類風濕關(guān)節(jié)炎護理

1、 風濕性疾病病人的護理風濕性疾病病人的護理 類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA） 劉劉 慶慶 2016.03.31 類風濕關(guān)節(jié)炎類風濕關(guān)節(jié)炎o 以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性、系統(tǒng)性、自身免疫性疾病。疾病。o 受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎受累關(guān)節(jié)疼痛、腫脹以及功能下降。當炎癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功癥破壞軟骨和骨質(zhì)時，出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙。能障礙。一、概述一、概述二、流行病學特征二、流行病學特征o 我國患病率為我國患病率為0.320.36，較世

2、界平均較世界平均水平水平（0.5%1%）略低。略低。o 可見于任何年齡，可見于任何年齡，80%發(fā)病于發(fā)病于3550歲歲o 女性約為男性的女性約為男性的3倍。倍。三、病因與發(fā)病機制三、病因與發(fā)病機制病因病因o 感染感染o 遺傳遺傳發(fā)病機制發(fā)病機制o 免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能紊亂所致的炎癥反應亂所致的炎癥反應 n 體液免疫紊亂體液免疫紊亂n 細胞免疫紊亂細胞免疫紊亂 四、病理四、病理o 基本病理：滑膜炎基本病理：滑膜炎o 重要病變：類風濕血管炎重要病變：類風濕血管炎o 類風濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)類風濕結(jié)節(jié)：一種血管炎的表現(xiàn)，常見于關(guān)節(jié)伸側(cè)受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸節(jié)伸側(cè)

3、受壓的皮下組織，但也可見于肺、胸膜、心包、心肌等部位。膜、心包、心肌等部位。 五、臨床表現(xiàn)五、臨床表現(xiàn)o 起病急緩起病急緩n 60%70%隱匿起病，可先有乏力、全身隱匿起病，可先有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。不適、發(fā)熱、納差等癥狀。n 少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。少數(shù)急性起病，數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)癥狀。o 關(guān)節(jié)表現(xiàn)關(guān)節(jié)表現(xiàn)o 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)o 對稱性多關(guān)節(jié)炎對稱性多關(guān)節(jié)炎o 主要侵犯小關(guān)節(jié)主要侵犯小關(guān)節(jié)- 最常見最常見: 腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)。掌指關(guān)節(jié)。- 其次其次: 足趾、膝、踝、肘、肩。足趾、膝、踝、肘、肩。-

4、 極少極少: 遠端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰遠端指間關(guān)節(jié)、脊柱、腰骶關(guān)節(jié)。骶關(guān)節(jié)。 1.晨僵晨僵（morning stiffness）o 95以上以上的的RA病人可病人可出現(xiàn)晨僵。出現(xiàn)晨僵。o 晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)晨起后病變關(guān)節(jié)感覺僵硬，持續(xù)時間多數(shù)超過超過1小時，活動后可減輕。小時，活動后可減輕。o 晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是晨僵持續(xù)時間與關(guān)節(jié)炎癥程度呈正比，是觀察本病活動的重要指標。觀察本病活動的重要指標。（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)2. 痛與壓痛痛與壓痛o 關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀關(guān)節(jié)痛是最早的癥狀o 初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)腫痛，初期可以是單一關(guān)節(jié)或呈游走性多關(guān)節(jié)

5、腫痛，呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重，伴有壓痛。o 受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。受累關(guān)節(jié)的皮膚可出現(xiàn)褐色色素沉著。 （一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)4. 畸形畸形 多見于較晚期病人。多見于較晚期病人。5. 功能障礙功能障礙（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)（一）關(guān)節(jié)表現(xiàn)“天鵝頸天鵝頸”樣畸形樣畸形 “紐扣花紐扣花” 樣畸形樣畸形 3. 腫脹腫脹 受累的關(guān)節(jié)腫脹。受累的關(guān)節(jié)腫脹。1.類風濕結(jié)節(jié)類風濕結(jié)節(jié)o 20%30%的的RA病人有類風濕結(jié)病人有類風濕結(jié)節(jié)，提示本病活動。節(jié)，提示本病活動。o 常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部常發(fā)生在關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴

6、突位的皮下，如前臂伸面、肘鷹嘴突附近、足跟腱鞘、枕部等處。附近、足跟腱鞘、枕部等處。 o 大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓大小不一，數(shù)量不等，質(zhì)硬、無壓痛、對稱分布。痛、對稱分布。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)2.類風濕血管炎類風濕血管炎o 多為中小血管受累。多為中小血管受累。o 指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和指甲下或指端出現(xiàn)的小血管炎，表現(xiàn)和滑膜炎的活動性無相關(guān)性?；ぱ椎幕顒有詿o相關(guān)性。o 少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。少數(shù)引起局部組織的缺血性壞死。o 眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化眼受累多為鞏膜炎，嚴重者因鞏膜軟化而影響視力。而影響視力。（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3.器官系

