腦疝病人的護(hù)理

1、腦疝的定義腦疝的定義當(dāng)顱腔內(nèi)某一分腔因使其壓力比鄰近分腔的壓力高，腦組織從高壓區(qū)向低壓區(qū)移位，從而引起臨床綜合征，稱(chēng)為腦疝。 腦疝發(fā)生機(jī)制腦疝發(fā)生機(jī)制顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)靜脈壓增高顱內(nèi)靜脈壓增高腦組織移位腦組織移位腦疝腦疝 腦干受壓腦干受壓腦水腫腦水腫死亡死亡三主癥三主癥意識(shí)的改變、意識(shí)的改變、Cushing綜合征綜合征生命體征的改變生命體征的改變腦血流量減少腦血流量減少腦組織缺血缺氧腦組織缺血缺氧呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭呼吸及心血管運(yùn)動(dòng)中樞衰竭腦疝的命名腦疝的命名小腦幕切跡疝大腦鐮下疝枕骨大孔疝 Diagram枕骨大孔疝枕骨大孔疝：先呼吸不規(guī)則，呼先呼吸不規(guī)則，呼吸或快或慢，深淺吸或快

2、或慢，深淺不致，或抽泣樣呼不致，或抽泣樣呼吸，隨之呼吸忽然吸，隨之呼吸忽然停止停止腦疝腦疝小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝：眼瞼下垂，瞳孔眼瞼下垂，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射遲擴(kuò)大，對(duì)光反射遲鈍或消失，意識(shí)障鈍或消失，意識(shí)障礙，生命體征變化礙，生命體征變化，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和，對(duì)側(cè)肢體癱瘓和出現(xiàn)病理反射出現(xiàn)病理反射小腦幕切跡疝的常見(jiàn)病變小腦幕切跡疝的常見(jiàn)病變及及誘因誘因1. 顱內(nèi)腫瘤2. 顱內(nèi)膿腫3. 顱內(nèi)寄生蟲(chóng)及各種慢性肉芽腫4. 腰穿（應(yīng)高度重視的醫(yī)源性誘因）小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝病理生理 當(dāng)幕上一側(cè)占位病變不斷增長(zhǎng)引起顱內(nèi)壓增高時(shí)，腦干和患側(cè)大腦半球向?qū)?cè)移位。半球上部由于有大腦鐮限制移位較輕，而半球底部

3、近中線(xiàn)結(jié)構(gòu)如顳葉的鉤回等則移位較明顯，可疝人腳間池，形成小腦幕切跡疝（transtentorial herniation），使患側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)、腦干、后交通動(dòng)脈及大腦后動(dòng)腦受到擠壓和牽拉。動(dòng)眼神經(jīng)損害（種可能）腦干變化1）腦干變形和移位。2）腦干缺血、水腫和出血腦脊液循環(huán)障礙腦疝組織的改變枕葉梗死臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高 意識(shí)障礙瞳孔變化 錐體束征生命體征改變治療維持呼吸道通暢；立即經(jīng)靜脈滴注20%甘露醇溶液250ml；病變性質(zhì)和部位明確者，立即手術(shù)切降除病變；尚不明確者，盡快檢查確診后手術(shù)或作姑息性減壓術(shù)（顳肌下減壓術(shù)，部分腦葉切除減壓術(shù)）；對(duì)有腦積水的病人，立即穿刺側(cè)腦室作外引流，等病情緩解后再開(kāi)

4、顱切除病變或作腦室-腹腔分流術(shù)。枕骨大孔疝概述： 枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）是后顱窩占位病變易發(fā)生，幕下壓力高于椎管內(nèi)壓力，小腦扁桃體經(jīng)枕大孔推擠至椎管內(nèi)。枕骨大孔疝病理生理:延髓受壓腦脊液循環(huán)障礙疝腦組織的改變臨床表現(xiàn)枕下疼痛、項(xiàng)強(qiáng)或強(qiáng)迫頭位顱內(nèi)壓增高后組腦神經(jīng)受累生命體征改變臨床表現(xiàn)與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝的特點(diǎn)：生命體征變化出現(xiàn)較早，（R) 瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。瞳孔改變和意識(shí)障礙出現(xiàn)較晚。治療治療原則與小腦幕切跡疝基本相仿：1.診斷明確者，早手術(shù)2.癥狀明顯及并發(fā)腦積水者，腦室外引流 脫水手術(shù)3.呼吸驟停者，插管腦室外引流 脫水手術(shù)病情觀察病情觀察 一、意識(shí)判斷一、意識(shí)判斷

5、 使用昏迷量表使用昏迷量表“格拉斯哥昏迷分級(jí)（格拉斯哥昏迷分級(jí)（Glasgowcoma Glasgowcoma scale Gcsscale Gcs）”，GcsGcs計(jì)分法按睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)計(jì)分法按睜眼、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)3 3種種反應(yīng)共反應(yīng)共1515項(xiàng)檢查，正常人為項(xiàng)檢查，正常人為1515分，分，8 8分以下為昏迷，分以下為昏迷，3 3分為深度昏迷，計(jì)分越低，預(yù)后越差，分為深度昏迷，計(jì)分越低，預(yù)后越差，88分者預(yù)后分者預(yù)后較好，較好，88分以下者預(yù)后較差，分以下者預(yù)后較差，55分者死亡率較高。分者死亡率較高。 Gcs昏迷評(píng)分表昏迷評(píng)分表 睜眼反應(yīng)計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)

