急診檢傷標準及流程

1、急診檢傷標準及流程急診檢傷標準及流程何為急診檢傷何為急診檢傷 急診檢傷是指病患到達急診后，由急診資深護理人員依其病情，使用標準方式快速評估及將病人分級的過程.急診實施檢傷分級的目的急診實施檢傷分級的目的 1、快速辨識病人是否有緊急或危及生命的情況 2、評估或決定目前病況的嚴重度和分級。 3、指引病人至適當的醫(yī)療區(qū) 4、病人待診時仍依分級持續(xù)評估病人 制定五級急診檢傷分級的原因 1、世界趨勢 2、改善病人照顧 3、發(fā)展標準化評估，提升檢傷過程的一致性及信、效度。急診檢傷五級的劃分急診檢傷五級的劃分 以生命征象為基礎，主訴為導向，結合生理狀況，使用首要/次要調節(jié)變數決定病患檢傷級數。針對各級病患規(guī)

2、范相對安全等候時間。第一級 復生急救第二級 危及第三級 緊急第四級 次緊急第五級 非緊急第一級（復生急救）安全候診時間 病患常見表現(xiàn) 定義立即 心跳停止休克嚴重呼吸困難意識狀態(tài)改變GCS9持續(xù)抽搐到院前死亡等 病情危急，生命或肢體需要立即處理 第二級（危急）第二級（危急）安全候診時間 病患常見表現(xiàn) 定義 10分鐘心因性心絞痛急性明顯吐血現(xiàn)象收縮壓200或舒張壓110伴隨呼吸困難癥狀嚴重中樞性疼痛（8-10）GCS（10-13）急性或突然視覺改變等 潛在性危急生命肢體及器官功能狀況，需快速控制及處理 第三級（緊急）安全候診時間 病患常見表現(xiàn) 定義30分鐘心因性疼痛已緩解/有典型心因性病史咖啡色嘔

3、吐物或黑便高血壓（收縮壓200或舒張壓110）沒有任何癥狀中度中樞性疼痛（4-7）抽搐后意識已恢復等 病情可能持續(xù)惡化需要急診處置，病人可能伴隨明顯不適的癥狀影響日?；顒?第四級（次緊急） 安全候診時間 病患常見表現(xiàn) 定義60分鐘有心悸病史或心悸已緩解局部蜂窩性組織炎泌尿道癥狀急性咳嗽，生命體征正常周邊中度疼痛（4-7）等 病情可能是慢性疾病的急性發(fā)作或某些疾病之合并癥相關，需要在1-2小時作處理，以求恢復避免惡化 第五級（非緊急） 安全候診時間病患常見表現(xiàn) 定義120分鐘慢性咳嗽，生命體征正常轉診換藥局部紅疹等 病情為非緊急狀況，需做一些鑒別性的診斷或轉介門診以避免后續(xù)之惡化急診檢傷級數的判

4、斷程序： 1、快速視診/測量生命體征。 2、根據病患情形選擇最適當之主訴。 3、使用首要/次要調節(jié)變數來決定病患之急迫度。一、快速視診/測量生命體征 1、所有出現(xiàn)心肺死亡或危重呼吸窘迫、休克或無意識的病人，到達檢傷現(xiàn)場應立即送人急救室-檢傷記錄可稍后記錄。 2、明顯不穩(wěn)定的病患，如中度呼吸窘迫、血行動力不佳或意識改變應送至治療區(qū)，并在床邊完成檢傷。 3、明顯穩(wěn)定的病人應在檢傷區(qū)完成檢傷。二、選擇最適當之主訴 急診檢傷分為非外傷和外傷兩大類 1、非外傷系統(tǒng)分為14大類，共132個主訴。 2、外傷系統(tǒng)分為15大類，共47個主訴。三、使用調節(jié)變數 1、 呼吸窘迫 2、血行動力 3、意識程度 4、體溫

