衛(wèi)生法學案例分析

1、衛(wèi)生法學案例分析案情介紹楊某是某醫(yī)院醫(yī)生，他采用開處方的手段從其所在醫(yī)院的藥房中騙取嗎啡 4040 余克,然后利用職權向常來看病的吸毒者劉某、陳某、田某等 1414 人暗示，讓他們下班后其家中買藥。通過此種手段，楊某將稀釋為 7272 克的嗎啡全部賣出 O O案例 1 1 腸梗阻誤診，中毒性休克死亡案例摘要病員女性 2424 歲。因右下腹持續(xù)性隱痛 9 9 小時來診。查麥氏點壓痛明顯，有反跳痛，白細胞 16000/mm,16000/mm,中性核 80%,80%,診斷急性闌尾炎住院手術。術中見闌尾炎性充血、腫脹，2525 分鐘內順利完成闌尾切除手術。術后 5 5 小時病員由現陣發(fā)性腹痛，難以忍受

2、。主治醫(yī)師甲會診意見闌尾炎手術順利，目前的腹痛無特殊臨床意義，肌肉注射杜冷丁 75mg75mg。術后 2929 小時，病員惡心、嘔吐數次，吐由蛔蟲一條，血壓 90/60mmHg,90/60mmHg,臍周痛陣陣加劇， 壓痛明顯， 甲看后診斷為膽道蟲癥，仍未給處置。不久，病員四肢厥冷，血壓 70/50mgHg,70/50mgHg,請來科主任，他只做了一般捫診，指示給予升壓藥物。又過 1 1 小時,病情持續(xù)加重，另一主治醫(yī)師乙檢查病員，認為有腹膜炎、中毒性休克，決定手術探查。術中見整個小腸逆時針扭轉三圈,腸管呈紫暗色，腹腔內大量惡臭液體。并見有移動盲腸，升結腸表面有散在紫色瘀斑。行腸扭轉復位及減壓后

3、關腹。終因腸壞死、中毒性休克，搶救無效死亡。病員死后，家屬對醫(yī)院提由質疑，認為誤診誤治，追究醫(yī)療責任。案情分析根據起病時的癥狀、體征及術中所見，診斷急性闌尾炎是成立的。有手術切除的指征。該病員存在著腸系膜過長的內在因素，又因闌尾手術的激惹，使腸管功能發(fā)生紊亂，是腸扭轉的誘因。但由于醫(yī)師們盲目自信，一方面把術后 5 5 小時劇烈腹痛癥狀錯誤地為無特殊臨床意義，還給注射了度冷丁，另一方面忽視了血壓由 120/70mmHg120/70mmHg 降到 90/60mmHg90/60mmHg 這一進入休克狀態(tài)的原因探索，會診又不認真，也不進一步做詳細檢查，就做生與體征不相干的膽道蛔蟲癥的診斷。以致因誤診而

4、導致誤治。特別是科主任極不負責任會診時只聽聽匯報,草草捫捫腹部，根本就達不到糾正錯誤診斷的目的，從而延誤搶救，導致休克不可逆致死?？浦魅渭爸髦吾t(yī)師甲應是主要責任者。對該案實地調查結果。闌尾炎手術后到第二次手術前的病程記錄有涂改，原始記錄也查無下落，此事亦應由該主任負責。結論一級醫(yī)療責任事故。 處理鑒于外科主任工作很不負責任，又指使下級醫(yī)師涂改病志，錯誤性質嚴重，給行政撤職處分。給主治醫(yī)師甲行政記大過處分。免收病員住院期間醫(yī)療費用，給其家屬一次性經濟補償 30003000 元。案例 2 2 誤開健側虢關節(jié)病員男性 6 6 歲。因左虢疼痛，走路困難入院。體溫 37.8C,37.8C,慢性病容，心肺

5、正常，左虢呈內收屈曲狀態(tài)，虢關節(jié)有壓痛，活動受限，托馬氏征陽性。X X 線攝影示左虢關節(jié)間隙變窄，虢臼及股骨頭均有明顯破壞。血沉正常。診斷為左虢關節(jié)結核。術前，病房護士做了右側虢關節(jié)皮膚準備，手術室護士又將體位擺成左側臥位，手術醫(yī)師術前未做檢查核對，未參加術前討論，即行右虢關節(jié)手術。打開關節(jié)囊始發(fā)現左右弄錯，乃改為左虢關節(jié)病灶清除。術后家屬發(fā)現右側腿不敢動，提由質疑。 案情分析該案例根據病史、查體及 X X 線照片，診斷左虢關節(jié)結核是正確的。據已往臨床實踐，骨及關節(jié)結核病例中，一部分可通過抗結核治療而治愈，有一部分需外科手術清除病灶，才能達到治愈的目的。但術前一般應做一個月左右的抗結核治療，以