6、分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分 自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4 4 回答正確回答正確 5 5 遵醫(yī)囑活動(dòng)遵醫(yī)囑活動(dòng) 6 6 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 3 回答錯(cuò)誤回答錯(cuò)誤 4 4 刺痛定位刺痛定位 5 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 2 語(yǔ)無(wú)倫次語(yǔ)無(wú)倫次 3 3 刺痛躲避刺痛躲避 4 4 不能睜眼不能睜眼 1 1 只能發(fā)音只能發(fā)音 2 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 3 不能發(fā)音不能發(fā)音 1 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 2 不能活動(dòng)不能活動(dòng) 1 11 、小腦幕切跡疝（意識(shí)障礙早） 表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔不等表現(xiàn)為意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，雙側(cè)瞳孔不等大，患側(cè)瞳孔初期短暫大，患側(cè)瞳孔初期短暫縮小縮小，繼而進(jìn)行性，繼而進(jìn)行性散大散大，

7、對(duì)光反射遲鈍或消失。對(duì)光反射遲鈍或消失。 病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)中樞性癱瘓，生命體征嚴(yán)重紊病變對(duì)側(cè)出現(xiàn)中樞性癱瘓，生命體征嚴(yán)重紊亂，前驅(qū)期病人出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，煩躁亂，前驅(qū)期病人出現(xiàn)頭痛加劇，嘔吐頻繁，煩躁不安等。不安等。2、枕骨大孔疝（意識(shí)障礙晚，呼吸停止早） 急性者多突然發(fā)生，或在慢性的基礎(chǔ)上由于某種誘因而急性發(fā)作，如用力排便或腰穿致腦疝程度加重。病人常很快出現(xiàn)潮式呼吸或呼吸停止，雙側(cè)瞳孔縮小，繼之散大，脈搏微弱快速，血壓下降，最終心跳停止，需緊急搶救。 慢性病例則表現(xiàn)為顱內(nèi)壓高，枕下部疼痛，頸項(xiàng)強(qiáng)直，強(qiáng)迫頭位，生命體征紊亂不明顯。二、腦疝病人的急救護(hù)理1. 對(duì)顱內(nèi)壓增高病人，要準(zhǔn)備好搶救物品

8、，隨時(shí)觀察意識(shí)、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦疝，早期治療。一旦發(fā)生腦疝，立即通知醫(yī)生，建立靜脈通路，同時(shí)快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇125-250ml，并配以激素應(yīng)用。有時(shí)可合用速尿以加強(qiáng)脫水作用。遵醫(yī)囑迅速細(xì)致地處理，使癥狀能獲得緩解，如病變部位和性質(zhì)已明確，應(yīng)立即施行手術(shù)清除病灶，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑立即備皮、備血，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，準(zhǔn)備術(shù)前和術(shù)中用藥等。二、腦疝病人的急救護(hù)理 尚未定位者，協(xié)助醫(yī)生立即進(jìn)行腦血管造影、頭顱CI、或MRI檢查，協(xié)助診斷。 對(duì)小腦幕切跡疝，若暫時(shí)不能明確診斷或未查明原因且病變不能手術(shù)者，可行顳肌下去骨瓣減壓術(shù)。 對(duì)枕骨大孔疝，除靜脈快速滴注脫水藥外

9、，還應(yīng)立即行額部顱骨鉆孔腦室穿刺，緩慢放出腦脊液，行腦室持續(xù)引流，待腦疝癥狀緩解后，可開(kāi)顱切除病變二、腦疝病人的急救護(hù)理2 除去引起顱內(nèi)壓增高的附加因素:迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧;做好血壓、脈搏、呼吸的監(jiān)測(cè)。血壓過(guò)高或過(guò)低對(duì)患者的病情極為不利，故必須保持正常穩(wěn)定的血壓，從而保證顱內(nèi)血液的灌注;二、腦疝病人的急救護(hù)理保持良好的搶救環(huán)境，解除緊張，使之配合搶救，同時(shí)采取適當(dāng)?shù)陌踩胧?，以保證搶救措施的落實(shí);高體溫、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等因素均可進(jìn)一步促使顱內(nèi)壓升高，也應(yīng)給以重視。二、腦疝病人的急救護(hù)理 3 對(duì)呼吸驟停者，在迅速

10、降顱壓的基礎(chǔ)上按腦復(fù)蘇技術(shù)進(jìn)行搶救:（ABCD) 保持呼吸道通暢，給予氣管插管，必要時(shí)行氣管切開(kāi);呼吸支持，可行口對(duì)口人工呼吸或應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器或人工呼吸器，加壓給氧; 循環(huán)支持:如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能; 藥物支持:根據(jù)醫(yī)囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質(zhì)激素等綜合對(duì)癥處理。二、腦疝病人的急救護(hù)理4.昏迷病人護(hù)理排痰困難者，可行氣管切開(kāi)，防止CO2蓄積而加重顱內(nèi)壓增高。觀察電解質(zhì)平衡的情況，嚴(yán)格記錄出人液量?；疾?d后不能進(jìn)食者可行鼻飼，并做好胃管的護(hù)理。 留置胃管后應(yīng)每日2次口腔護(hù)理，定時(shí)翻身，認(rèn)真做好各項(xiàng)基礎(chǔ) 護(hù)理，保持床鋪平整、干凈、柔軟，保持局部皮膚干燥，預(yù)防褥瘡發(fā)生。對(duì)有腦室穿刺引流的病人，嚴(yán)格按腦室引流護(hù)理。大便秘結(jié)者，可選用緩瀉劑疏通，有尿潴留者，留置導(dǎo)尿管，做好尿、便護(hù)理