5、 5、疼痛程度 6、受傷機制1、呼吸窘迫等級病人描述 血氧濃度 急診檢傷級數 嚴重過度的呼吸工作而產生疲憊現(xiàn)象，發(fā)紺，只能說單字或不能說話，上呼吸道阻塞，嗜睡或混亂 90% 1中度呼吸工作增加，使用呼吸輔助肌，只能使用片語或短句，明顯或惡化的喘鳴呼吸聲，但呼吸道反射功能仍存在 38度 急診檢傷分級免疫功能不全 2看起來有敗血性休克 2看起來有病容 3看起來無病容 4體溫絕對值（檢傷第一級）體溫絕對值（檢傷第一級）41度或度或32度度5、疼痛嚴重度、疼痛嚴重度 疼痛量表（使用十分量表），分中樞和周邊疼痛程度 疼痛部位 急診檢傷分級 嚴重（8-10） 中樞 2周邊 3中度（4-7） 中樞 3周邊

6、4輕度（0-3） 中樞 4周邊 56、受傷機制1.因高危險性受傷機制引起的創(chuàng)傷直接判定為檢傷2級2.低危險性受傷機制需和其他判定條件一起評估檢傷過程 第一眼立即視診 生命體征（感染管控） 病患主訴 使用首要條件變數 生理評估-疼痛評估 次要調節(jié)變數 決定檢傷分級 再次評估醫(yī)院采用檢傷分類的好處： 1、采用標準化的檢傷系統(tǒng)可以改善資料收集 2、正確的描述急診病患之類型 3、協(xié)助完成各項檢測系統(tǒng) 4、比較病患之間的嚴重度 5、支持臨床研究等大批外傷現(xiàn)場檢傷分類大批外傷現(xiàn)場檢傷分類 現(xiàn)場檢傷、分類的目的是合理利用事件現(xiàn)場有限的醫(yī)療救援人力、物力，對大量傷病者進行及時有效的檢查、處置，挽救盡可能多的生

7、命，在大限度減輕傷殘程度，以及安全、迅速將全部患者轉運到有條件進一步治療煩人醫(yī)院。一、現(xiàn)場檢傷分類注意事項 1、最先到達現(xiàn)場的醫(yī)護人員應盡快進行檢傷、分類，并具有一定創(chuàng)傷救治經驗的高年資醫(yī)生最后確定檢傷結果。 2、檢傷人員須時刻關注全體病員，而不是僅檢查、救治某個危重傷病員，應處理好個體與整體、局部與全局的關系。 3、傷情檢查應認真、迅速，方法簡單、易行。 4、現(xiàn)場檢傷、分類的主要目的是救命，重點不是受傷種類和機制，而是創(chuàng)傷危機生命的嚴重程度和致命性合并癥。 5、對危重傷病患者需要在不同的時段，由初檢人員反復檢查、記錄并對比前后檢查結果。 6、檢傷時應選擇合適的檢查方式，盡量減少翻動傷病者的次

8、數，避免造成“二次損傷”（如脊柱損傷后不正確翻身造成醫(yī)源性脊髓損傷）。 檢傷不是目的，不必在現(xiàn)場強求徹底完成，如檢傷與搶救發(fā)生沖突時，應以搶救為先。 7、檢傷中應重視檢查那些“不聲不響”、反應遲鈍的傷病患者，因其多為真正的危重患者。 8、雙側對比是檢查傷病患者的簡單有效方法之一。如在檢查中發(fā)現(xiàn)雙側肢體出現(xiàn)感覺、運動、顏色或形態(tài)不一致，應高度懷疑有損傷存在的可能。二、現(xiàn)場早期檢傷方法 目前現(xiàn)場群體性檢傷通常采用“五步檢傷法”和“簡明檢傷分類法”，前者強調檢查內容，后者將檢傷與分類一步完成。 “五步檢傷法五步檢傷法”的內容 1、氣道檢查 首先判定呼吸道是否通暢、有無舌后墜、口咽氣管異物梗阻或顏面部