6、防止結核擴散。本例在入院后半月就施行手術，術前抗結核準備尚顯不足，雖術后未生現異常后果，但以后亦應嚴加注意。據事后查證，本例主要過失在于 X X 線照片誤將左右號碼排錯，病房護士把備皮部位弄錯，手術室護士又將體位擺錯，手術醫(yī)師術前未親自檢查病員，未參加術前討論，單憑 X X 線及匯報即盲目上臺，以致錯誤地打開健側關節(jié)囊，雖術中得以糾正，但給病員增加了不應有的痛苦。造成錯開部位的根本原因是均未嚴格執(zhí)行術前核對制度，當屬責任過失。手術醫(yī)師應是事故的主要責任者。結論三級醫(yī)療責任事故。處理鑒于主要責任者一貫表現好，此次檢討深刻，決定免于行政處分。令其他當事人亦分別做了深刻檢討。免收病員因事故增加的醫(yī)藥

7、費。案例 8 8 腹股溝淋巴結炎誤為嵌頓疝手術（案例摘要）病員男性，6 6 歲。因右側腹股溝處腫脹疼痛一天，于莫日下午 9 9 時 4545 分入院。檢查:神志清，腹軟、無包塊、無壓痛。右側腹股溝腫起，有一 4X4X2,5cm2,5cm 包塊，質硬，觸痛。初診為腹股溝疝（嵌頓型）? ?腹股溝淋巴結炎？請上級醫(yī)師會診，認為是腹股溝疝（斜疝嵌頓）?因嵌頓時間已一天，可能發(fā)生腸壞死指示盡快手術治療。常規(guī)術前準備后，行右腹股溝疝修補術。術中見局部皮下組織與腫物粘連，分離之后發(fā)現為 4 4 個腫脹的淋巴結。予以清除后, ,觸之腹股溝管及內環(huán)處并無疝囊包塊。確診為淋巴結炎。術后檢查右側趾有“V V”形約

8、0.5X0,5cm0.5X0,5cm 之傷口。經用青，鏈霉素等治療后，于術后第 1414 天由院 o o案情分析該例造成診斷錯誤、治療錯誤的原因是：1 1.經治醫(yī)師及上級醫(yī)師詢問病史？1?7?1?71?7?1?7 詳細，病員姆趾外傷史被遺漏。2 2.查體不全面, ,未檢查由右拇趾的傷口。術前也未進行 X X 線常規(guī)檢查，血象化驗，致使病員的炎性體征沒有及時排除，故發(fā)生了不當的手術治療。盡管診療中有過失，但經積極治療，未造成不良后果。只是增加了病員痛苦和經濟負擔。結論醫(yī)療嚴重差錯。處理有關醫(yī)務人員總結經驗教訓。將誤診誤治情況如實向家長說清楚，免繳醫(yī)療費用。案例 5 5 頜下淋巴結摘除損傷血管大由

9、血病員男性,38,38 歲。以頜下淋巴結炎、結核待除外的診斷，預約門診手術。手術由進修醫(yī)師施行，取仰臥位，頭偏向健側。在左下頜做長 2cm2cm 的斜切口。包塊用刀片銳性分離周圍組織，同時用剪刀在切口內剪斷周圍粘連組織。突然，血液從切口內呈噴射狀涌由。術者急用紗布壓迫，鉗夾止血未生效。其后，在門診外科醫(yī)師幫助下，鉗夾結扎止血。立即輸液，聯系配血。此時，術者認為病員病情已經穩(wěn)定，亦未正確估計由血量，又繼續(xù)將包塊鉗夾切除，貫穿結扎。但切口仍繼續(xù)由血，病員表現煩躁不安。當術者準備延長切口檢查生血情況時,病員突然翻身呈曲膝俯臥位，隨即呼吸心跳停止，經搶救無效死亡。尸檢發(fā)現: :（1 1）面淺靜脈見一2

