慢性心衰藥物治療新進(jìn)展我院心外科會(huì)議

1、中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)全科醫(yī)學(xué)會(huì)副主任委員河南省高血壓專家委員會(huì)副主任委員河南省高血壓專家委員會(huì)副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)高血壓防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員河南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常委河南省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管專業(yè)委員會(huì)常委河南省安康管理學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主委河南省安康管理學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主委河南省健促會(huì)心血管疾病防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員河南省健促會(huì)心血管疾病防治專業(yè)委員會(huì)副主任委員從事心血管內(nèi)科的臨床、科研和教學(xué)工作從事心血管內(nèi)科的臨床、科研和教學(xué)工作3232余年余年論文論文5050余篇余篇

2、 著作著作4 4部部 科研工程科研工程2020項(xiàng)項(xiàng) 國(guó)際合作工程國(guó)際合作工程3 3項(xiàng)項(xiàng) 個(gè)人簡(jiǎn)介個(gè)人簡(jiǎn)介趙玉蘭趙玉蘭 心內(nèi)科主任心內(nèi)科主任鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 教授教授 博士生導(dǎo)師博士生導(dǎo)師 鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科心內(nèi)科 趙玉蘭趙玉蘭1. 慢性心衰藥物治療慢性心衰藥物治療“金三角理念金三角理念2. 2.慢性心衰治療中慢性心衰治療中受體阻滯劑的管理受體阻滯劑的管理3. 3.新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用射血分?jǐn)?shù)降低心衰射血分?jǐn)?shù)降低心衰(HF-REF)(HF-REF)收縮性心衰收縮性心衰典型心衰病癥典型心衰病癥典型心衰體征典型心衰體

3、征LVEF40%LVEF40%射血分?jǐn)?shù)保存心衰射血分?jǐn)?shù)保存心衰(HF-PEF)(HF-PEF)舒張性心衰舒張性心衰 典型心衰病癥典型心衰病癥 典型心衰體征典型心衰體征LVEFLVEF正?；蜉p度降低正?；蜉p度降低左心室未擴(kuò)大左心室未擴(kuò)大有相關(guān)構(gòu)造性心臟病有相關(guān)構(gòu)造性心臟病 1212導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)心電圖 胸部胸部X X線線 超聲心動(dòng)圖超聲心動(dòng)圖 心臟核磁共振成像心臟核磁共振成像 核素心室造影及核素核素心室造影及核素心肌灌注顯像心肌灌注顯像 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)全血細(xì)胞計(jì)數(shù) 血液生化檢測(cè)血液生化檢測(cè) 甲狀腺功能甲狀腺功能 BNPBNP、 NT-proBNPNT-proBNP MR-proANPMR-proA

4、NP評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)藏功能、評(píng)價(jià)心衰治療的療效評(píng)價(jià)心臟的儲(chǔ)藏功能、評(píng)價(jià)心衰治療的療效要求患者在平直走廊盡可能快走，測(cè)定要求患者在平直走廊盡可能快走，測(cè)定6 6分鐘步行間隔分鐘步行間隔 ：150m 95 1005020104030 060 0 3.5 4.0 4.53.0 2.5 2.01.5 1.0 0.5不良終點(diǎn)事件發(fā)生率不良終點(diǎn)事件發(fā)生率 (%)(%)估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)率估計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)率終點(diǎn)事件終點(diǎn)事件 （% %）( (全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中全因死亡、非致死性心梗、或非致死性卒中) )風(fēng)險(xiǎn)率風(fēng)險(xiǎn)率隨訪時(shí)的平均心率隨訪時(shí)的平均心率 (bpm)(bpm) 50 50 55 55 60 60 6

5、5 65 70 80 85 85 90 70 75 75 80 90 95 100INVESTINVEST研究研究: n=22: n=22，576576納入納入117個(gè)地區(qū)個(gè)地區(qū)11個(gè)省、個(gè)省、3個(gè)直轄市和個(gè)直轄市和3個(gè)自治區(qū)的個(gè)自治區(qū)的2066所基層醫(yī)院，所基層醫(yī)院，總結(jié)基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況總結(jié)基層醫(yī)院慢性心力衰竭治療用藥的情況靶劑量靶劑量 未使用靶劑量未使用靶劑量國(guó)內(nèi)：國(guó)內(nèi)：4242家醫(yī)院共家醫(yī)院共1071410714例心衰患者例心衰患者1 1國(guó)外：國(guó)外：7676個(gè)中心共個(gè)中心共89668966例冠心病患者例冠心病患者2 2中國(guó)屬于中低收入國(guó)家中國(guó)屬于中低收入國(guó)家指南觀點(diǎn)：指

