腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥

1、腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥邁康智源（廣州）醫(yī)療管理技術(shù)有限公司邁康智源（廣州）醫(yī)療管理技術(shù)有限公司專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康腸內(nèi)營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng) 采用口服或者管飼等途徑經(jīng)胃腸道提供代謝需要的能量及營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)治療方式腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個(gè)要素腸內(nèi)營養(yǎng)的幾個(gè)要素p 營養(yǎng)制劑p 途徑p 胃腸道專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康 營養(yǎng)制劑營養(yǎng)制劑分類：分類：l 要素型l 非要素型l 疾病特異型：糖尿病、肺病、腫瘤l 組件型：以某類營養(yǎng)素為主的膳食以適合病人的特殊需要輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)還可能需考慮的因素：輸注腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)還可能需考慮的因素：l 劑型：液體、粉劑l 脂肪l MCTl 膳食纖維專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康如果腸道正常就應(yīng)該使用如果腸

2、道正常就應(yīng)該使用患者的消化功能患者的消化功能大部分正常大部分正常嚴(yán)重受損嚴(yán)重受損患者的代謝患者的代謝病理性改變病理性改變基本正?；菊?biāo)準(zhǔn)膳食標(biāo)準(zhǔn)膳食（多聚合）（多聚合）特殊膳食特殊膳食（滿足特殊代謝（滿足特殊代謝需要）需要）小分子量小分子量（要素）膳食（要素）膳食專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康腸內(nèi)營養(yǎng)途徑腸內(nèi)營養(yǎng)途徑專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸功能胃腸功能 p如果有一段腸道功能正常，就利用這一段腸道 -給予途徑的藝術(shù)p 如果有一段腸道有部分功能，也要使用這一段有部分功能的腸道 -給予途徑與配方的完美結(jié)合“If the gut works，use it”專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥腸內(nèi)

3、營養(yǎng)的并發(fā)癥營養(yǎng)制劑 每個(gè)環(huán)節(jié)都可途徑 引起胃腸道 相關(guān)并發(fā)癥并發(fā)癥包括：并發(fā)癥包括：p 機(jī)械性并發(fā)癥p 胃腸道并發(fā)癥p 代謝并發(fā)癥p 感染并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥p 鼻翼部糜爛、潰瘍、鼻竇炎等p 導(dǎo)管斷裂、堵塞、移位等p 滲漏p 內(nèi)疝腸梗阻p 穿孔p 胰腺炎專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康鼻咽部損傷鼻咽部損傷p 常見原因：1.喂養(yǎng)管粗而質(zhì)硬，壓迫鼻咽部，粘膜壞死2.長(zhǎng)期留置3.長(zhǎng)時(shí)間壓迫太緊p 應(yīng)對(duì)措施：1.細(xì)、軟導(dǎo)管2.局部口腔、鼻腔護(hù)理3.PEG、空腸造口機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞p 常見原因：1.導(dǎo)管因素：粗細(xì)、材質(zhì)等2.沖洗不夠3.藥物相互作

4、用p 預(yù)防為主：1.輸注前后、中間每2-6h左右，30ml水脈沖式?jīng)_洗2.喂養(yǎng)泵3.飼管選擇 減壓：粗管，營養(yǎng)：細(xì)管4.輸注不同藥物時(shí)，給藥前后沖管，切忌混用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑5.家屬宣教機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管堵塞p 應(yīng)對(duì)措施：1.Warm water2.胰酶（pancreatic enzyme：75%） JPEN J Parenter Nutr.1990 MAr-Apr;14(2):198-200. 3. 可樂、蘇打水、導(dǎo)絲4. 換管（鼻飼管定期更換）機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康導(dǎo)管移位導(dǎo)管移位p鼻腸管脫出進(jìn)入胃內(nèi)pPEG/J管移位 （PEG導(dǎo)管移位文