7、統(tǒng)受累器官系統(tǒng)受累o 呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng): : 胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高胸膜炎、肺間質(zhì)性病變及肺動脈高壓壓CaplanCaplan綜合征綜合征o 循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見循環(huán)系統(tǒng)：心包炎最常見o 神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng): :為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、為神經(jīng)受壓。最常受累：正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)尺神經(jīng)、橈神經(jīng)；也可為脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎表現(xiàn)。炎表現(xiàn)。4.4.其他：干燥綜合征其他：干燥綜合征（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（二）關(guān)節(jié)外表現(xiàn)六、實驗室及其他檢查六、實驗室及其他檢查1. 血液檢查血液檢查n 輕至中度貧血。活動期血小板增高，白細輕至中度貧血?；顒悠谘“逶龈撸准毎嗾?。

8、胞多正常。n 活動期可有血沉增快、活動期可有血沉增快、C反應蛋白增高。反應蛋白增高。 n 類風濕因子（類風濕因子（RF）陽性）陽性: 見于見于70%病人。病人。六、實驗室及其他檢查六、實驗室及其他檢查n 70RA病人血清中可檢出免疫復合物，尤其病人血清中可檢出免疫復合物，尤其是活動期和急性期病人。是活動期和急性期病人。n 急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少急性期和活動期病人：血清補體均升高，但少數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。數(shù)有血管炎者可出現(xiàn)低補體血癥。 n 抗角蛋白抗體譜檢測：有助于抗角蛋白抗體譜檢測：有助于RA的早期診斷，的早期診斷，尤其血清尤其血清RF（-）、臨床癥狀不典型的病人。

9、）、臨床癥狀不典型的病人。其中，抗其中，抗CCP抗體敏感性和特異性最佳?？贵w敏感性和特異性最佳。2. 關(guān)節(jié)滑液檢查關(guān)節(jié)滑液檢查 3. 關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)X線檢查線檢查4. 類風濕結(jié)節(jié)活檢類風濕結(jié)節(jié)活檢六、實驗室及其他檢查六、實驗室及其他檢查 七、診斷要點七、診斷要點美國風濕病學會（美國風濕病學會（ACR，1987）符合以下符合以下7項中項中4項可診斷（項可診斷（14項病程至少持續(xù)項病程至少持續(xù)6周）周）o關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少關(guān)節(jié)或周圍晨僵每天持續(xù)至少1小時小時o至少同時有至少同時有3個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液個關(guān)節(jié)區(qū)軟組織腫或積液o腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少腕、掌指、近端指間關(guān)節(jié)中，至少1個關(guān)節(jié)區(qū)

10、腫脹、個關(guān)節(jié)區(qū)腫脹、o對稱性關(guān)節(jié)炎對稱性關(guān)節(jié)炎o有類風濕結(jié)節(jié)有類風濕結(jié)節(jié)o血清血清RF陽性陽性 oX線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。線片改變（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）。 八、治療要點八、治療要點治療目的：治療目的：o 減輕或消除癥狀減輕或消除癥狀o 控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能控制疾病發(fā)展，盡可能保持受累關(guān)節(jié)功能o 促進已破壞的關(guān)節(jié)骨修復，改善其功能促進已破壞的關(guān)節(jié)骨修復，改善其功能治療方法：治療方法：o 一般治療一般治療o 藥物治療藥物治療o 手術(shù)治療手術(shù)治療治療方法：一般治療治療方法：一般治療o 休息休息- 急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累者：臥床休息。急性期、發(fā)熱及內(nèi)臟受累

11、者：臥床休息。 o 關(guān)節(jié)制動（急性期）關(guān)節(jié)制動（急性期）o 關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復期）關(guān)節(jié)功能鍛煉（恢復期）o 物理療法物理療法 治療方法：藥物治療治療方法：藥物治療RA常用藥物（常用藥物（4類）類）o 非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID）o 改變病情的抗風濕藥（改變病情的抗風濕藥（DMARD）o 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素o 植物藥植物藥 藥物治療藥物治療-非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID）o RA的非特異性對癥治療藥物的非特異性對癥治療藥物o 與改變病情的抗風濕藥同服與改變病情的抗風濕藥同服o 常用藥：常用藥：n 塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。塞來昔布、美洛昔康、萘普生、布洛芬等。

