臨床檢驗(yàn)方法評(píng)價(jià)

1、臨床檢驗(yàn)方法學(xué)評(píng)價(jià)目前，臨床實(shí)驗(yàn)室中所使用的檢驗(yàn)方法，多為常規(guī)分析方法，一般使用商品試劑，基本上可以滿(mǎn)足臨床檢驗(yàn)的要求。由于作為常規(guī)分析方法的商品試劑種類(lèi)繁多，其檢驗(yàn)結(jié)果的質(zhì)量也不相同，因此，臨床實(shí)驗(yàn)室在建立新的檢驗(yàn)方法時(shí)，應(yīng)對(duì)該方法的基本性能進(jìn)行評(píng)價(jià)，以掌握方法的特征，判斷其能否滿(mǎn)足使用要求。在選擇方法并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)時(shí)，可主要考慮以下幾個(gè)方面：檢驗(yàn)結(jié)果的可溯源性檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性，是臨床醫(yī)生對(duì)疾病進(jìn)行診斷和治療的重要依據(jù)。在臨床實(shí)驗(yàn)室中如何確保檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確，是每個(gè)檢驗(yàn)人員必須關(guān)心的問(wèn)題。通常，在檢驗(yàn)過(guò)程中使用可溯源性校準(zhǔn)品是保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提，而參加室間質(zhì)評(píng)價(jià)活動(dòng)，可以發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室結(jié)果準(zhǔn)

2、確性的偏倚。檢驗(yàn)方法學(xué)分類(lèi)包括：決定性方法(definitivemethod)：經(jīng)詳盡研究尚未發(fā)現(xiàn)不準(zhǔn)確度或不確定性原因的方法；參考方法(referencemethod)：經(jīng)詳盡研究證實(shí)其不準(zhǔn)確度與不精密度可以忽略的方法；常規(guī)方法(routinemethod)：可滿(mǎn)足臨床或其他目的需要的日常使用的方法。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)又稱(chēng)參考物質(zhì)(referencematerial)，是一類(lèi)充分均勻，并具有一個(gè)(或多個(gè))確定的特性值的材料或物質(zhì)，用以校準(zhǔn)儀器設(shè)備、評(píng)價(jià)測(cè)量方法，或給其它物質(zhì)賦值。標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的定值結(jié)果一般表示為：標(biāo)準(zhǔn)值±總不確定度?！皹?biāo)準(zhǔn)物質(zhì)證書(shū)“是介紹標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)的技術(shù)文件，是研制單位向用戶(hù)提出的

3、質(zhì)量保證書(shū)和使用說(shuō)明。附有證書(shū)的標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)稱(chēng)為有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(certifiedreferencematerial,CRM),其特性值由建立了溯源性的程序確定，使可溯源至準(zhǔn)確復(fù)現(xiàn)的表示該特性值的計(jì)量單位，且每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)值都附有給定置信水平的不確定度。一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(primaryreferencematerial)：穩(wěn)定、均一,采用高度準(zhǔn)確、可靠的若干方法定值,可用于校準(zhǔn)決定性方法及為二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)定值。在我國(guó),一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)是測(cè)量準(zhǔn)確度達(dá)到國(guó)內(nèi)最高水平的有證標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì),由國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局批準(zhǔn)、頒布并授權(quán)生產(chǎn)。如：人血清無(wú)機(jī)成分分析標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW09135)和血清膽固醇標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)(GBW09138)。二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物

4、質(zhì)(secondaryreferencematerial)：用一級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn),參考方法定值。如：紅細(xì)胞微粒標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW(E)090001、膽紅素標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW(E)090002、氰化高鐵血紅蛋白溶液標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW(E)090004和純化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)GBW(E)090011。校準(zhǔn)物(calibrator)：用二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)校準(zhǔn),常規(guī)方法定值。用于對(duì)常規(guī)方法和儀器的校準(zhǔn)。質(zhì)控物(controlmaterial)：具有與檢測(cè)過(guò)程相適應(yīng)的特性，其成份與檢測(cè)樣本的基質(zhì)相同或相似。應(yīng)使用充分均一和穩(wěn)定的質(zhì)控物，其瓶間變異必須小于監(jiān)測(cè)系統(tǒng)預(yù)期的變異，其常規(guī)檢測(cè)應(yīng)有助于確認(rèn)報(bào)告范圍。為了保證質(zhì)控方法對(duì)系

