臨床液體補充介紹

1、液體療法液體療法水在人的生理活動中起著舉足輕重的作用，猶水在人的生理活動中起著舉足輕重的作用，猶如波濤滾滾的江河運載著南來北往的船只不分如波濤滾滾的江河運載著南來北往的船只不分晝夜的航行，河水澆灌著兩岸無數(shù)田園。如果晝夜的航行，河水澆灌著兩岸無數(shù)田園。如果河床干枯了、沒水了，那么，江河的運載能力河床干枯了、沒水了，那么，江河的運載能力就會消失，兩岸將是一片滿目瘡夷、凋零荒涼就會消失，兩岸將是一片滿目瘡夷、凋零荒涼的景象。的景象。百年不遇的大旱，讓昔日秀美的田園荒蕪凋零。百年不遇的大旱，讓昔日秀美的田園荒蕪凋零。黃果樹的盛夏：瀑布排山倒海，雷霆萬鈞，氣勢黃果樹的盛夏：瀑布排山倒海，雷霆萬鈞，氣勢

2、磅礴，譽滿全球。磅礴，譽滿全球。 可是可是09年夏時，清湯掛面，潺潺溪流，無聲無息年夏時，清湯掛面，潺潺溪流，無聲無息。由于干旱無水，烈日曝曬，致酷暑高溫，昔由于干旱無水，烈日曝曬，致酷暑高溫，昔由于干旱無水，烈日曝曬，致酷暑高溫，昔由于干旱無水，烈日曝曬，致酷暑高溫，昔日湖泊，呈現(xiàn)一片干燥干枯景象。日湖泊，呈現(xiàn)一片干燥干枯景象。日湖泊，呈現(xiàn)一片干燥干枯景象。日湖泊，呈現(xiàn)一片干燥干枯景象。怎么也不會想到這就是被譽為怎么也不會想到這就是被譽為怎么也不會想到這就是被譽為怎么也不會想到這就是被譽為“ “魚米之鄉(xiāng)魚米之鄉(xiāng)魚米之鄉(xiāng)魚米之鄉(xiāng)” ”的的的的“ “浪浪浪浪打浪打浪打浪打浪” ”的洪湖吧！由于的

3、洪湖吧！由于的洪湖吧！由于的洪湖吧！由于0909年數(shù)月無雨，湖泊干裂，年數(shù)月無雨，湖泊干裂，年數(shù)月無雨，湖泊干裂，年數(shù)月無雨，湖泊干裂，草木干枯，牲畜茍延殘喘，垂死掙扎。草木干枯，牲畜茍延殘喘，垂死掙扎。草木干枯，牲畜茍延殘喘，垂死掙扎。草木干枯，牲畜茍延殘喘，垂死掙扎。昔日的湖泊碧波蕩漾，如今湖底皸裂，魚蝦絕跡昔日的湖泊碧波蕩漾，如今湖底皸裂，魚蝦絕跡。大旱面前，人的飲水都困難，牲畜就更是在劫難逃大旱面前，人的飲水都困難，牲畜就更是在劫難逃。 排隊取水，本不該是這么小的孩子的事，可沒排隊取水，本不該是這么小的孩子的事，可沒辦法呀！辦法呀！ 桂林山水佳天下，令人神往、留連忘返。桂林山水佳天下，

4、令人神往、留連忘返。從這張畫面上你還能看出桂林佳天下的美景嗎？從這張畫面上你還能看出桂林佳天下的美景嗎？相相反反，洪洪澇澇災災害害，河河水水泛泛濫濫，洪洪水水肆肆虐虐，相相反反，洪洪澇澇災災害害，河河水水泛泛濫濫，洪洪水水肆肆虐虐，沖沖壩壩決決堤堤，一一片片澤澤國國，也也是是百百姓姓們們不不愿愿看看沖沖壩壩決決堤堤，一一片片澤澤國國，也也是是百百姓姓們們不不愿愿看看到到的的。到到的的。暴雨來臨，電閃雷鳴，驚天動地，隨之而來是大暴雨來臨，電閃雷鳴，驚天動地，隨之而來是大暴雨來臨，電閃雷鳴，驚天動地，隨之而來是大暴雨來臨，電閃雷鳴，驚天動地，隨之而來是大雨傾盆，飛瀑直下。雨傾盆，飛瀑直下。雨傾盆，

5、飛瀑直下。雨傾盆，飛瀑直下。0909年年年年5 5月月月月7 7日一場特大暴雨，使繁華廣州一夜變成一日一場特大暴雨，使繁華廣州一夜變成一日一場特大暴雨，使繁華廣州一夜變成一日一場特大暴雨，使繁華廣州一夜變成一片澤國。令人措手不及有片澤國。令人措手不及有片澤國。令人措手不及有片澤國。令人措手不及有24002400輛轎車三天后像死魚輛轎車三天后像死魚輛轎車三天后像死魚輛轎車三天后像死魚一樣從車（水）庫里被拖出，完全報廢。一樣從車（水）庫里被拖出，完全報廢。一樣從車（水）庫里被拖出，完全報廢。一樣從車（水）庫里被拖出，完全報廢。20102010年年年年“ “5.75.7” ”特大暴雨特大暴雨特大暴雨

