(完整word版)最新護(hù)理文書書寫規(guī)范

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)最新表格式護(hù)理文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的 客觀資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。包括體溫單、醫(yī)囑單、 病危（病重）患者護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等?；疽螅?、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使 用藍(lán)黑墨水、碳素墨水書寫，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水 的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。2、護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥 狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。3、護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。4、書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)

2、，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚 可辨，并注明修改時(shí)間、修改人簽名。不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或 去除原來的字跡。5、護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用 24小時(shí) 制記錄。一、體溫單1、楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、住院 號(hào)。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、日期欄：每頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日3 、住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。4 、手術(shù)日期欄：用紅色墨水筆填寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“1 ”， 依次填寫至14 日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日

3、手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi)4042 c之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”字跡清晰。若在14 日內(nèi)患者做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”，將第5 次手術(shù)日數(shù)作為分母，第 2 次手術(shù)日數(shù)作為分子填寫，依此類推。5、注意事項(xiàng)：在體溫單4042 c橫線之間用紅色墨水筆縱行頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)入、死亡、手術(shù)、分娩；除手術(shù)、分娩和出院不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用 24 小時(shí)制，精確到分鐘。（一）體溫曲線繪制1、體溫用藍(lán)色筆繪制，“X”表示腋溫?！北硎究跍乇硎靖販?，相鄰 體溫之間以藍(lán)線相連。2、藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫用紅表示，劃在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次

4、測(cè)得的體溫用藍(lán)線與降溫前的體溫相連。3、體溫低于 35（含 35）時(shí)，為體溫不升，在35 橫線下測(cè)量時(shí)間點(diǎn)頂格用藍(lán)黑墨水筆縱行填寫“不升” ， 不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。（二）脈搏曲線繪制1、脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。2、脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈。3、脈搏短細(xì)時(shí)，心率以紅圈表對(duì)目鄰脈搏與心率以紅線分別相連, 兩連線的空白區(qū)，以紅筆劃直線填滿。（三）呼吸曲線的繪制1、呼吸以黑點(diǎn)表示相鄰呼吸之間以黑線相連。也可用紅色筆以阿 拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。如每日記錄呼吸 2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的 欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。2、呼吸與脈搏重疊時(shí)，在呼吸符號(hào)

5、外劃紅圈。3、使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑（R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線 下頂格用黑筆劃CR,相鄰的（R之間不連線。（四）體溫單底欄填寫要求1、底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù) 據(jù)以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。2、大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。3、大便以次數(shù)為單位。“冰”表示大便失禁：”表示人工肛門未解大便 以0”表示灌腸以E”表示,灌腸后排便以E'作分母，排便次數(shù)作分子。如： 灌腸后無大便以0/E表示，灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自行排便 1次，灌腸后又排便1次以1 1E表示，灌腸2次后

6、排便4次以4/2E表示。4、小便以次數(shù)為單位。失禁以“表示；留置尿管以“ C”表示，如: 1500/C ”表示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管當(dāng)日記錄患者小便次數(shù)， 次日記錄尿量ml數(shù)；拔除尿管當(dāng)日記錄尿量 ml數(shù)，次日記錄小便次數(shù)。5、出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。6、血壓以mmHg為單位。Qd、Bid測(cè)量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日測(cè)量 3 次以上的血壓須記錄在護(hù)理記錄單上。7 、體重以 kg 為單位。新入院患者當(dāng)日須測(cè)量體重并記錄，不能測(cè)量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車” 。 住院患者每周測(cè)量記錄 1 次體重，病情危重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床” 。

7、8、藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上（含兩種）藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物” 。 住院期間發(fā)生的藥物過敏，須填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)。9、住院周數(shù)用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫。體溫單參考格式見附件 1二、醫(yī)囑單1 、醫(yī)囑須由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè)護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用 24 小時(shí)制。2、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名，執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長(zhǎng)期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名；臨時(shí)備用醫(yī)囑如過期未執(zhí)行，護(hù)士用紅色墨水筆在該項(xiàng)醫(yī)囑欄內(nèi)寫“未用”二字，簽名應(yīng)清晰完整。3、一般情況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)

