始心臟康復(fù)? ? DTD VGDTS VG一項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動訓(xùn)練對心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析顯示：開始越早、時間越久的運(yùn)動訓(xùn)練對心室重塑的意義越大。運(yùn)動強(qiáng)度最大攝氧量的50%-80%或低于無氧閾值最大心率的60%-80% 或目標(biāo)心率法（不受受體阻滯劑影響）： ( Hrmax-靜息心率)* 0.60.8 + 靜息心率自我感覺勞累程度計(jì)分計(jì)分自覺用力程度自覺用力程度6非常非常輕松非常非常輕松789很輕松很輕松1011輕松輕松1213稍稍用力稍稍用力1415用力用力1617很用力很用力1819非常非常用力非常非常用力20BorgBorg計(jì)分表計(jì)分表如何確定運(yùn)動強(qiáng)度I期：針對住院

11、患者的早期運(yùn)動，包括CCU和普通病房II期：出院后早期（2周-數(shù)月內(nèi)）醫(yī)院內(nèi)監(jiān)護(hù)下運(yùn)動，每次活動持續(xù)1-1.5小時III期-終生：居家或社區(qū)康復(fù)，無人監(jiān)督或遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)下進(jìn)行PCI術(shù)后康復(fù)分期時間窗：依病情個體化，一旦脫離危險(xiǎn)期即開始 穩(wěn)定患者：入院24h內(nèi)不穩(wěn)定患者：臥床時間宜延長，可37天待病情穩(wěn)定后進(jìn)行I I期康復(fù)期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序過去8h內(nèi)沒有新發(fā)或再發(fā)胸痛無明顯心力衰竭失代償征兆過去8h內(nèi)沒有新發(fā)心律失?；蛐碾妶D改變心肌損傷標(biāo)志物水平?jīng)]有進(jìn)一步升高運(yùn)動指導(dǎo)適應(yīng)證：PCI術(shù)后患者康復(fù)程序I I期康復(fù)運(yùn)動期康復(fù)運(yùn)動步驟步驟METsMETs活動類型活動類型第1天1-2被動運(yùn)動；緩慢翻

12、身、坐起；床邊椅子坐立；床邊坐便第2天2-3床邊坐位熱身；床旁行走第3天2-3床旁站立熱身；大廳走動5-10分鐘，2-3次（初次需監(jiān)護(hù)）第4天3-4站立熱身；大廳走動5-10分鐘，3-4次；上1層樓梯或固定踏車訓(xùn)練；坐位淋浴時間窗：出院后1-6個月運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容：每周3-5次心電血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動包括有氧運(yùn)動、阻抗運(yùn)動及柔韌性訓(xùn)練等每次持續(xù)3090min，共3個月左右推薦運(yùn)動康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次II II期康復(fù)期康復(fù)PCI術(shù)后患者康復(fù)程序冠狀動脈植入支架后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)冠狀動脈植入支架后進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)是安全的是安全的3132 患者 , 5016 支架(1.2/1000 患者, 0.8

13、/106 患者-運(yùn)動小時) 2例支架閉塞 30 天(0,8/106/h 運(yùn)動訓(xùn)練)Iliou MC. Eur J Prev Cardiol 2015 ;22:27-34PCI患者為何需要運(yùn)動康復(fù)？運(yùn)動康復(fù)的獲益如何進(jìn)行術(shù)后運(yùn)動康復(fù)代謝治療和運(yùn)動康復(fù)代謝治療和運(yùn)動康復(fù)萬爽力獨(dú)特作用機(jī)制，優(yōu)化“心”“肌”能量代謝1.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-82.Ladage D, et al. Cardiovasc Ther. 2013;31(2):76-833. Belardinelli R, et al. Eur J Cardiovasc

14、Prev Rehabil. 2008;15(5):533-404. Murlasits Z, et al. Sports Med. 2014;44:1519-1530及早聯(lián)合代謝治療，進(jìn)一步提高心肌能量儲備1.N=415, 擬行血運(yùn)重建患者，16 例缺血性心臟病患者，9 例非缺血性心臟病患者，11 例正常對照。評估靜息和運(yùn)動時心肌能量(PCr/ATP) 供應(yīng)狀況。結(jié)果顯示，血運(yùn)重建術(shù)顯著提高心肌能量儲備59%，但仍低于正常對照2.N=12，心衰患者，傳統(tǒng)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪或安慰劑治療90 天，評估曲美他嗪對心肌能量供應(yīng)的影響1.Robert G, et al. N Engl J Med.