10、mm2mm 長破口。 （2 2）面動脈距頸外動脈 1-2cm1-2cm 處可見一 2mm2mm 長管壁缺損，邊緣整齊，為銳器傷。（3 3）術中切除的是部分頜下腺，病變之淋巴結完整無損。（4 4）尸檢中取病變淋巴結病理證實為淋巴結核。案例一醫(yī)務人員因失職造成責任事故案案情簡介病員男,33,33 歲,因惡心嘔吐、腹脹腹痛、排氣排便停止 2 2 天，于 19941994 年 1212 月 3 3 日到莫市中心醫(yī)院外科就診，以腸梗阻并發(fā)腹膜炎入院。因停電不能立即手術，即刻轉入奧大醫(yī)？1?7?1?71?7?1?7 以腸梗阻立即住院。 家屬向主治醫(yī)師講明系莫市中心醫(yī)院停電不能立即手術而轉來。莫大醫(yī)院初步診

11、斷為粘連性腸梗阻，暫行非手術治療。治療中醫(yī)師觀察病情不細，對家屬反映病人腹痛加劇，嘔吐物呈咖啡色等癥狀未引起足夠重視，也未及時請上級醫(yī)師會診。至 1212 月 1414 日 9 9時發(fā)現病情危急，已由現明顯的腸壞死、休克等癥狀。醫(yī)院在抗休克的基礎上進行了剖腹探查，見腸管大部壞死，切除所有壞死腸管。術后由現短腸綜合征，營養(yǎng)不良和感染，病員于 19951995 年 1 1 月 1 1 日死亡。處理經當地醫(yī)療事故鑒定委員會鑒定認為：病員入院時癥狀應診斷為絞窄型腸梗阻，由于醫(yī)師臨床經驗不足，認證不準確，診斷不確切。醫(yī)師在采取保守療法過程中，觀察病情不細檢查處置不當致使病情進展未能及時發(fā)現，延誤了手術時

12、機。據此定為一級醫(yī)療技術事故。據有關規(guī)定給病員家屬一次性經濟補償，對責任醫(yī)師給予相應的行政處分。評析本案的焦點在于是責任事故還是技術事故。根據辦法的規(guī)定，兩者的主要區(qū)別在于是否有醫(yī)務人員的失職行為。此案可從診斷和治療兩部分分析。在診斷上從雙方的陳述和鑒定委員會的調查可以看由,接診醫(yī)師缺乏臨床經驗而導致誤診，應屬技術事故。在治療過程中，觀察病情不細，屬失職行為，應屬責任事故。但導致病員死亡的主要原因是失職行為造成的，應定為責任事故為妥。案例二藥師未執(zhí)行查對制度致死案案情簡介患兒男，4 40 0天，主訴輕咳 lolo 余天，間斷抽風 3 3 天，以佝僂病性低鈣驚厥、上呼吸道感染、藥物性皮疹于 19

13、901990 年 4 4 月 6 6 日下午 4 4 時 1010 分收入莫醫(yī)院兒科。醫(yī)囑除靜脈給予抗炎和補充能量以外，另給 10%10%葡萄糖 7mi7mi 加 5%5%氯化鈣 5ml,5ml,緩?1?7?1?7?1?7?1?7 靜脈注射。值班護理員去藥房取藥，西藥劑師屈奧發(fā)藥時未執(zhí)行查對制度，將 10%10%氯化鉀注射液 10ml10ml 一支誤認為 5%5%氯化鈣 10ml10ml 一支發(fā)生。護理員李奧取回后也未查對,誤將氯化鉀當作氯化鈣吸取了 5ml,5ml,加入 10%10%葡萄糖7ml7ml 中，給患兒靜脈緩慢注入。隨后發(fā)現患兒病情加重，面色蒼白，口周發(fā)灰，雙瞳孔散大，對光反射消失

14、，呼吸、心跳停止。醫(yī)護人員立即進行搶救,20,20 分鐘時， 護士發(fā)現為患兒推注藥物的注射器上套著 10%10%氯化鉀安甑，故立即給 10%10%葡萄糖酸鈣 8mi8mi 加 lo%lo%葡萄糖 8m8ml l靜脈注射。雖經 4242 小時全力搶救,患兒終因高血鉀致呼吸、心跳驟停，缺血缺氧性腦水腫于19901990 年 4 4 月 8 8 日下午 1 1 時 3030 分死亡。處理醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)療事故技術鑒定委員會一致認為：患兒的入院診斷和治療方案是正確的。本案的第一責任人是藥劑師屈莫，她未執(zhí)行查對制度，誤將氯化當氯化鈣發(fā)生，這是釀成不良后果的根本原因。本案的第二責任人是護理員李奧，在給藥時未核