5、統(tǒng)性能提供獨(dú)立的評(píng)價(jià)，必須將質(zhì)控物與校準(zhǔn)物區(qū)分開(kāi)來(lái)。分析系統(tǒng)與可溯源性：分析系統(tǒng)是指檢驗(yàn)方法所涉及的儀器、試劑、參數(shù)和校準(zhǔn)品，其檢驗(yàn)結(jié)果經(jīng)一系列合理實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證能夠滿(mǎn)足廠(chǎng)家聲明的要求，其量值能夠溯源到高級(jí)標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)。在實(shí)際工作中，實(shí)驗(yàn)室使用分析系統(tǒng)進(jìn)行檢驗(yàn)，其檢驗(yàn)結(jié)果具有可溯源性。改變分析系統(tǒng)中的任一因素，其檢驗(yàn)結(jié)果的可溯源性將被打斷。如果必須改變分析系統(tǒng)中的某種因素，實(shí)驗(yàn)室在應(yīng)用該方法前，則應(yīng)對(duì)改變后的系統(tǒng)作出適當(dāng)?shù)男阅茉u(píng)價(jià)，以確定方法準(zhǔn)確性的偏倚和檢驗(yàn)結(jié)果的可溯源性。精密度評(píng)價(jià)1、精密度的內(nèi)容：精密度通常用不精密度表示，精密度評(píng)價(jià)的目的是評(píng)價(jià)檢測(cè)設(shè)備的總不精密度，是設(shè)備在一定時(shí)間內(nèi)的變異性。許

6、多變異源可在不同程度上影響設(shè)備的精密度，通常在進(jìn)行精密度評(píng)價(jià)時(shí)要充分考慮所有影響總不精密度的來(lái)源，但不必去評(píng)價(jià)每個(gè)來(lái)源的相對(duì)大小。用于描述與時(shí)間相關(guān)的不精密度的內(nèi)容包括：批內(nèi)、批間、日內(nèi)和日間不精密度。其中，批內(nèi)不精密度和總不精密度的內(nèi)容最為重要。2、一般實(shí)驗(yàn)要求：為減少對(duì)結(jié)果的影響因素，全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中應(yīng)使用單一批號(hào)的試劑和校準(zhǔn)物。實(shí)驗(yàn)樣本可采用穩(wěn)定化、蛋白基質(zhì)、可模擬臨床樣本特性的產(chǎn)品，必要時(shí)，可采用穩(wěn)定化的混合冷凍血清。選擇樣本濃度時(shí)應(yīng)考慮醫(yī)學(xué)決定水平，推薦使用2個(gè)或以上濃度的樣本。3、實(shí)驗(yàn)程序：精密度評(píng)價(jià)實(shí)驗(yàn)應(yīng)在操作者完全熟悉實(shí)驗(yàn)過(guò)程和評(píng)價(jià)方案以后（通常需要5天時(shí)間）進(jìn)行。每天分2批測(cè)定

7、樣本，各批實(shí)驗(yàn)間至少間隔2小時(shí)。每批測(cè)定2個(gè)濃度樣本，每個(gè)樣本重復(fù)測(cè)定2次。按表1記錄實(shí)驗(yàn)結(jié)果。4、結(jié)果計(jì)算（略）測(cè)定線(xiàn)性范圍評(píng)價(jià)線(xiàn)性是分析方法的一個(gè)特征，不同于準(zhǔn)確度和精密度。線(xiàn)性范圍（LinearRange）是指系統(tǒng)最終的輸出值（濃度或活性）與被分析物的濃度或活性成比例的范圍。線(xiàn)性范圍的測(cè)量即測(cè)定濃度曲線(xiàn)接近直線(xiàn)的程度，它反映整個(gè)系統(tǒng)的輸出特性。線(xiàn)性檢驗(yàn)系統(tǒng)反應(yīng)，包括校準(zhǔn)、線(xiàn)性化技術(shù)、系數(shù)和儀器反應(yīng)。一般要求：執(zhí)行分析過(guò)程的實(shí)驗(yàn)人員必須掌握儀器操作和維護(hù)程序、樣本準(zhǔn)備方法和校準(zhǔn)。對(duì)較簡(jiǎn)單的設(shè)備需要5天或更少的時(shí)間，對(duì)較復(fù)雜的多通道設(shè)備需要5天或更長(zhǎng)的時(shí)間。在完成儀器熟悉過(guò)程后開(kāi)始實(shí)驗(yàn)并收集