8、復(fù)述一遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間。4、同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5、做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注一個(gè)括號(hào)，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。如結(jié)果為陽性需用紅色墨水筆填寫“” ， 陰性用藍(lán)黑或碳素墨水筆填寫“ -”表示。三、病危（病重）患者護(hù)理記錄單病危（病重）護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)病危（病重）患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)?？谱o(hù)理特點(diǎn)書寫。1 、一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別

9、、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。2、首頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)頁只填寫月、日和時(shí)間；遇到新年度應(yīng)填寫年、月、日。每頁第一次記錄填寫日期和時(shí)間，其后只寫具體時(shí)間，連續(xù)記錄時(shí)如上頁未寫完，更換頁面可不寫日期。3、在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。4、及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、精神、病情變化（主訴、癥狀、體征） 、搶救經(jīng)過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小

10、便、出入液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。手術(shù)患者當(dāng)日應(yīng)記錄手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)名稱、返回病房時(shí)間及引流情況等。5、心電監(jiān)護(hù)在首次連接開始記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)記錄心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等監(jiān)護(hù)指標(biāo)，依據(jù)病情及時(shí)規(guī)范記錄。6、患者輸血應(yīng)記錄輸血前用藥、血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。7、規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為 ml ）項(xiàng)目包括使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液等，出量（單位為 ml ）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。8、搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理措施、停止

11、搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。9、護(hù)士簽名應(yīng)在當(dāng)次記錄最后一行簽名欄內(nèi)簽全名。病危（病重）護(hù)理記錄單參考格式見附件 2 。四、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成，文字工整、清晰、無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴顚懫渌中g(shù)物品，未使用的手術(shù)器械和敷料空格內(nèi)用對(duì)角線斜杠表示；簽名清晰可辨，不得代簽名。1 、楣欄項(xiàng)目： 科別、床號(hào)、姓名、性別 、年齡、住院號(hào)、體重、手術(shù)間號(hào)、 手術(shù)類別、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式 、主刀醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間 、

12、手術(shù)結(jié)束時(shí)間 、患者出手術(shù)間時(shí)間、去向（麻醉恢復(fù)室、病房、重癥醫(yī)學(xué)科等） 、手術(shù)器械物品滅菌是否達(dá)標(biāo)。2 、手術(shù)器械物品清點(diǎn)核對(duì)登記： 手術(shù)器械、敷料等各類物品的名稱及數(shù)量；各類物品手術(shù)開始前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后數(shù)目登記。3 、底欄： 器械護(hù)士、巡回護(hù)士簽全名。4 、術(shù)前訪視：藥物過敏史、隔離種類及措施、皮膚狀況、術(shù)前健康教育、訪視者簽名。5 、術(shù)中護(hù)理：靜脈穿刺種類及部位、留置尿管、留置胃管、手術(shù)體位及易受壓部位防止壓瘡措施、止血儀器使用情況、植入物及植入器械使用說明、術(shù)中使用電刀、負(fù)極板及皮膚狀況、輸入的血液制品種類、標(biāo)本送檢及巡回護(hù)士簽名。6 1 ） 手術(shù)敷料、 器械清點(diǎn)記錄準(zhǔn)確無誤， 手術(shù)前后物品清點(diǎn)數(shù)目相符；手術(shù)中追加的器械、敷料應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄、無涂改。7 2 ）器械物品查對(duì)登記表內(nèi)的清點(diǎn)數(shù)用阿拉伯?dāng)?shù)字表述，書寫清晰可辨，不得用表示。數(shù)字書寫錯(cuò)誤時(shí)應(yīng)由當(dāng)事人即時(shí)重新書寫，不得修改 或采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。