15、對藥劑標牌即行靜脈注射，也屬失職行為，未能防止不良后果的由現。本案鑒定為一級醫(yī)療責任事故，醫(yī)院作曲如下處理:給兩當事人均記大過處分，罰扣獎金半年；扣兒科、藥劑科本季度醫(yī)療質量分 5 5 分;正、副院長和醫(yī)務科科長等 4 4 人引咎自責；罰扣獎金三個月，給患兒家長一次性經濟補償。市檢察院于 19901990 年 5 5 月 2626 日對此事故立案偵查，對第一責任人屈莫向市法院提由起訴，并對其實行監(jiān)視居住。地區(qū)衛(wèi)生局對此持不同意見：其一，國務院頒布的辦法沒有規(guī)定凡一級醫(yī)療責任事故者均要追究刑事責任，而是以過失情節(jié)、認罪態(tài)度等綜合判定其是否構成犯罪，予以區(qū)別對待。其二，事故發(fā)生后，兩當事人無文過飾

16、非、毀滅證據和不承認錯誤的行為與態(tài)度，而是認識錯誤，積極參加搶救。其三，事故發(fā)生后，兒科立即逐級報告醫(yī)務科、院領導，醫(yī)院也及時向地區(qū)衛(wèi)生局作了報告。事故的處理是符合辦法規(guī)定的程序的，是及時的，已達到懲前瑟后的目的。如再追究當事人的刑事責任，則不符合辦法規(guī)定的精神。據此，地區(qū)衛(wèi)生局派員走訪了地、市政法委、檢察院、法院、市人大，最后市法院判決屈莫無罪，免于追究刑事責任。評析本案是否應追究責任人的刑事責任，關鍵性標準是考慮情節(jié)惡劣已構成犯罪與否。在當時，依據刑法規(guī)定的犯罪概念，結合辦法的規(guī)定，醫(yī)療事故罪與非罪的劃分是以情節(jié)是否惡劣為界限的。本案地區(qū)衛(wèi)生局綜合案件整個經過進行分析，闡明了本案不具情節(jié)惡

17、劣的事實理由，據此對檢察院的起訴予以抗辯，贏得了法院的無罪判決，是為醫(yī)療？1?7?1?71?7?1?7 故責任人免予刑事追究的成功辯護事例。案情簡介病員女,40,40 歲。晨起床后感頭痛、惡心、欲吐，遂至區(qū)醫(yī)院就診。醫(yī)師診斷為一氧化碳中毒，給予 50%50%葡萄糖注射液 lOOmllOOml 加維生素 C500mgC500mg 靜脈注射。注射采取右手背尺側靜脈，穿刺一次成功。注藥時病人感局部疼痛，當時無紅腫，病人于次日上班。1 1 個月后，因注射部位腫痛，從小指側逐漸蔓延到拇指側而入院治療。檢查見右手背側及手指輕度腫脹、不紅、無淤血，靜脈穿刺局部可捫及667cm7cm 條索，觸痛明顯診斷為靜脈

18、炎。經 2 2 個多月治療，腫痛消失而由院。后經有關部門同意，到沈陽、北京、上海等地治療，病情時好時壞。病人認為是醫(yī)療事故而產生醫(yī)療糾紛。處理本例分別經區(qū)、市醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定，結論均為不構成醫(yī)療事故。病人對此結論不服，向區(qū)法院提起訴訟，要？1?7?1?71?7?1?7 定醫(yī)療事故并賠償其經濟損失。區(qū)法院提請省醫(yī)療事故技術鑒定委員會進行鑒定，結論為:此例不存在醫(yī)療事故。但同時指由，本例不足之處是接診醫(yī)師對病吏追述不夠詳盡，未測量血壓。區(qū)法院審理后，裁定駁回病人的起訴。病人不服，向市中級法院提由上訴。中級法院以原審法院適用法律不當為由，裁定發(fā)回原審法院重新審理。 原審法院經過重申， 判決被告醫(yī)院賠償原告人各種費用 60006000 元。原、被告均不服,上訴。市中級法院認為，病人一氧化碳中毒經醫(yī)院治療后發(fā)生了靜脈炎，雖經三家醫(yī)療事故技術鑒定委員會鑒定，構不成醫(yī)療事故，但有鑒定委員會指由了醫(yī)療方面的不足之處，區(qū)醫(yī)院對病人發(fā)生靜脈炎病癥有一定責任，應適當進行賠償。市法院判決：區(qū)醫(yī)院賠償