中日病例討論ppt課件

1、東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科傅 強(qiáng) 病例分享目錄目錄 病例引見(jiàn) 病史 檢查及診斷 治療方案 病例總結(jié) 關(guān)注問(wèn)題 葉淑清，女性，55歲，2019-09-13入院。主訴：延續(xù)口渴、多飲、消瘦15年，大便干稀不調(diào)10年。 入院時(shí)癥見(jiàn)：乏力，口渴，咽干，口苦，多飲，頭暈，體位改動(dòng)時(shí)有黑蒙，時(shí)有摔跤，視物模糊，手足及后背發(fā)涼，皮膚枯燥脫屑，汗出減少，時(shí)有咳嗽，無(wú)咳痰，大便秘結(jié)，6-7日一行，夜尿2-3次，小便次數(shù)增多，尿中有泡沫，納少，眠可。 查體：臥位Bp175/85mmHg，立位Bp80/60mmHg，雙側(cè)上眼瞼水腫，瞼結(jié)膜色淡，四肢肌膚枯燥脫屑，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢輕度水腫，雙足背動(dòng)脈可觸及，10

2、g尼龍絲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。 一一 病例引見(jiàn)病例引見(jiàn) 現(xiàn)病史：患者現(xiàn)病史：患者20192019年因口干、多飲、消瘦就診于順義縣醫(yī)院，年因口干、多飲、消瘦就診于順義縣醫(yī)院，診斷為診斷為“2“2型糖尿病，后延續(xù)服用優(yōu)降糖、二甲雙胍、消型糖尿病，后延續(xù)服用優(yōu)降糖、二甲雙胍、消渴丸控制血糖。渴丸控制血糖。20192019年無(wú)明顯緣由出現(xiàn)腹瀉，每日十余次，年無(wú)明顯緣由出現(xiàn)腹瀉，每日十余次，后逐漸轉(zhuǎn)為腹瀉與便秘交替，以腹瀉為主，未予特殊治療。后逐漸轉(zhuǎn)為腹瀉與便秘交替，以腹瀉為主，未予特殊治療。20192019年因血糖控制欠佳于改為胰島素皮下注射控制血糖，血年因血糖控制欠佳于改為胰島素皮下注射控制血糖，血糖動(dòng)搖較大，

3、期間曾反復(fù)發(fā)生低血糖，目前運(yùn)用優(yōu)泌林糖動(dòng)搖較大，期間曾反復(fù)發(fā)生低血糖，目前運(yùn)用優(yōu)泌林R R早早中晚各中晚各6 6單位皮下注射，來(lái)得時(shí)單位皮下注射，來(lái)得時(shí)1212單位睡前皮下注射。單位睡前皮下注射。20192019年年7 7月腹瀉加重就診于順義中醫(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)月腹瀉加重就診于順義中醫(yī)院，查尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+，肌酐：，肌酐：120umol/l,120umol/l,診斷為診斷為“糖尿病性腹瀉、糖尿病性腹瀉、“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變、“糖尿病腎病、糖尿病腎病、“慢性腎功能慢性腎功能不全代償期，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。住院期間多次出現(xiàn)起不全代償期，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)后出院。住院期間多次出現(xiàn)起

4、床后摔倒，一過(guò)性黑蒙，查頭顱床后摔倒，一過(guò)性黑蒙，查頭顱CTCT，未見(jiàn)明顯異常?；颊咦?，未見(jiàn)明顯異常?；颊咦栽V晨起空腹飲用咖啡后病癥改善。訴晨起空腹飲用咖啡后病癥改善。20192019年年8 8月月3131日晨起空腹日晨起空腹飲用咖啡后出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、便血，再次就診于順飲用咖啡后出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物、便血，再次就診于順義中醫(yī)院，診斷為義中醫(yī)院，診斷為“急性消化道出血，予對(duì)癥治療后大便急性消化道出血，予對(duì)癥治療后大便轉(zhuǎn)為秘結(jié)，三至四日一行。轉(zhuǎn)為秘結(jié)，三至四日一行。二二 病史病史二二 病史病史 既往史：既往史：20192019年年1 1月診斷為月診斷為“高血壓病，高血壓病，血壓最高達(dá)血壓

