護(hù)理電子文書書寫規(guī)范

1、v1.0可編輯可修改護(hù)理電子文書書寫規(guī)范護(hù)理文書是病歷資料的重要組成部分，是護(hù)士在護(hù)理活動(dòng)中對(duì)獲得的客觀 資料進(jìn)行歸納、分析、整理形成的文字記錄。護(hù)理電子病歷x規(guī)范的規(guī)定。一、基本要求：（一）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，使用字 體、型號(hào)統(tǒng)一，計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。（二）護(hù)理文書應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、 體征、疾病名稱等可以使用外文。（三）護(hù)理文書書寫應(yīng)當(dāng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，字體、型號(hào)統(tǒng)一，表述準(zhǔn)確， 語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。（四）書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，能及時(shí)修改的要及時(shí)修改，對(duì)已打印出的 用雙橫線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚可辨，并

2、注明修改時(shí)間、修改人簽名。 不得采用刮、涂、粘等方法掩蓋或去除原來的字跡（一頁涂改不得超過三處）。（五）護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間， 采用24小時(shí)制記錄。（六）護(hù)理文書一律使用 A4紙張打印，打印清晰。二、護(hù)理電子病歷使用安全（一）護(hù)理人員必須保管并及時(shí)更新自己的電腦操作密碼。（二）護(hù)士需經(jīng)過護(hù)理電子病歷操作培訓(xùn)后方可從事護(hù)理電子病歷錄入。（三）錄入護(hù)理電子病歷必須使用本人的工號(hào)和密碼登錄，護(hù)理記錄系統(tǒng) 可自動(dòng)簽名，書寫完畢即時(shí)提交，方便保存和避免誤刪。（四）體溫單、護(hù)理記錄單等護(hù)理文書滿頁打印。（五）如遇患者需復(fù)印病歷，必須經(jīng)科主任同意，護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士審核 簽名后才可復(fù)印。已

3、經(jīng)復(fù)印的護(hù)理記錄內(nèi)容不可再做任何電子修改。對(duì)仍在使 用狀態(tài)的護(hù)理記錄，可以續(xù)寫。（六）護(hù)理電子病歷增設(shè)護(hù)士長的修改權(quán)限，護(hù)士長保管好本人工號(hào)密碼， 避免泄露。三、護(hù)理電子病歷質(zhì)控規(guī)范（一）病歷首頁質(zhì)控護(hù)士簽名必須為病區(qū)質(zhì)控組成員，責(zé)任護(hù)士簽名為管 床護(hù)士；護(hù)理記錄單審核簽名必須為護(hù)士長。 病危患者護(hù)士長每天審核簽名（打 印預(yù)覽必須顯示護(hù)士長簽名），一級(jí)患者每天電腦審核保存，滿頁簽名，出院患 者審核必須在出院日內(nèi)完成。（二）患者出院后修改電子病歷的期限為紙質(zhì)病歷歸檔時(shí)，歸檔后病歷如 需修改，需在電子病歷工作站提交申請(qǐng)，質(zhì)控辦確認(rèn)退回病歷，方可修改。（三）護(hù)理記錄滿頁打印前應(yīng)先查閱，無明顯錯(cuò)誤再打

4、印，減少紙張浪費(fèi)。（四）護(hù)士長有權(quán)限按規(guī)定手工或電腦修改護(hù)理電子病歷。1 .手工修改：在已打印的護(hù)理記錄需修改處以紅色雙橫線和紅色字以示區(qū) 別，修改后護(hù)士長簽名并標(biāo)注修改時(shí)間，手工修改完成后，護(hù)士長還需在電腦 內(nèi)相應(yīng)處修改完成后保存。2 .電腦修改：在電腦直接修改護(hù)理電子病歷。 四、護(hù)理電子病歷中各類記錄單使用規(guī)范（一）體溫單以反映病人的生命體征、體重、出入量、過敏史等信息為主。錄入界面有 單人錄入和整體錄入，以便護(hù)士使用，體溫原始單保留1月。楣欄項(xiàng)目：包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷（只寫第一診斷）、 住院號(hào)。患者診斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷。（包括床位變更）日期欄：每