8、數(shù)據(jù)。實(shí)驗(yàn)樣本：線(xiàn)性實(shí)驗(yàn)應(yīng)使用與病人樣本相似的樣本或注明樣本的基質(zhì)類(lèi)型，最少使用4個(gè)濃度水平，推薦5個(gè)水平。高值樣本應(yīng)高于線(xiàn)性上限30%，低值樣本應(yīng)低于線(xiàn)性低限。線(xiàn)性實(shí)驗(yàn)可使用的樣本包括：混合病人血清（理想的樣本基質(zhì)）、加入待測(cè)物的混合人血清（加入品在沒(méi)有干擾物存在時(shí)不需高純度）、對(duì)特殊材料透析過(guò)的混合人血清（用于降低分析物濃度，如：透析、熱處理、層析）、對(duì)鹽水透析過(guò)的混合血清（在線(xiàn)性實(shí)驗(yàn)中使用此類(lèi)樣本可掩蓋不同的基質(zhì)效應(yīng)）。商品質(zhì)控物或校準(zhǔn)物（此類(lèi)樣本由于不是正常的生理形式，可掩蓋實(shí)際的線(xiàn)性結(jié)果）、水溶液（一般無(wú)基質(zhì)效應(yīng)），等。實(shí)驗(yàn)程序：全部實(shí)驗(yàn)和數(shù)據(jù)采集應(yīng)在同一工作日內(nèi)完成。分析序列應(yīng)為隨

9、機(jī)排列。有顯著攜帶污染時(shí)，應(yīng)用空白隔開(kāi)樣本。每個(gè)濃度樣本重復(fù)測(cè)定4次。記錄測(cè)定結(jié)果。結(jié)果分析：觀(guān)察結(jié)果有無(wú)明顯的數(shù)據(jù)錯(cuò)誤，若有明顯異常時(shí)，應(yīng)判斷是否為離群點(diǎn)。對(duì)于特定濃度Yi值的離群點(diǎn)進(jìn)行檢驗(yàn)時(shí)，需將其4個(gè)重復(fù)值從大到小排列（Yi-1到Y(jié)i-4）。計(jì)算極差D=Yi-1-Yi-4。若Yi-1可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D1=（Yi-1-Yi-2）/D。若丫i-4可能是離群點(diǎn)，計(jì)算：D4=（Yi-3-丫i-4）/D。計(jì)算結(jié)果（D1或D4）如果大于0.765（0.05）或0.889（0.01），則該點(diǎn)判為離群點(diǎn)。全部數(shù)據(jù)中的離群點(diǎn)如果有2點(diǎn)或以上，則應(yīng)保留全部數(shù)據(jù)或重新進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。以分析物濃度為X軸，反應(yīng)值或

10、儀器輸出值為Y軸，繪制X-Y線(xiàn)性圖。目測(cè)線(xiàn)性和進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，判斷是否符合要求。對(duì)于線(xiàn)性結(jié)果的分析，應(yīng)當(dāng)注意統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和臨床可接受限不同；應(yīng)慎用方法學(xué)線(xiàn)性范圍從0開(kāi)始；有臨床意義的濃度應(yīng)在線(xiàn)性評(píng)價(jià)中，如最低線(xiàn)性濃度、醫(yī)學(xué)決定水平及最高線(xiàn)性濃度。方法學(xué)比較臨床實(shí)驗(yàn)室中使用的檢驗(yàn)方法，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展不斷更新，在引進(jìn)新方法前或用一種方法替代另一種方法時(shí)為保證臨床實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果的連續(xù)性，通常要進(jìn)行偏差分析，以比較不同的分析方法在測(cè)定同一分析項(xiàng)目時(shí)結(jié)果的差異。1、樣本要求：用于方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)的樣本，應(yīng)來(lái)源于健康人或患者，無(wú)明顯干擾因素，并應(yīng)盡量避免使用貯存樣本。全部樣本在醫(yī)學(xué)決定水平范圍內(nèi)均勻分布，

11、樣本至少40例，增加可提高可信性。2、對(duì)比方法：可采用廠(chǎng)家要求的實(shí)驗(yàn)室常規(guī)方法或公認(rèn)的參考方法。對(duì)比方法應(yīng)具有好的精密度，沒(méi)有已知的干擾物，與評(píng)價(jià)方法單位相同，相對(duì)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或參考方法的偏差為已知。3、實(shí)驗(yàn)程序：a) 操作者應(yīng)有足夠的時(shí)間熟悉儀器操作，保養(yǎng)程序及評(píng)價(jià)方案。在全部實(shí)驗(yàn)過(guò)程中，都必須建立適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制程序。b) 進(jìn)行方法學(xué)對(duì)比實(shí)驗(yàn)，每天應(yīng)測(cè)定8份樣本，每份樣本都用評(píng)價(jià)方法和對(duì)比方法進(jìn)行雙份測(cè)定，至少連續(xù)測(cè)定5天，共40份樣本。測(cè)定時(shí)先對(duì)樣本排序，再按順序1至8測(cè)定第一次，順序8至1測(cè)定第二次。按表3收集實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)結(jié)果繪圖：實(shí)驗(yàn)結(jié)果可繪制4張圖，第一張圖是Yi對(duì)Xi的均值散點(diǎn)圖，第二張圖