5、獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率在1.6-4.4%） ( Endoscopy，2001;33:241-244) (J Trauma,2002;52:26-32)p空腸管移位機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康導(dǎo)管拔出困難導(dǎo)管拔出困難常見原因：常見原因：1.長(zhǎng)期使用2.扭結(jié)3.嵌入胃腸粘膜4.固定或縫合過緊處理：處理：1.剪斷后，遠(yuǎn)端由腸道排出2.內(nèi)鏡取出機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康導(dǎo)管滲漏導(dǎo)管滲漏滲漏處理：滲漏處理：1.專業(yè)護(hù)理 2.干燥敷料3.局部處理 4.理療等機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康腸梗阻腸梗阻1-2% 76歲，男性，偏癱患者 Ann R Coll Surg Engl.

6、2007 september;89(6):648急性胰腺炎急性胰腺炎 6例 Jop.J Pancreas(Online) 2012 Jan 10;13(1):54-57機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥腫瘤種植轉(zhuǎn)移腫瘤種植轉(zhuǎn)移p 較為罕見 J Clin Gastroenterol，2003；37： J Laryngol Otol，1993；107:946-949p 文獻(xiàn)報(bào)道，共有29例頭頸部腫瘤出現(xiàn) JSLS.2005.Oct-Dec;9(4):466-471種植轉(zhuǎn)移可能原因：種植轉(zhuǎn)移可能原因：p The direct implantation of tumor

7、 through instrumentation is the most likely explanation for metastasisp Hematogenous seeding is also possibility JSLS.2005 Oct-Dec；9（4）：466-471專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥PEG并發(fā)癥并發(fā)癥 3-6%p 腹膜炎（1.3%，J Gen Intern Med,1996）p 出血（0-2.5%，Eur J Surg,1997）p 誤吸（0.3-1%，Ann Surg,1993）p 胃癱p 切口感染，膿腫p 血腫p 穿孔PEG感染并發(fā)癥預(yù)測(cè)因素：感

8、染并發(fā)癥預(yù)測(cè)因素：1041例次腫瘤、肝硬化、放療專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥輸注連接錯(cuò)誤輸注連接錯(cuò)誤標(biāo)記非常重要標(biāo)記非常重要 主要連接風(fēng)險(xiǎn)是把腸內(nèi)營養(yǎng)輸注到靜脈中，導(dǎo)致病人的死亡。 避免使用輸液器輸注腸內(nèi)營養(yǎng)ASPEN指南：指南：p 如果重新連接，操作者應(yīng)該順著輸注管道到根部，確保安全。（C）p 標(biāo)志應(yīng)該用大的，粗的字體。例如：“警告！腸內(nèi)營養(yǎng)專用，不是靜脈?！?（C）p 避免購買能夠與靜脈接頭匹配的腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注管道，評(píng)估并且減少購買那種 修改后能夠與靜脈連接的腸內(nèi)營養(yǎng)輸注接頭。（C）p 排除任何與靜脈能夠連接的輸注器。（C）專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥輸注連接錯(cuò)

9、誤輸注連接錯(cuò)誤標(biāo)記非常重要標(biāo)記非常重要 治標(biāo)還是治本？治標(biāo)還是治本？l 只有把腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注管路設(shè)計(jì)成無法與靜脈連接，才能從根本上避免l 其他降低風(fēng)險(xiǎn)的因素，如不同顏色接頭等，無法消除這一問題的發(fā)生 Practice guidelines can be categorized based on education,human factors,and purchasing strategies.A design that prevents cross-connections between and enteral products would prevent the problem；any ot

10、her recommendation decreases risk but does not eliminate it。For example，color-coding entaral connetors（for which there is no current authorized standard color）simply alerts the clinician that this is not an connector，but does not prevent the misconnection.專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥p 腹瀉p 便秘p 飽脹感p 腹部痙攣等專業(yè)營