6、南觀點(diǎn)：1 1、強(qiáng)調(diào)、強(qiáng)調(diào)受體阻滯劑治療心衰要到達(dá)受體阻滯劑治療心衰要到達(dá)目的劑量或最大可耐受劑量；目的劑量或最大可耐受劑量；2 2、以靜息心率降至、以靜息心率降至5560/min5560/min的劑量為目的劑量為目的劑量或最大可耐受劑量的劑量或最大可耐受劑量年中國(guó)心衰診斷和治療指南年中國(guó)心衰診斷和治療指南所有慢性所有慢性HF-REFHF-REF，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及構(gòu)造性心臟病且，病情相對(duì)穩(wěn)定，以及構(gòu)造性心臟病且LVEF40%LVEF40%者，者，均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受均必須且終身使用，除非有禁忌癥或不能耐受 (1A) (1A)使用率低獲益減少使用時(shí)間滯后劑量低未達(dá)標(biāo)比索洛爾

7、比索洛爾0.60.60.80.81.01.00 00 0200200400400600600800800p0.0001p0.0001危險(xiǎn)下降危險(xiǎn)下降=34%=34%入選后時(shí)間入選后時(shí)間( (日日) )生存率生存率安慰劑安慰劑CIBIS IICIBIS II1 1危險(xiǎn)下降危險(xiǎn)下降=34%=34%Months of Follow-UpMonths of Follow-Up5 5101020200 00 03 32121p=0.0062p=0.0062Mortality Mortality (%)(%)美托洛爾美托洛爾 CR/XLCR/XL安慰劑安慰劑MERIT-HFMERIT-HF3 36 69

8、91212 1515 18181515Months of Follow-UpMonths of Follow-Up0.60.60.70.71.01.00.50.50 03 32121p=0.001p=0.001危險(xiǎn)下降危險(xiǎn)下降=35%=35%SurvivalSurvival安慰劑安慰劑 卡維地洛卡維地洛COPERNICUSCOPERNICUS2 26 69 9 1212 1515 18180.90.90.80.81. CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:913; 2. Packer M et al. N Engl J Med 2001; 1. CIB

9、IS II Investigators. Lancet 1999;353:913; 2. Packer M et al. N Engl J Med 2001; 344:16511658344:165116583. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:20013. MERIT-HF Study Group. Lancet 1999;353:2001受體阻滯劑受體阻滯劑 用于用于CHFCHF：全因死亡率：全因死亡率比索洛爾康忻比索洛爾康忻4848小時(shí)有效控制心率小時(shí)有效控制心率比索洛爾降低冠心病患者心臟事件比索洛爾降低冠心病患者心臟事件 死亡、心梗、不穩(wěn)定心

10、絞痛入院發(fā)生率死亡、心梗、不穩(wěn)定心絞痛入院發(fā)生率11%1. 慢性心衰藥物治療金三角慢性心衰藥物治療金三角理理念念2.慢性心衰治療中慢性心衰治療中受體阻滯劑受體阻滯劑的管理的管理3.新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用新型藥物在心衰治療中的應(yīng)用細(xì)胞外細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)關(guān)閉關(guān)閉抑制抑制f f 通道通道可蘭特可蘭特 單純減單純減慢心率慢心率NaNa+ +K K+ +竇房結(jié)細(xì)胞竇房結(jié)細(xì)胞可蘭特可蘭特 降低竇房結(jié)降低竇房結(jié)4 4期期動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率動(dòng)作電位自發(fā)除極曲線的斜率1.1.Bucchi A, et al. J Gen Physiol. 2002 Jul;120(1):1-13.Bucchi A,

11、 et al. J Gen Physiol. 2002 Jul;120(1):1-13.2.2.Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42Thollon C,et al. Br J Pharmacol. 1994 May;112(1):37-42開放開放 伊伐布雷定伊伐布雷定竇性心律、竇性心律、EF35、用、用最大耐受量最大耐受量-阻滯劑、阻滯劑、ACEI或或ARB和和MRA治治療，心率仍療，心率仍70 bpm，且，且病癥持續(xù)存在病癥持續(xù)存在 (NYHA II-IV級(jí)級(jí))患者，考慮應(yīng)用以降患者，考慮應(yīng)用以降低心衰住院危險(xiǎn)低心衰住

12、院危險(xiǎn) IIa B 伊伐布雷定伊伐布雷定對(duì)竇性心律、對(duì)竇性心律、EFEF3535、心率心率70 bpm70 bpm，不能耐受不能耐受- -阻滯劑患者，阻滯劑患者，可考慮使可考慮使用以降低心衰住院危險(xiǎn)用以降低心衰住院危險(xiǎn) IIb C 可蘭特可蘭特 年年4 4月月2929日獲得日獲得CFDACFDA審批慢性心衰適應(yīng)癥審批慢性心衰適應(yīng)癥竇性心律且心率竇性心律且心率70bpm 70bpm ；慢性心衰患者慢性心衰患者EF35 NYHA -NYHA -級(jí)級(jí)與標(biāo)準(zhǔn)治療（金三角）包括最大耐受量與標(biāo)準(zhǔn)治療（金三角）包括最大耐受量受體阻滯劑受體阻滯劑聯(lián)合用藥，或用于禁忌或不能耐受聯(lián)合用藥，或用于禁忌或不能耐受受體