5、頁日期欄的第一日填寫年、月、日，其余只填寫日；如遇到新 的月份或年度，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。住院天數(shù)欄：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。手術(shù)日期欄：寫手術(shù)或分娩后日數(shù)，以手術(shù)或分娩次日為第一日，填寫“ 1 ”， 依次填寫至14日。在手術(shù)或分娩當(dāng)日手術(shù)日期欄相應(yīng)時(shí)間內(nèi) 4042c之間縱行 頂格填寫“手術(shù)”或“分娩”。如入院后立即急診手術(shù)，則在入院時(shí)間后間隔 1 個(gè)空格鍵填寫手術(shù)。 患者14日內(nèi)做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫手術(shù)， 將 第1次手術(shù)日數(shù)作為分子，第2次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫，依此類推。注意事項(xiàng)：在體溫單4042c橫線之間填寫入院于*時(shí)*分、整點(diǎn)入院填寫 入院于*時(shí)整，轉(zhuǎn)入（應(yīng)寫“轉(zhuǎn)入

6、*科于*時(shí)*分"，轉(zhuǎn)出科不寫“轉(zhuǎn)出”）、死亡 于*時(shí)*分，除手術(shù)、分娩和出院（上午出院統(tǒng)一標(biāo)記于11點(diǎn)欄內(nèi)）不寫具體時(shí)間外，其余時(shí)間均采用24小時(shí)制，精確到分鐘。特殊情況必須外出時(shí)，患者需 書寫請(qǐng)假條并簽名，其外出時(shí)間不繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后與外出前不 相連，同時(shí)請(qǐng)假條入病歷保存。1 .體溫曲線（1） “X”表示腋溫，表示口溫，表示肛溫，相鄰體溫之間以 藍(lán)線相連。（2）藥物或物理降溫后測(cè)量的體溫用紅表示，劃在降溫前體溫的同 一縱格內(nèi)，并用紅虛線與降溫前的體溫相連，下次測(cè)得的體溫用藍(lán)線與降溫前 的體溫相連，藥物或物理降溫后30分鐘后觀察記錄體溫變化，時(shí)間相差超過30 分鐘（三測(cè)表

7、繪制曲線時(shí)間整點(diǎn)前后）書寫在護(hù)理記錄單上。（3）體溫低于35c （含35C）時(shí)，為體溫不開，在 35c橫線下測(cè)量時(shí)間 點(diǎn)頂格縱行填寫“不開”，不再與前次和下次測(cè)得體溫相連。（4）繪制次數(shù)：新入院、轉(zhuǎn)入患者每日 2次；AC、手術(shù)后、病?；颊呙?日4次，體溫AC每日6次，體溫連續(xù)測(cè)量三日正常后，改為每日一次（病危 患者除外）；擇期手術(shù)前19:00、術(shù)晨7: 00測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓；W 5 歲以下小兒只測(cè)體溫、體重；5歲兒童 7歲測(cè)體溫、脈搏、呼吸、體重； 7歲測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。2 .脈搏曲線(1)脈搏以紅點(diǎn)表示，相鄰脈搏之間以紅線相連。(2)脈搏與體溫重疊時(shí)，在體溫符號(hào)外畫紅圈

8、。(3)脈搏短細(xì)時(shí)，心率以紅圈表示，相鄰脈搏與脈搏、心率與心率 之間以紅直線相連，同時(shí)間心率與脈搏之間，以紅虛線相連。3,呼吸曲線(1)呼吸在相應(yīng)的欄內(nèi)填寫數(shù)字，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開。(2)使用呼吸機(jī)的患者，呼吸以黑(R表示，在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)呼吸30次橫線 下頂格用黑筆劃(R,相鄰的(R之間不連線。4.體溫單底欄填寫要求(1)底欄項(xiàng)目填寫大小便次數(shù)、出入液量、體重、血壓、藥物過敏，數(shù)據(jù) 以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，只填寫數(shù)字，免記單位。在每頁下方填寫住院周數(shù)。(2)大、小便次數(shù)每24小時(shí)記錄1次，填寫前一日24小時(shí)的次數(shù)。(前 日15： 00-當(dāng)日15: 00),當(dāng)日18:00前入院者，需記錄大小便。

9、特殊情況 (如意識(shí)不清，陪護(hù)無法提供大、小便次數(shù))者，在相應(yīng)位置標(biāo)記“不詳”。(3)大便以次數(shù)為單位?！氨北硎敬蟊闶Ы硎救斯じ亻T，未解 大便以“ 0”表示；灌腸以“ E'表示，灌腸后排便以“ E”作分母，排便次數(shù)作 分子。如：灌腸后無大便以0/E表示伏灌腸后排便1次以1/E表示，灌腸前自 行排便1次，灌腸后又排便1次以1是表示，灌腸2次后排便4次以4/2E表示。(4)小便以次數(shù)為單位。失禁以”表示；留置尿管以“ C表示、如： “1500ml/C”表示留置尿管患者排尿1500ml ,表示人工肛門和膀胱造痿，如：“1500ml/”表示留置膀胱造痿，患者排尿 1500ml,人工肛門以表