11、養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉腹瀉腹瀉p 腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥p 30%p 嚴(yán)重腹瀉能導(dǎo)致嚴(yán)重的水電紊亂臨床上常見的腹瀉原因：臨床上常見的腹瀉原因：p 喂養(yǎng)速度過快p 滲透壓過高p 溫度過低p 菌群紊亂專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉臨床常見臨床常見腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施：喂養(yǎng)速度：喂養(yǎng)速度：1.小量開始2.耐受后逐步增量3.長(zhǎng)期使用胃腸道的患者，起始速度應(yīng)更慢4.喂養(yǎng)類型：從重力輸注改為喂養(yǎng)泵輸注滲透壓：滲透壓：1.腹瀉常見的原因2.等滲3.稀釋專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉臨床常見臨床常見腹瀉腹瀉原因應(yīng)對(duì)措施：原因應(yīng)對(duì)

12、措施：溫度：溫度：1.溫度過低可能腹瀉2.使用加熱棒菌群紊亂：菌群紊亂：1.大量抗生素使用2.艱難梭菌3.益生菌4.去甲萬古霉素注射液專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉臨床常見臨床常見腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施：缺乏膳食纖維：缺乏膳食纖維：1.采用含膳食纖維腸內(nèi)營養(yǎng)制劑2.長(zhǎng)時(shí)間禁食后，緩慢增加腸內(nèi)營養(yǎng)中膳食纖維量脂肪含量過高：脂肪含量過高： 采用正?；虻椭康纳攀撑浞饺樘遣荒褪苋樘遣荒褪艿桶椎鞍籽Y低白蛋白血癥1.采用高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)配方2.采用喂養(yǎng)泵進(jìn)行持續(xù)喂養(yǎng)專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹瀉腹瀉臨床常見臨床常見腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)

13、對(duì)措施：疾病相關(guān)原因：疾病相關(guān)原因：1.CD，UC：配方，泵2.血糖控制不佳的糖尿病患者 優(yōu)化血糖濃度 采用糖尿病配方3.甲亢 基礎(chǔ)疾病治療 DF 低鈉血癥：低鈉血癥：1.腸內(nèi)營養(yǎng)配方中鈉含量較低2.每天在腸內(nèi)營養(yǎng)中添加適量食鹽3.監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥臨床常見臨床常見腹瀉腹瀉原因及應(yīng)對(duì)措施：原因及應(yīng)對(duì)措施：操作污染問題操作污染問題-ASPEN指南指南p 腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的準(zhǔn)備和管理，應(yīng)該嚴(yán)格無菌操作（A）p 未開封的制劑應(yīng)該存放在避光、干燥、陰涼的環(huán)境下（B）p 營養(yǎng)液開啟后不使用應(yīng)該立即冷藏，并且24小時(shí)后應(yīng)該丟棄（B）專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)

14、癥-便秘便秘便秘便秘專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘便秘便秘常見原因：常見原因：p 液量不足p 膳食纖維缺乏p 胃腸動(dòng)力不足p 藥物因素p 疾病因素專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘便秘常見原因應(yīng)對(duì)措施：液量不足液量不足p 液體需要增加情況： -發(fā)熱 -環(huán)境溫度高 -持續(xù)嘔吐 -服藥（e.g.利尿劑）p 液體平衡專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘便秘常見原因應(yīng)對(duì)措施：膳食纖維缺乏膳食纖維缺乏p 采用富含膳食纖維的配方p 長(zhǎng)時(shí)間禁食后或長(zhǎng)期TPN配方，在開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)建 議先采用低膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)，然后再緩慢在腸內(nèi)營養(yǎng) 中逐漸增加膳食