12、o 副作用：副作用：n 胃腸道不良反應。胃腸道不良反應。n 注意劑量應個體化注意劑量應個體化。o 注意事項：注意事項：n 一種一種NSAID足量使用足量使用12周后無效，才周后無效，才更改為另一種。更改為另一種。n 避免兩種或以上避免兩種或以上NSAID同服。同服。n 老年人宜選用半衰期短的老年人宜選用半衰期短的NSAID藥物。藥物。藥物治療藥物治療-非甾體抗炎藥（非甾體抗炎藥（NSAID）藥物治療藥物治療-改變病情抗風濕藥（改變病情抗風濕藥（DMARD）o 診斷明確的診斷明確的RA病人都應使用病人都應使用DMARDo 用藥方案用藥方案n 根據(jù)病情活動性、嚴重性和進展情況而定。根據(jù)病情活動性、

13、嚴重性和進展情況而定。o 首選藥物：甲氨蝶呤（首選藥物：甲氨蝶呤（MTX）o 常用藥物：常用藥物：MTX、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥、柳氮磺吡啶、來氟米特、羥氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷氯喹和氯喹、雷公藤、金制劑、青霉胺、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等。酰胺、環(huán)孢素等。o 生物制劑生物制劑n 宜與宜與MTX聯(lián)合應用聯(lián)合應用n 副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)副作用：注射部位局部皮疹、感染（尤其是結(jié)核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，核感染），長期使用淋巴系統(tǒng)腫瘤患病率增加，TNF-單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。單抗可誘發(fā)短暫自身免疫性疾病。o 免疫治療免疫治療n 口服誘導免疫耐受藥

14、、米諾環(huán)素類藥療效待定口服誘導免疫耐受藥、米諾環(huán)素類藥療效待定n 血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。血漿置換、免疫吸附僅用于難治的重癥患者。藥物治療藥物治療-改變病情抗風濕藥（改變病情抗風濕藥（DMARD）其他藥物其他藥物o 糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素n 適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明適用于活動期有關(guān)節(jié)外癥狀者，或關(guān)節(jié)炎明顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚顯而非甾體類抗炎藥無效者，或慢作用藥尚未起效的病人。未起效的病人。n 長期使用應注意其不良反應。長期使用應注意其不良反應。o 植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍植物藥制劑：包括雷公藤多苷、青藤堿、白芍總苷?？傑?。治療要點：外

15、科手術(shù)治療治療要點：外科手術(shù)治療o 關(guān)節(jié)置換關(guān)節(jié)置換n 適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)適用于較晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)o 滑膜切除手術(shù)滑膜切除手術(shù)n 可使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增可使病情得到一定的緩解，但當滑膜再次增生時病情又趨復發(fā)生時病情又趨復發(fā)n 必須同時應用必須同時應用DMARD九、常用護理診斷及措施九、常用護理診斷及措施 1.1.有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 o 休息與體位休息與體位n 急性活動期，應臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，急性活動期，應臥床休息，限制受累關(guān)節(jié)活動，保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。保持關(guān)節(jié)功能位，但不宜絕對臥床。o 病情觀察病情觀察o 晨僵護

16、理晨僵護理n 晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，晨起后行溫水浴，或用熱水浸泡僵硬的關(guān)節(jié)，而后活動關(guān)節(jié)。而后活動關(guān)節(jié)。n 夜間睡眠戴彈力手套保暖。夜間睡眠戴彈力手套保暖。1.1.有失用綜合征的危險有失用綜合征的危險 o 預防關(guān)節(jié)失用預防關(guān)節(jié)失用n 指導病人鍛煉，活動強度以病人能承受為限。指導病人鍛煉，活動強度以病人能承受為限。n 在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，在癥狀基本控制后，鼓勵病人及早下床活動，必要時提供輔助工具。必要時提供輔助工具。n 配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。配合理療、按摩，防止關(guān)節(jié)失用。 九、常用護理診斷及措施九、常用護理診斷及措施 九、常用護理診斷及措施九、常用護

17、理診斷及措施2 2悲傷悲傷 o 心理護理心理護理n 認識和疏導負性情緒認識和疏導負性情緒n 鼓勵病人自我護理鼓勵病人自我護理n 參與集體活動參與集體活動o 建立社會支持體系建立社會支持體系 n 囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵。囑家屬親友給病人以物質(zhì)支持和精神鼓勵。十、其他護理診斷十、其他護理診斷/問題問題o 疼痛疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應有關(guān)。與關(guān)節(jié)炎性反應有關(guān)。o 自理缺陷自理缺陷 與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有與關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛、疲乏有關(guān)。關(guān)。十一、健康指導十一、健康指導1疾病知識指導疾病知識指導n 休息與活動：強調(diào)休息和治療性鍛煉，保護休息與活動：強調(diào)休息和治療性鍛煉，保護關(guān)節(jié)功能，延緩功能損害的進程。關(guān)節(jié)功能，延緩