5、最高達(dá)200/110mmHg,200/110mmHg,延續(xù)服用拜新同、延續(xù)服用拜新同、博蘇，因時(shí)有血壓偏低已停藥博蘇，因時(shí)有血壓偏低已停藥2 2個(gè)月；個(gè)月；20192019年行雙眼白內(nèi)障手術(shù)。年行雙眼白內(nèi)障手術(shù)。 個(gè)人史：否認(rèn)吸煙及飲酒史。近個(gè)人史：否認(rèn)吸煙及飲酒史。近1 1年晨起空年晨起空腹飲用咖啡，飲食不規(guī)律。腹飲用咖啡，飲食不規(guī)律。 家族史：父母已逝，母親有家族史：父母已逝，母親有2 2型糖尿病，父型糖尿病，父親有腦血管病史。親有腦血管病史。 身高 170cm 體重 66.0Kg BMI 22.83Kg/m2 臥位Bp：175/85mmHg，立位Bp：80/60mmHg，HR:80次/分

6、，24h出入量：入量：0mL,出量：2600mL 雙側(cè)上眼瞼水腫，瞼結(jié)膜色淡，四肢肌膚枯燥脫屑，心肺腹未見(jiàn)明顯異常，雙下肢輕度水腫，雙足背動(dòng)脈可觸及，四肢肌張力無(wú)異常，腱反射偏低，病理征未引出。10g尼龍絲實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。三三 查體查體 HBA1c：9.1% 血常規(guī)：RBC：3.211012 HGB：9.2g/L 尿常規(guī)：蛋白質(zhì)+,尿比重：1.005 肝功：ALB：29g/L 腎功：正常 血脂：正常 24小時(shí)尿蛋白定量：4.09g/L/24h，尿量：4500mL 尿微量白蛋白:150mg/L 葉酸、B12、甲狀腺功能均正常 眼底檢查：雙眼人工晶體，雙糖網(wǎng)光凝術(shù)后，高血壓動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變3期 血管

7、超聲：雙下肢動(dòng)脈硬化，雙下肢動(dòng)脈尚無(wú)明顯缺血。四四 化驗(yàn)及檢查化驗(yàn)及檢查24h 24h 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)心率：心率：8787次次/ /分分最高血壓：最高血壓：184/129mmHg184/129mmHg最低血壓：最低血壓：77/84mmHg77/84mmHg收縮壓規(guī)范差：收縮壓規(guī)范差：27.1mmHg27.1mmHg舒張壓規(guī)范差：舒張壓規(guī)范差：19.1mmHg19.1mmHg 1.2型糖尿病 糖尿病腎病IV期 糖尿病周?chē)窠?jīng)病變 糖尿病自主神經(jīng)病變 糖尿病胃輕癱 體位性低血壓 糖尿病視網(wǎng)膜病變光凝術(shù)后 2.高血壓病3級(jí) 很高危組 高血壓動(dòng)脈硬化性視網(wǎng)膜病變3期 3.貧血 4.低蛋白血癥

8、 5.頸椎病五五 入院診斷入院診斷六六 初步治療方案初步治療方案 1、控制血糖：優(yōu)泌林R、來(lái)得時(shí) 2、控制血壓：施慧達(dá) 2.5mg 1次/晚 3、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、糾正貧血：注射用腺苷鈷胺1.5mg 1次/日,鼠神經(jīng)生長(zhǎng)因子30ug 1次/日 4、改善頭暈病癥：天眩清注射液 5、監(jiān)測(cè)血糖 6、監(jiān)測(cè)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓，行頭部MR明確體位性低血壓的緣由。治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 9月14日MR頭部平掃：1、顱腦MR平掃腦本質(zhì)內(nèi)未見(jiàn)明顯異常2、左側(cè)上頜竇炎癥。 9月19日請(qǐng)神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診：思索體位性低血壓緣由待查，頸椎病交感型、嗜鉻細(xì)胞瘤能夠性大，建議頸椎MRI，腎上腺相關(guān)檢查。 9月18日查促腎上腺皮質(zhì)激素、皮質(zhì)醇、