15、1990;323:1593-6002.Fragasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-8血運(yùn)重建術(shù)后心肌能量儲備增加59%曲美他嗪治療后心肌能量儲備增加33%及早聯(lián)合代謝治療PCI后再發(fā)心絞痛患者比例顯著減少25%N=700，在北京安貞醫(yī)院就診的老年合并糖尿病的冠心病患者，PCI 植入藥物洗脫支架后隨機(jī)接受曲美他嗪或安慰劑治療，隨訪2 年。評估曲美他嗪抗心絞痛療效。Xu XH, Zhang WJ, Zhou YJ, et al. Clin Drug Investig. 2014;34:251-25825%2015年4月最新Meta分析曲美他嗪對血運(yùn)

16、重建患者的圍術(shù)期心肌保護(hù) Han Lei et al. Cardiology. 2015 Apr 11;131(2):86-96.搭橋術(shù)前使用曲美他嗪或?qū)φ?，術(shù)后血液中Tn I水平薈萃分析6個搭橋手術(shù)患者的隨機(jī)對照試驗(yàn)，按照血液指標(biāo)在術(shù)后12小時內(nèi)或之后進(jìn)行檢測進(jìn)行亞組分析曲美他嗪可有效降低再狹窄率曲美他嗪可有效降低再狹窄率Yundai Chen, et al. Int J Cardiol. 2014 Jul 1;174(3):634-9. 支架內(nèi)再狹窄率曲美他嗪組常規(guī)治療組代謝治療通過改善內(nèi)皮功能減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率代謝治療通過改善內(nèi)皮功能減少支架內(nèi)再狹窄發(fā)生率301醫(yī)院，隨機(jī)對照研究中,

17、 將768名行PCI的 CAD 患者隨機(jī)分配至曲美他嗪治療組和常規(guī)治療組，并隨訪1年曲美他嗪顯著降低冠脈介入造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率（%）Mymensingh Med J. 2012 Apr;21(2):292-9.n=400，擇期冠脈造影患者，隨機(jī)分為萬爽力生理鹽水溶液或生理鹽水兩組治療造影劑腎病風(fēng)險(xiǎn)降低71%(P0.05)及早聯(lián)合代謝治療，顯著提高運(yùn)動耐量N=426，穩(wěn)定性心絞痛患者，在美托洛爾基礎(chǔ)上加用曲美他嗪或安慰劑，治療12 周，評估曲美他嗪的抗心絞痛療效Szwed H, et al. Eur Heart J 2001; 22: 22672274+1.22 METs所有患者均接受阻滯劑-

18、美托洛爾治療及早聯(lián)合萬爽力，顯著減輕患者抑郁狀況單益梅等. 交通醫(yī)學(xué). 2012;26(6):593-598漢密爾頓抑郁量表：臨床上評定抑郁狀態(tài)時應(yīng)用最為普遍的量表，由漢密爾頓于1960年編制。N=199，老年冠心病伴抑郁患者，患者分為4組，安慰劑治療組、曲美他嗪治療組、氟西汀治療組、氟西汀+曲美他嗪治療組，治療12周。治療前治療前治療后治療后-3.3分分-6.7分分-10.2分分P0.05P0.01P0.01及早聯(lián)合代謝治療，顯著改善生存質(zhì)量達(dá)及早聯(lián)合代謝治療，顯著改善生存質(zhì)量達(dá)39%*.N=47，缺血性心肌病患者，在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用曲美他嗪或安慰劑，治療6個月。評估曲美他嗪對左心室功能和生活質(zhì)量的影響。采用MacNew 生活質(zhì)量問卷評估，社會功能評分內(nèi)容包括：是否社交活動減少、是否與人合作時被排除在外、是否成了家里重點(diǎn)保護(hù)對象、是否像以前一樣自信等Marazzi G, et al. Adv Ther. 2009;26(4):455-461*社會功能評分顯著增加39%生存質(zhì)量改善說明患者可以進(jìn)行更多的社會活動，可以活得更好曲美他嗪快速提高缺血閾值及運(yùn)動耐