10、 示。一天中有自然排尿和導(dǎo)尿、留置膀胱造痿時(shí)應(yīng)分別記錄，中間用“；”間隔, 如：1500ml/C; 3 3; 1500ml/C 1500ml/ ; 33; 1500ml/(5)出入液量以ml為單位，填寫前一日24小時(shí)的出入液總量。(前日7: 00-當(dāng)日7: 00),不滿24小時(shí)出入液量前加*h (阿拉伯?dāng)?shù)字)，滿24小時(shí) 直接記錄出入量，不再顯示 24 h。(6)血壓以mmH的單位。Qd Bid測(cè)量的血壓填寫在相應(yīng)日期欄內(nèi)，每日 測(cè)量3次以上的血壓記錄在護(hù)理記錄單上。(7)體重以kg為單位。新入院、轉(zhuǎn)入患者當(dāng)日測(cè)量體重并記錄，不能測(cè) 量的患者應(yīng)注明“輪椅”或“平車”。住院患者每周測(cè)量記錄1次體

11、重，病情危 重或臥床的患者，在體重欄內(nèi)填寫“臥床”。擇期手術(shù)患者前一天測(cè)體重。(8)藥物過敏欄填寫患者過敏藥物名稱，兩種以上(含兩種)藥物過敏應(yīng)記錄“多種藥物”。住院期間發(fā)生的藥物過敏，填寫在當(dāng)日日期欄內(nèi)，且做好四對(duì)照（患者一覽表、床頭信息欄、病歷夾、體溫單）（二）醫(yī)囑單1 .醫(yī)囑由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)（進(jìn)修人員不得單獨(dú)簽字）具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資質(zhì)的注冊(cè) 護(hù)士簽名，執(zhí)行時(shí)間采用24小時(shí)制。2 .執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)注明執(zhí)行時(shí)間并簽全名， 執(zhí)行時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。長期備用醫(yī)囑執(zhí)行后應(yīng)在臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)注明執(zhí)行時(shí)間 并簽全名；特殊臨時(shí)醫(yī)囑（如 皮試、備皮、導(dǎo)尿、灌腸等）誰執(zhí)行誰簽字。3 . 一般情

12、況下，護(hù)士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，因搶救急危重患者需要執(zhí)行口頭醫(yī) 囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)述二遍無誤后執(zhí)行。執(zhí)行護(hù)士應(yīng)在搶救結(jié)束后依據(jù)醫(yī)師補(bǔ)記 的醫(yī)囑簽全名和執(zhí)行時(shí)間（無時(shí)間差）。4 .同一時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的醫(yī)囑可在上下兩欄內(nèi)簽名及執(zhí)行時(shí)間，中間用豎線 （與醫(yī)師相同）相連。不同執(zhí)行時(shí)間之間的醫(yī)囑，不得用豎線相連。5 .做藥物過敏試驗(yàn)時(shí)由醫(yī)師開具某種藥物皮試醫(yī)囑，其后標(biāo)注括號(hào)，由執(zhí) 行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號(hào)內(nèi)。結(jié)果為陽性用紅色“ + ”，陰性用“-”表示。要求立即執(zhí)行的“ st”醫(yī)囑，需在15min內(nèi)執(zhí)行。（三）患者護(hù)理記錄單護(hù)理記錄是指護(hù)士對(duì)患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄，包括患者生命體 征、出入液量、病情動(dòng)態(tài)、護(hù)

13、理措施、藥物治療效果及反應(yīng)等，應(yīng)根據(jù)相應(yīng)專 科護(hù)理特點(diǎn)書寫。1 .及時(shí)準(zhǔn)確、客觀真實(shí)記錄患者的神志、病情變化（癥狀、體征）、搶救經(jīng) 過、特殊檢查、主要用藥、根據(jù)醫(yī)囑或者患者病情變化采取的護(hù)理措施以及治 療處理后的效果和患者的皮膚、臥位、心理狀況，飲食、睡眠、大小便、出入 液量和各種引流管是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)和量。2 . 一般項(xiàng)目包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁 碼?；颊咴\斷發(fā)生變更時(shí)，在續(xù)頁上填寫變更后的診斷 （只寫一個(gè)診斷）。3 .每頁首次記錄日期欄內(nèi)要填寫年、月、日和記錄的時(shí)間，續(xù)寫只填寫月、 日和時(shí)間。一級(jí)患者首次記錄內(nèi)容包括：患者入院性質(zhì)（急診/平診），方