12、為Yij對(duì)Xi散點(diǎn)圖，第三張為(Yi-Xi)對(duì)Xi偏差圖，第四張為(Yij-Xij)對(duì)Xi的偏差圖。常用的與方法學(xué)評(píng)價(jià)有關(guān)的文件如下：EP5-A：臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評(píng)價(jià)核準(zhǔn)指南(EvaluationofPrecisionPerformanceofClinicalChemistryDevices;ApprovedGuideline)用于臨床化學(xué)設(shè)備操作精密度評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及如何與生產(chǎn)廠(chǎng)聲明的精密度進(jìn)行比較。EP6-P2：定量分析方法的線(xiàn)性評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)方法，提議指南第二版(EvaluationoftheLinearityofQuantitativeAnalyticalMethods:AStati

13、sticalApproach;ProposedGuidelineSecondEdition)：指南可用于在法評(píng)價(jià)過(guò)程中檢驗(yàn)方法線(xiàn)性、作為常規(guī)質(zhì)量保證的一部分進(jìn)行線(xiàn)性檢查及驗(yàn)證廠(chǎng)家聲明的線(xiàn)性范圍。EP7-P：臨床化學(xué)實(shí)驗(yàn)干擾提議指南(InterferenceTestinginClinicalChemistry;ProposedGuideline)提供背景信息和監(jiān)定程序，用于干擾物對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果影響的定性。EP9-A：用病人樣本進(jìn)行方法學(xué)比較和偏倚評(píng)估，核準(zhǔn)批南(MethodComparisonandBiasEstimationUsingPatientSamples;ApprovedGuideline

14、)。主要用于檢驗(yàn)兩種臨床方法或設(shè)備間的偏倚，和使用病人樣本進(jìn)行方法比較的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)及數(shù)據(jù)分析。EP10-A：定量臨床實(shí)驗(yàn)室方法的初步評(píng)價(jià)，核準(zhǔn)指南(PreliminaryEvaluationofQuantitativeClinicalLaboratoryMethods;ApprovedGuideline)：提供了用于分析方法和設(shè)備操作的初步評(píng)價(jià)的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和數(shù)據(jù)分析。EP11-P：用于體外診斷檢驗(yàn)說(shuō)明的統(tǒng)一描述，提議指南(UniformDescriptionofClaimsForInVitroDiagnosticTests;ProposedGuideline)EP12-P：用于定性實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)的用戶(hù)協(xié)

15、議，提議指南(UserProtocolforEvaluationofQualitativeTestPerformance;ProposedGuideline)EP13-R：實(shí)驗(yàn)室統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)差，報(bào)告(LaboratoryStatisticsStandardDeviation;AReport)EP14-A：基質(zhì)效應(yīng)的評(píng)價(jià)，核準(zhǔn)指南(EvaluationofMatrixEffects;ApprovedGuideline)EP15-A:精密度和準(zhǔn)確度性能的應(yīng)用，核準(zhǔn)指南(UserDemonstrationofPerformanceforPrecisionandAccuracy;ApprovedGuide

16、line)EP18-P:檢驗(yàn)單位使用的質(zhì)量管理，提議指南(QualityManagementforUnit-UseTesting;ProposedGuideline)EP21-P(NEW):臨床實(shí)驗(yàn)方法總分析誤差的評(píng)估，提議指南(EstimationofTotalAnalyticalErrorforClinicalLaboratoryMethods;ProposedGuideline)參考文獻(xiàn)1 中華人民共和國(guó)計(jì)量技術(shù)規(guī)范，JJG100694。2 EP5A：EvaluationofPrecisionPerformanceofClinicalChemistryDevices;ApprovedGu

17、ideline，NCCLS3 EP-62：EvaluationoftheLinearityofQuantitativeAnalyticalMethods:AStatisticalApproach;ProposedGuidelineSecondEdition，NCCLSEP7PInterferenceTestinginClinicalChemistry;ProposedGuideline，NCCLSEP9A：MethodComparisonandBiasEstimationUsingPatientSamples;ApprovedGuideline，NCCLS4 EP10A：MethodCompa

18、risonandBiasEstimationUsingPatientSamples;ApprovedGuideline，NCCLSEP11-P：UniformDescriptionofClaimsForInVitroDiagnosticTests;ProposedGuideline，NCCLSEP12-P：UserProtocolforEvaluationofQualitativeTestPerformance;ProposedGuideline5 EP13-R：LaboratoryStatisticsStandardDeviation;AReport，NCCLS6 EP14-A：EvaluationofMa