9、及下頜骨折，并采取相應保持氣道通暢。 2、呼吸情況 觀察是否有自主呼吸、呼吸頻率、呼吸深淺或胸廓起伏程度、雙側呼吸運動對稱性、雙側呼吸音比較以及患者口唇顏色等。 3、循環(huán)情況 檢查橈、股、頸動脈搏動。檢查甲床毛細血管再灌注時間(正常為2秒鐘）以及有無活動性大出血。 4、神經系統(tǒng)功能 檢查意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反射、有無肢體運動功能障礙或異常、昏迷程度評分。5、充分暴露檢查根據現(xiàn)場具體情況，短暫解開或脫去傷病員脫衣服充分暴露身體各部進行望觸叩聽等檢查，以便發(fā)現(xiàn)危及生命或正在發(fā)展為危及生命的嚴重損傷。 “簡明檢傷分類法” 此法可快捷地將傷員分類，最適于初步檢傷。通常分四步： 1、行動能力檢查 對

10、行動自如的患者先引導到輕傷接收站，暫不進行處理，不需要醫(yī)護人員立即進行治療。 2.呼吸檢查 對不能行走的患者進行呼吸檢查之前須打開氣道(注意保護頸椎，可采用提頜法或改良推頜法，盡量不讓頭部后仰)。 檢查呼吸須采用“一聽、二看、三感覺”的標準方法。無呼吸的患者標示黑標，暫不處理。 存在自主呼吸，但呼吸次數每分鐘超過30次或少于6次者標示紅標，屬于危重患者，需優(yōu)先處理。每分鐘呼吸6-30次者可開始第三步檢傷-血液循環(huán)狀況檢查。 3、循環(huán)檢查 患者血液循環(huán)的迅速檢查可以簡單通過觸及橈動脈搏動和觀察甲床毛細血管復充盈時間來完成。 4、意識狀態(tài)檢查 判斷傷病者的意識狀態(tài)前，應先檢查其是否有頭部外傷，然后

11、簡單詢問并命令其做諸如張口、睜眼、抬手等動作。不能正確回答問題、進行指令動作多為危重患者，應標示紅標并予以優(yōu)先處理。能回答問題進行指令動作者可初步列為輕癥患者，標示綠標，暫不予處理，但需警惕其雖輕傷但隱藏內臟的嚴重損傷或逐漸發(fā)展為重傷的可能性。三、現(xiàn)場檢傷后的分類三、現(xiàn)場檢傷后的分類 根據檢傷結果，通常可將傷病者分成四類，并分別標示不同的醒目顏色并按先后予以處置。按國際慣例，一般可將傷病者分為危重癥患者標紅色，應優(yōu)先處置、轉運。重癥患者標黃色標，次優(yōu)先處置、轉運。輕癥患者標綠色標，可延期處置、轉運。瀕死或死亡者標黑色標可暫不做處置。 危重患者，有危生命的嚴重損傷，如窒息、活動性大出血休克、開放

12、性氣胸，內臟溢出或大于體表面積30%-50%的度和度燒、燙傷等。經適當的緊急醫(yī)療處置能夠獲救，應立即標示紅標。1、類別程度標志傷情、類別程度標志傷情 度 危重傷 （ 紅色紅色 ）嚴重頭部傷、大出血、昏迷、各類休克、嚴重擠壓傷、內臟傷、張力性氣胸、頜面部傷、頸部傷、呼吸道燒傷、大面積燒傷(30%以上) 度 中重傷（黃色） 胸部傷、開放性骨折、小面積燒傷(30%以下)、長骨閉合性骨折 度 輕傷 （綠色） 無昏迷、休克的頭顱損傷和軟組織傷 致命傷（黑色） 按有關規(guī)定對死者進行處理 2、救護區(qū)標志的設置、救護區(qū)標志的設置 可用彩旗顯示救護區(qū)位置的方法，對于混亂的救援現(xiàn)場意義非常重要，其目的是便于準確地救護和轉運傷員。不同類別的救護區(qū)插不同色彩旗。 致命傷(黑色)危重傷(紅色)中重傷(黃色)輕傷(綠色)3、傷員轉送、傷員轉送 緊急情況發(fā)生時，發(fā)生人員死亡和受傷難以避免。及時運送傷員到醫(yī)療技術條件較好的醫(yī)院可減少傷亡。要切記：(1)搬運傷員時要根據具體情況選擇合適的搬運方法和搬運工具。 (2)在搬運傷員時，動作要輕巧、敏捷、協(xié)調。 (3)對于轉運路途較遠的傷員，需要尋找合適的輕便且振動較小的交通工具 (4)途中應嚴密觀察病情變化，