14、式（步 行/被扶入/輪椅/平車），癥狀、體征、治療護(hù)理措施、護(hù)理級(jí)別、飲食、健康 宣教內(nèi)容。4 .病情觀察及護(hù)理措施欄按照病情、護(hù)理措施、效果評(píng)價(jià)的模式書寫。其 中“記錄時(shí)間”應(yīng)為書寫護(hù)理記錄的時(shí)間，具體病情或事件發(fā)生的時(shí)間應(yīng)反映 在病情一欄中。但記錄時(shí)間不得早于病情變化或事件發(fā)生的時(shí)間。不同時(shí)間段 的護(hù)理措施不能連續(xù)記錄（如禁食、水 6小時(shí)后改流質(zhì)飲食）5 .在相應(yīng)欄目內(nèi)及時(shí)記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、出入液量等。 計(jì)量單位寫在標(biāo)題欄內(nèi)，記錄欄內(nèi)只填數(shù)字。6 .記錄內(nèi)容、關(guān)鍵時(shí)間和醫(yī)生一致，由有資質(zhì)的責(zé)任護(hù)士書寫，體現(xiàn)責(zé)任 制整體護(hù)理，書寫體現(xiàn)連續(xù)性及專科特點(diǎn)，客觀反映病情及護(hù)理措施。

15、7 . 一級(jí)護(hù)理每日清晨小結(jié)，小結(jié)時(shí)需再次記錄吸氧及監(jiān)護(hù)，患者當(dāng)日病情 動(dòng)態(tài)變化，病情發(fā)生變化時(shí)隨時(shí)記錄（報(bào)告*醫(yī)生）記錄體現(xiàn)PIO。首次開始監(jiān) 護(hù)時(shí)，記錄監(jiān)護(hù)指標(biāo)數(shù)據(jù)，并描述節(jié)律（如竇性心律，節(jié)律整齊）以后常規(guī)2小時(shí)觀察記錄數(shù)據(jù)，無節(jié)律改變或病情變化不再描述，吸氧記錄為（持續(xù)面罩/鼻導(dǎo)管/鼻塞吸氧，*升/分）。8 .靜推西地蘭時(shí)觀察和記錄心率數(shù)據(jù)；胸穿、腰穿、鞘內(nèi)注射、腹穿、介 入手術(shù)（冠脈造影、支架置入、安裝起搏器等）后，簡(jiǎn)要記錄6h內(nèi)的病情。特殊藥品泵入時(shí)記錄藥品名稱、泵入速度，用藥劑量，方法變化時(shí)，需再記錄。 化療藥物、丙種球蛋白、白蛋白不記錄，出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)隨時(shí)記錄。特殊藥品（嗎 啡

16、、強(qiáng)痛定、鹽酸哌替咤）及急危值需記錄。9 .輸血記錄：全血、成分血和其他血液制品應(yīng)從血庫取回后 30分鐘內(nèi)輸注， 1單位的全血或成分血應(yīng)在4小時(shí)內(nèi)輸完。輸血起始速度宜慢，前 15分鐘，每 分鐘20滴，觀察無不適后再根據(jù)患者病情、年齡及輸注血液制品的成分調(diào)節(jié)滴 速，搶救時(shí)依據(jù)病情調(diào)整滴速并嚴(yán)密觀察記錄?；颊咻斞獞?yīng)記錄輸血前用藥、 血型、血液種類、血量及輸血過程觀察結(jié)果等。10 .護(hù)理記錄單需滿頁打印，護(hù)士長及時(shí)審核，在每頁打印后護(hù)理記錄單右 下角紅筆手寫簽名，不記錄簽字時(shí)間。11 .轉(zhuǎn)科患者：不再填寫入院護(hù)理評(píng)估單，轉(zhuǎn)入及轉(zhuǎn)出患者護(hù)士記錄護(hù)理記 錄單。轉(zhuǎn)科患者必須及時(shí)打?。M頁護(hù)理文書）、手簽名

17、完成后，送至對(duì)方科室。12 .每次記錄首行需空2個(gè)中文字符（4個(gè)空格鍵）13 . 一級(jí)改二級(jí)護(hù)理記錄：遵醫(yī)囑改二級(jí)護(hù)理，二級(jí)改一級(jí)時(shí)需描述病情。（四）病危（病重）患者護(hù)理記錄單1 .同一般護(hù)理記錄單。病情每小時(shí)記錄一次，有病情變化隨時(shí)記錄，每天 至少小結(jié)3次。需記錄出入量時(shí)：加入多種藥物的在入量項(xiàng)目欄輸入，注意系 統(tǒng)默認(rèn)的量是ml,對(duì)于以克、毫克為單位或粉劑藥物，在入量欄內(nèi)轉(zhuǎn)換為毫升。 出入量統(tǒng)計(jì)時(shí)間設(shè)定為“ 7:00-7:00 "，數(shù)量錄入的格式如果錯(cuò)誤或有空格，系 統(tǒng)將不能進(jìn)行數(shù)量累計(jì)。2 .規(guī)范記錄出入液量并定時(shí)總結(jié)。入量（單位為 ml）項(xiàng)目包括使用靜脈輸 注的各種藥物、口服的