9、血漿腎素活性、血管緊張素、血漿醛固酮均正常。 9月19日雙腎上腺CT平掃：左側(cè)腎上腺內(nèi)側(cè)支稍粗，建議進(jìn)一步檢查。雙腎上腺M(fèi)R示：左側(cè)腎上腺體部可疑部分增粗，請(qǐng)結(jié)合臨床，必要時(shí)復(fù)查。 9月19日頸椎MR平掃：1、頸椎退變：曲度直，骨質(zhì)增生，頸椎3-4、4-5、5-6、6-7、頸7-胸1椎間盤(pán)不同程度突出，椎管窄，部分椎間孔窄，C5-7部分頸髓受壓。2、頸6、7椎體終板炎。治療經(jīng)過(guò)治療經(jīng)過(guò) 9月24日請(qǐng)骨科會(huì)診診斷為：頸椎病，頸椎骨性關(guān)節(jié)炎，建議：手術(shù)指征明確，待血糖調(diào)整稱(chēng)心后可手術(shù)治療。暫予甘油果糖、注射用骨肽治療，繼續(xù)運(yùn)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物。 9月24日予甘油果糖 1瓶 2次/日-減輕神經(jīng)根水腫，注

10、射用骨肽8支 1次/日-調(diào)理骨代謝?；颊哳^暈有所緩解。 9月23日患者無(wú)明顯誘因雙足底足跟處、足前掌受壓部位出現(xiàn)多個(gè)水皰，水皰周?chē)鸁o(wú)明顯紅腫疼痛，皰漿廓清，最大直徑約4cm，最小直徑約1cm?；颊咝凶邥r(shí)將水皰擠破，予甲磺酸左氧氟殺星、乳酸依沙吖啶部分換藥。 9月27日神經(jīng)心思學(xué)測(cè)評(píng)示：中重度抑郁伴焦慮形狀。四四 血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前0am3am治療治療09-1310.38.412.217.318.36-6-6-12優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-來(lái)來(lái)09-149.512.38.37.27.4

11、9.912.06-6-8-12優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-來(lái)來(lái)09-158.714.78.59.1同上同上09-164.67.25.9同上同上09-174.813.814.115.39.07.27.2同上同上09-185.07.210.04.1同上同上09-198.310.59.56.84.714.215.710.86-6-4-12優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-來(lái)來(lái)09-2010.58.57.39.715.014.16-6-6-12優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-來(lái)來(lái)四四 血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐后午餐后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡前0am3

12、am治療治療09-213.95.14.17.29.04.37.28-6-6-8優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-來(lái)來(lái)09-223.76.74.29.513.08.4同上同上09-237.07.94.43.49.510.010.23.88-6-6-4優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-優(yōu)優(yōu)R-來(lái)來(lái)09-246.92.98.04.7同上同上09-258.15.111.39.97.83.811.2同上同上 09-268.76.010.07.39.78.4同上同上09-278.69.17.72.8同上同上四四 血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐午餐后后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐

13、后睡前睡前0am3am治療治療09-295.915.68-6-6樂(lè)樂(lè)-樂(lè)樂(lè)-樂(lè)樂(lè)09-309.38.73.215.014.18.513.1 同上同上10-0111.76.84.9 同上同上10-0210.04.8 同上同上10-053.15.37.915.69.2 同上同上10-087.811.112.118.512.7 同上同上10-0912.411.810.36.64.4 8-8-8樂(lè)樂(lè)-樂(lè)樂(lè)-樂(lè)樂(lè)10-1010.810.25.911.713.5 同上同上四四 血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案血糖監(jiān)測(cè)及胰島素治療方案日期日期空腹空腹早餐后早餐后午餐前午餐前午餐午餐后后晚餐前晚餐前晚餐后晚餐后睡前睡

14、前0am3am治療治療10-114.76.414.48.08-8-8樂(lè)樂(lè)-樂(lè)樂(lè)-樂(lè)樂(lè)10-128.87.08.05.96.27.3 同上同上10-138.814.67.17.95.414.913.8 同上同上10-1410.712.812.47.46.610.58.1 同上同上10-1510.0 同上同上 本患者為老年女性，營(yíng)養(yǎng)情況較差，飲食不規(guī)律，血糖動(dòng)搖較大，反復(fù)低血糖。 本患者糖尿病病程較長(zhǎng)，糖尿病并發(fā)癥較多，糖尿病胃輕癱、糖尿病腎病、糖尿病視網(wǎng)膜病變均已出現(xiàn)，糖尿病微血管病變廣泛，思索體位性低血壓能夠緣由為：1、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變，糖尿病自主神經(jīng)病變；2、頸椎病。 本患者后期出現(xiàn)雙足底水皰，思索存在糖尿病性皰病，文獻(xiàn)研討多