13、阻滯劑治療受體阻滯劑治療時(shí)。時(shí)。1.1.McMurray JJ,et al. Eur Heart J. Jul;33(14):1787-847.McMurray JJ,et al. Eur Heart J. Jul;33(14):1787-847.2.2.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì). . 中華心血管病雜志中華心血管病雜志.;42(2):98-122.;42(2):98-122可蘭特可蘭特 鹽酸伊伐布雷定片鹽酸伊伐布雷定片中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南ESCESC急性和慢性心力衰竭診治指南急性和慢性心力衰竭診治指南醛固酮受體醛固酮受體拮抗劑拮抗劑ACE

14、Is/ARBsACEIs/ARBs-受體阻滯劑受體阻滯劑 托伐普坦是選擇性血管加壓素托伐普坦是選擇性血管加壓素V2V2受體拮抗受體拮抗劑，能阻斷血管加壓素劑，能阻斷血管加壓素AVPAVP與分與分布在腎布在腎單位遠(yuǎn)端的單位遠(yuǎn)端的V2V2受體的結(jié)合，使水排泄受體的結(jié)合，使水排泄增加。增加。加水利尿作用，并且對(duì)電解質(zhì)的加水利尿作用，并且對(duì)電解質(zhì)的排泄沒排泄沒有影響。有影響。33X血管加壓素V2受體拮抗劑作用于集合管托伐普坦和主要利尿藥作用機(jī)制H2OH2O腎小球近曲小管遠(yuǎn)曲小管腎盂髓質(zhì)集合管皮質(zhì)集合管髓袢升支粗段襻利尿藥作用髓袢升支Na+2Cl-K+Na+ Cl-Na+Na+髓袢H+K+噻嗪類利尿藥作

15、用于遠(yuǎn)曲小管醛固酮抗醛固酮藥(保鉀利尿藥作用于集合管腎小管血管加壓素托伐普坦H2OV2受體水通道蛋白2H2O腎盂排鈉利尿劑和排水劑區(qū)別排水劑排鈉利尿劑細(xì)胞內(nèi)容量細(xì)胞外容量Circulation推薦：推薦： 托伐普坦用于治療心衰容量超負(fù)荷伴低鈉血托伐普坦用于治療心衰容量超負(fù)荷伴低鈉血癥的住院患者癥的住院患者B類推薦類推薦EVEREST EVEREST 所有患者所有患者Day 1 Day 1 Day 7/Discharge Day 7/Discharge 0 0EVERESTEVEREST NaNa+ +135 135 亞組亞組Day 1Day 1Day 7/Discharge Day 7/Dis

16、charge P PP PN=4043N=4043N=3998N=3998P PP P= =N=460N=460N=463N=463Change From BaselineChange From Baselinein Body Weight (kg)in Body Weight (kg)-4-4-3-3-2-2-1-10 0-4-4-3-3-2-2-1-1TolvaptanTolvaptanPlaceboPlacebo對(duì)于心衰和低鈉患者對(duì)于心衰和低鈉患者托伐普坦有強(qiáng)大排水功能體重減輕托伐普坦有強(qiáng)大排水功能體重減輕 改善低鈉血癥改善低鈉血癥 不容易導(dǎo)致低鉀血癥不容易導(dǎo)致低鉀血癥 不容易導(dǎo)致不容易

17、導(dǎo)致RAARAA系統(tǒng)亢進(jìn)系統(tǒng)亢進(jìn) 不容易使不容易使GFRGFR、腎血流低下、腎血流低下 不容易影響血壓、脈搏不容易影響血壓、脈搏 有證據(jù)顯示對(duì)急性心衰的短期效果和長(zhǎng)期效果有證據(jù)顯示對(duì)急性心衰的短期效果和長(zhǎng)期效果 托伐普坦托伐普坦 處理心衰充血越早越好！處理心衰充血越早越好！ 及時(shí)去除器官充血和組織水腫，減輕患者負(fù)擔(dān)及時(shí)去除器官充血和組織水腫，減輕患者負(fù)擔(dān) 減少襻利尿藥用量，預(yù)防血管內(nèi)脫水，可能有維持血減少襻利尿藥用量，預(yù)防血管內(nèi)脫水，可能有維持血壓、保護(hù)腎臟功能作用壓、保護(hù)腎臟功能作用 1、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑、血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑LCZ696 2、重組人松弛素、重組人松弛素 3、重組人腦鈉肽、重組人腦鈉肽-新活素新活素 4、重組人紐蘭格林、重組人紐蘭格林 5、鐵劑、鐵劑 6、左西孟旦、左西孟旦 7、中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊中藥：芪藶強(qiáng)心膠囊 38第一步第一步 利尿劑只要有液體滯留利尿劑只要有液體滯留第二步第二步 ACEI或或阻滯劑阻滯劑笫三步笫三步 ACEI+ 阻滯劑阻滯劑 黃金伙伴黃金伙伴 第四步：第四步：ACEI阻滯劑阻滯劑+醛固酮拮抗劑醛固酮拮抗劑 金三角金三角第五步：不能用第五步：不能用阻滯劑或不能用至目的劑量心率阻滯劑或不能用至目的劑量心率仍大于仍大于70次次/