18、各種食物和飲料以及經(jīng)鼻胃管、腸管輸注的營養(yǎng)液等， 出量（單位為ml）項(xiàng)目包括尿、便、嘔吐物、引流物等。3 .搶救記錄按搶救時(shí)間順序準(zhǔn)確記錄患者生命體征、病情變化、搶救護(hù)理 措施、停止搶救時(shí)間等，并于搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記（具體到分鐘，應(yīng) 與醫(yī)生一致）。（五）圍手術(shù)手術(shù)護(hù)理記錄單1 .擇期手術(shù)前一天需評(píng)估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，明日擬麻醉 及手術(shù)名稱，術(shù)前宣教及處置。2 .術(shù)前需評(píng)估記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓，特殊處置。3 .交接時(shí)記錄（與手術(shù)室人員共同核對(duì)無誤后入手術(shù)室）。4 .患者術(shù)后首次應(yīng)記錄內(nèi)容：麻醉方式、手術(shù)名稱、神志、敷料、引流情 況，治療、處置、疼痛評(píng)分（清醒患者

19、）、宣教、級(jí)別護(hù)理、飲食情況。5 .手術(shù)后二級(jí)護(hù)理患者依據(jù)術(shù)后護(hù)理常規(guī)，監(jiān)測(cè)生命體征46小時(shí)，平穩(wěn)后不再記錄。（六）其他各種評(píng)估單：1 .入院護(hù)理評(píng)估單：以反映患者入院基本信息為主，調(diào)取首頁模塊，填寫 時(shí)配有備用選項(xiàng)供選擇。?？魄闆r、護(hù)理措施各病區(qū)可根據(jù)患者實(shí)際情況修改 有關(guān)內(nèi)容。如系復(fù)制醫(yī)生病歷內(nèi)容，注意醫(yī)生書寫內(nèi)容有無修改，避免盲目復(fù) 制。2 .跌倒與墜床風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單：昏迷或絕對(duì)臥床患者不評(píng)估跌倒風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目及 措施，應(yīng)注明評(píng)估的時(shí)間并簽名。護(hù)理措施實(shí)施項(xiàng)目以打，標(biāo)記。跌倒風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)分A 45分時(shí)3天內(nèi)再評(píng)估，22-44分1周內(nèi)再評(píng)估，至22分時(shí)2周內(nèi)再評(píng) 估。墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分A 3分時(shí)3天內(nèi)再評(píng)估

20、，1-2分時(shí)1周內(nèi)再評(píng)估，0分時(shí)2 周內(nèi)再評(píng)估。護(hù)理措施實(shí)施項(xiàng)目以打，標(biāo)記?；颊吣挲gW6歲或A 65歲及跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分A 45分、墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分A 3分時(shí)，需懸掛跌倒及墜床警示牌。3、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理單：高危患者評(píng)估此表。w 9分以下提示極度危險(xiǎn)， 每3天評(píng)估一次；10-12分提示高度危險(xiǎn)，每周評(píng)估一次；13-14提示中度危險(xiǎn)， 每兩周評(píng)估一次；15分以上提示輕度危險(xiǎn)，每三周評(píng)估一次；14歲以下患兒不 評(píng)估此項(xiàng)。護(hù)理措施實(shí)施項(xiàng)目以打，標(biāo)記4患者護(hù)理計(jì)劃單：以反映患者入院后護(hù)理計(jì)劃為主，填寫時(shí)注意填寫專 科情況、護(hù)理措施各病區(qū)可根據(jù)患者實(shí)際情況而定。常規(guī)措施出院時(shí)不需標(biāo)注 停止時(shí)間。5 .危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及防范措施單：病危患者需評(píng)估此單。（七）手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄是對(duì)患者術(shù)前訪視、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后交接及巡回護(hù)士對(duì)手術(shù) 患者手術(shù)中所用器械、敷料等物品的客觀記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成， 文字工整、清晰、無錯(cuò)別字，各項(xiàng)目填寫完整、準(zhǔn)確、無漏項(xiàng)?？崭裉幙梢蕴?寫其它手術(shù)物品，簽名清晰可辨，不得代簽名。