上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院

1、 MODS 上海第二醫(yī)科大學附屬瑞金醫(yī)院 蔣 健 基本概念v1973年Tilney“序貫性器官功能衰竭”所謂70年代綜合征v是急性起病，不同于慢性器官功能不全的疊加v與SIRS是因果關系。SIRSv1991年美國胸科醫(yī)師學會/危重病學會（ACCP/SCCM）提出SIRS不依賴特異病因的發(fā)病過程v感染引起SIRSSepsis（膿毒癥或全身性感然）v非感染如胰腺炎、缺血、多發(fā)傷、出血休克等等SIRS的診斷標準vT 38或 90次/分vR 20次/min PaCO2 12*109/L 或10%具備以上兩項可診斷MODS兩次打擊學說第一次打擊（感染或非感染病因）嚴重SIRSSIRSMODS二次打擊康復

2、MODS康復MOFv炎癥反應學說：炎性介質(zhì) ；動物注射炎性介質(zhì)可復制SIRS/MODS；注射拮抗劑可減輕/防止v自由基學說：缺血再灌注損傷與自由基生成有關v腸粘膜屏障：缺血缺氧 腸屏障功能損害 細菌/毒素移位 Sepsis MODSMODS發(fā)病機制的假說CARS/MARSv依據(jù)作用力與反作用力推理-有炎癥必有抗炎CARS（compensatory Antiinplammatory Response Syndrome）(代償性抗炎反應綜合癥)vIL-4,IL-10為物質(zhì)基礎vMARS 代表SIRS及CARS并存MODS臨床表現(xiàn)休克復蘇高分解代謝MOF全身情況萎、不安差、煩躁很差終末循環(huán)需輸液容量

3、依賴CO 休克藥物依賴呼吸氣促呼堿低氧ARDSO2CO2腎臟少尿氮氮要透析惡化胃腸脹氣攝食應激潰瘍功能紊亂肝臟肝功輕度中度嚴重衰竭代謝血糖需RI高分解代謝代酸 血糖肌萎縮酸中毒CNS模糊嗜睡昏迷深昏迷血液輕度異常BPC WBC+凝血異常D:CMODS臨床監(jiān)測v循環(huán) 心電監(jiān)護：心率、心律失常、ST-T異常 血壓監(jiān)測：無創(chuàng)/有創(chuàng)（橈A/股A插管） CVP監(jiān)測：評估血容量、前負荷、心功能、輸液量血流動力學：Swan-Gang漂浮導管測 PCWP、PAP、RAP、CO、混合V血氧 飽和度、計算氧輸送/氧耗MODS臨床監(jiān)測v呼吸 呼吸異常 ：呼吸急促、呼吸困難、端坐呼吸、哮 鳴、紫紺、經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測

4、 肺功能： 潮氣量、分通氣量、氣道壓、氣道阻 力、 順應性 X線 /CT： 胸片/1-2天，必要時胸部CT，準確率更 高 動脈血氣：及時評估缺氧、CO2潴留、酸堿失衡MODS臨床監(jiān)測v腎功能 尿量/h、尿量/24h、尿常規(guī)（糖、蛋白、比 重） 血肌酐及尿素氮必要時測肌酐清除率，留 3h尿，測血及尿肌酐濃度，計算清除率 MODS臨床監(jiān)測v肝功能 總膽紅素、直接膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫 氫酶v血液 血常規(guī)/每天 PT、APTT,必要時測纖維蛋白原、3P、 FDP、D-二聚體MODS臨床監(jiān)測v神經(jīng)系統(tǒng) 意識、瞳孔、四肢肌力及肌張力、生理及病 理反射、腦電圖監(jiān)測、顱內(nèi)壓監(jiān)測v腸道 腹脹情況、腸鳴音、腹部

5、移動性濁音、大便隱血，Phi7.35示缺血、缺氧v微生物 痰、尿、血、導管及穿刺部位分泌物、胸腹腔引流物反復檢驗與培養(yǎng)MODS診斷v循環(huán) 收縮壓90mmhg持續(xù)1h以上或需藥物支持v呼吸 PaO2/FiO2=177mmol/L(2mg/dl)，需血液凈化治療v肝 血膽紅素34mmol/L，GPT 正常2倍/肝昏迷v胃腸 上血400ml/24h，腸鳴（-）、腸壞死/穿孔v血液 BPC50*109 /L/降低25或有DIC表現(xiàn)v代謝 糖耐量要用胰島素，骨骼肌萎縮、肌無力v神經(jīng) GCS80mmhg SaO290% 心排量提高適當前負荷：CVP/PCWP,擴容，晶/膠 正性肌力藥及降低后負荷藥物 增加血液攜氧能力 血紅蛋白：80-100g/L ，Rbc壓積0.30-0.35 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、抽搐的對癥處理 （體溫 1 氧需 7，氧耗 25、寒戰(zhàn)：氧需 100-400