員工健康狀況登記表

1、員工健康狀況登記表尊敬的各位員工:為了充分了解您的健康狀況， 關(guān)心您的健康， 從而為您提供適合身體狀況的工作崗位， 公司將為您建 立完善的 健康檔案。請(qǐng)您務(wù)必如實(shí)填寫該表。填表日期： 年 月 日姓名出年日期性別崗位身高體重健康基本情況一、個(gè)人生活史：（如有請(qǐng)?jiān)凇?” 內(nèi)打如否打X）吸 煙:是否口已戒飲酒：是否口二、目前患有何種慢性疾?。耗欠窕加懈尾?、腎病、胰腺炎、前列腺、腫瘤癌癥）或其它疾??？疾病名稱確診時(shí)間年月確診醫(yī)院三、目前身體狀況征詢:1 1、您聽(tīng)力較差嗎？是 口否 口6 6、您時(shí)常有胃痛或胃酸現(xiàn)象嗎? ?是口否口2 2、您是否經(jīng)常有耳鳴現(xiàn)象？是 口否 口7 7、您是否有常年腹瀉的現(xiàn)象

2、 ？是口否口3 3、有時(shí)您會(huì)流鼻血嗎？是 口否 口8 8、您常覺(jué)得消化不良嗎？是口否口4 4、您經(jīng)常流鼻水或打噴嚏嗎 ？是 口否 口9 9、您是否常感到關(guān)節(jié)腫痛 ？是口否口5 5、您經(jīng)?？人詥?？是 口否 口1010、你經(jīng)常失眠嗎？是口否口四、目前有無(wú)長(zhǎng)期服藥史（連續(xù)服藥 3 3 個(gè)月以上）否口 是口服用何種藥物五、 您對(duì)自身健康狀況是否了解：是口否口六、 您的體檢次數(shù)：一年一次口半年一次 口三個(gè)月一次 口基本不參加 口病史征詢1 1、您是否有高血壓、高血脂、糖尿??？否口 是口 患病年數(shù)您是否有胸悶、經(jīng)常性頭暈、眼冒金星或發(fā)黑、牙齦出血、口臭現(xiàn)象？否有口您是否有冠心病、中風(fēng)病史？否口是口 患病年

3、數(shù)您是否有貧血、低血壓、紫癜、高膽固醇、膽囊炎？否有口 _2 2、您是否有鼻炎、咽喉炎、哮喘、急慢性呼吸系統(tǒng)疾病？否有口您是否有皮炎、皮癬、腳氣、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎？否有口您是否有蕁麻疹反復(fù)發(fā)作、慢性皮膚病、藥物過(guò)敏史？否有口您是否有角膜炎、視神經(jīng)炎和眼底有變化的高度近視？否有口3 3、您現(xiàn)在是否患有非傳染性疾病，該病在情緒波動(dòng)較大或咼強(qiáng)度工作過(guò)程中有可能導(dǎo)致發(fā)病、病情加重或危及生命安全的情況。如：心臟病、哮喘、癲癇等？否有口4 4、 您是否有肢體抽筋（或酸痛）、脫發(fā)、指甲發(fā)白或有斑點(diǎn)？否口 有口您是否有氣虛（虛弱無(wú)力）、焦躁不安、易疲勞、易倦感？否口 有口您曾有過(guò)痙攣或癲癇的現(xiàn)象嗎 ？否有口您曾否受傷造成骨折或骨裂現(xiàn)象 ？否有口5 5、是否曾患過(guò)下列傳染性疾病：乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性 否口 有口丙型肝炎抗體陽(yáng)性 否有口肺結(jié)核否有口系統(tǒng)性紅斑狼瘡否有口水 痘否有口其它：健康異常情況記錄（凡有因病、公傷等情況導(dǎo)致連續(xù)5 5 天病休的，需向公司提供病史記錄）時(shí)間診斷醫(yī)院診斷結(jié)果康復(fù)情況其它情況記錄聲明書本人承諾如實(shí)填寫上述健康狀況調(diào)查表，本人在工作期間不隱瞞任何身體不適的情況，如因隱瞞上