15、纖維的含量p 同時(shí)應(yīng)關(guān)注配方中液體量的多少專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-便秘便秘便秘常見原因應(yīng)對(duì)措施：胃腸動(dòng)力不足胃腸動(dòng)力不足p 加用胃動(dòng)力藥p 采用喂養(yǎng)泵藥物因素藥物因素p 鎮(zhèn)痛藥物：阿片類p 應(yīng)對(duì)措施1.DF2.喂養(yǎng)泵3.液體充足4.必要時(shí)瀉藥與促進(jìn)胃動(dòng)力藥物專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-飽脹感飽脹感10-20%原因？原因？專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-飽脹感飽脹感容量超載容量超載p 減低輸注速率p 減少總液體量p 改用輸注泵控制的連續(xù)管飼喂養(yǎng)p 減少一次性入量，改成緩慢滴注胃潴留胃潴留p 幽門后喂養(yǎng)：空腸管、PEG/J，NCJp 胃動(dòng)力藥p 定時(shí)

16、監(jiān)測(cè)p 間斷停止p 右側(cè)體位利于胃內(nèi)容物通過幽門專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-飽脹感飽脹感其他原因其他原因p 體位 1. 抬高床頭30 2. 持續(xù)喂養(yǎng)過程中，或推注后保持p 適當(dāng)活動(dòng)專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹部痙攣腹部痙攣原原 因？因？專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-腹部痙攣腹部痙攣腹部痙攣腹部痙攣p 檢查食物組成（e.g.乳糖，脂肪，纖維）p 如有必要，予以更換p 恢復(fù)后采用不含膳食纖維的ENp 從小劑量膳食纖維開始p 采用泵動(dòng)力輸注的連續(xù)喂養(yǎng)方式p 降低滲透壓（用水對(duì)EN進(jìn)行稀釋） 采用低分子量的飲食專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-

17、胃腸脹氣胃腸脹氣原原 因？因？專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥-胃腸脹氣胃腸脹氣胃腸脹氣胃腸脹氣p 更換耐受不良的制劑p 緩慢增加膳食纖維p 嘗試濕熱壓敷治療p 嘗試（用茴香油）進(jìn)行腹壁按摩治療p 胰酶專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥原原 因？因？專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 液量不足液量不足1. 發(fā)熱、痰、腹瀉等2. 沖管的水 限制液量限制液量1. 心衰患者2. 高能量密度配方3. 必要時(shí)利尿 鈉鈉1.低鈉血癥2.高鈉血癥攝入不足，丟失過多增加輸入，檢查配方滲透壓專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-水

18、電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 高血糖高血糖1. 采用糖尿病型特殊配方2. 喂養(yǎng)泵控制速度3. 胰島素 低蛋白血癥低蛋白血癥 維生素缺乏維生素缺乏 EAA缺乏缺乏 肝酶譜異常肝酶譜異常再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征1.長(zhǎng)期消耗患者接受營養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的代謝改變2.表現(xiàn)為磷、鉀、鎂、糖代謝異常、維生素缺乏、體液潴留等專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂水電解質(zhì)紊亂 高血糖高血糖1. 采用糖尿病型特殊配方2. 喂養(yǎng)泵控制速度3. 胰島素 低蛋白血癥低蛋白血癥 維生素缺乏維生素缺乏 EAA缺乏缺乏 肝酶譜異常肝酶譜異常再喂養(yǎng)綜合征再喂養(yǎng)綜合征1.長(zhǎng)期消耗患者接受營養(yǎng)支持時(shí)出現(xiàn)的代謝改變2.表現(xiàn)為磷、鉀、鎂、糖代謝異常、維生素缺乏、體液潴留等專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥-預(yù)防預(yù)防預(yù)防預(yù)防p 首先要糾正電解質(zhì)失衡，再慢慢恢復(fù)循環(huán)容量，密切檢測(cè)心臟衰竭的 表現(xiàn)p 營養(yǎng)支持應(yīng)從低劑量開始，循序漸進(jìn)p 密切監(jiān)測(cè)水，電解質(zhì)平衡及代謝反應(yīng)p 較大劑量維生素B1p 補(bǔ)充磷、鎂、鉀制劑專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥p 營養(yǎng)液p 管道感染與維護(hù)p 吸入性肺炎原原 因？因？專業(yè)營養(yǎng) 邁向健康感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥-誤吸性肺炎誤吸性肺炎常見原因常