6、特大暴雨, ,南海電閃雷鳴，有南海電閃雷鳴，有南海電閃雷鳴，有南海電閃雷鳴，有2 2人被雷電劈死。人被雷電劈死。人被雷電劈死。人被雷電劈死?？磥恚瑲鉁剡m宜，濕度適中，風調(diào)雨順，陽光燦看來，氣溫適宜，濕度適中，風調(diào)雨順，陽光燦爛，才是人們所祈盼的。爛，才是人們所祈盼的。醫(yī)療上也一樣，醫(yī)療上也一樣，“急風暴雨急風暴雨”和和“烈日酷暑烈日酷暑”都都不是我們想要的。補液太多，會導致肺水腫、左不是我們想要的。補液太多，會導致肺水腫、左心衰，全身水腫；補液太少，微循環(huán)障礙，缺血心衰，全身水腫；補液太少，微循環(huán)障礙，缺血缺氧，乳酸大量生成，就會產(chǎn)生代謝性酸中毒，缺氧，乳酸大量生成，就會產(chǎn)生代謝性酸中毒，后果

7、不言而喻。怎樣補液才最理想、最合適、最后果不言而喻。怎樣補液才最理想、最合適、最有效？恰如其分，恰到好處，有效？恰如其分，恰到好處，“涓涓小溪，緩緩涓涓小溪，緩緩而來，潤物無聲，不溫不燥。而來，潤物無聲，不溫不燥?！?這就是我們要探這就是我們要探討的問題。討的問題。 因為水對于我們，太重要了！因為水對于我們，太重要了！ 人在絕境中僅供水，可以存活人在絕境中僅供水，可以存活10天到天到15天，如果天，如果沒有水，最多活沒有水，最多活7天。水對于人的重要性僅次于空天。水對于人的重要性僅次于空氣，沒有水就意味著死亡。氣，沒有水就意味著死亡。人在火星、月球上刻意尋找水，就是在尋找生命人在火星、月球上刻

8、意尋找水，就是在尋找生命，有水就意味著有生命。，有水就意味著有生命。 機體缺水會機體缺水會 一、機體的一切有機化學反應和生理活動均在一、機體的一切有機化學反應和生理活動均在水中進行，如氧的交換是通過溶解氧來完成，水中進行，如氧的交換是通過溶解氧來完成，能量物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換也是在液體中進行能量物質(zhì)和代謝產(chǎn)物的交換也是在液體中進行的。沒有水，一切生命活動都將停止。的。沒有水，一切生命活動都將停止。 二、如同江河斷流、船只被擱淺在干枯河灘上二、如同江河斷流、船只被擱淺在干枯河灘上一樣，運載能力完全喪失。同樣，機體無水，一樣，運載能力完全喪失。同樣，機體無水，就不可能把能量和氧（氧合血紅蛋白）運送

9、到就不可能把能量和氧（氧合血紅蛋白）運送到機體各處去。機體各處去。三、嚴重缺水，就會造成細胞內(nèi)脫水，細胞就會萎三、嚴重缺水，就會造成細胞內(nèi)脫水，細胞就會萎陷、干枯、細胞的基本功能就會喪失。陷、干枯、細胞的基本功能就會喪失。四、嚴重脫水四、嚴重脫水低容量性休克，根據(jù)公式低容量性休克，根據(jù)公式 腦有效腦有效灌注壓（灌注壓（CPPCPP）= =平均動脈壓（平均動脈壓（MAPMAP）顱內(nèi)壓（顱內(nèi)壓（ICPICP）。MAPMAP，ICPICP，就會出現(xiàn)就會出現(xiàn)CPPCPP腦組織的腦組織的缺血缺氧。而腦皮層細胞是最不耐受缺氧的，一旦缺血缺氧。而腦皮層細胞是最不耐受缺氧的，一旦缺氧，細胞必然變性、液化、壞死

10、，出現(xiàn)不可替代缺氧，細胞必然變性、液化、壞死，出現(xiàn)不可替代的皮層細胞的缺損，腦功能喪失。的皮層細胞的缺損，腦功能喪失。五、嚴重缺水，五、嚴重缺水， 組織細胞中以無氧代謝為主組織細胞中以無氧代謝為主產(chǎn)生大量乳酸產(chǎn)生大量乳酸嚴重代謝性酸中毒，嚴重代謝性酸中毒， ，直接直接 在人的生理活動和病理過程中，體液的丟失在人的生理活動和病理過程中，體液的丟失是個司空見慣的現(xiàn)象，所以，補液是項重要治療是個司空見慣的現(xiàn)象，所以，補液是項重要治療手段，是諸多治療中不可缺少的環(huán)節(jié)。應用得當手段，是諸多治療中不可缺少的環(huán)節(jié)。應用得當，就能起死回生，轉(zhuǎn)危為安；應用不當或有重大，就能起死回生，轉(zhuǎn)危為安；應用不當或有重大失

11、誤，則會適得其反，甚至導致病人死亡。故對失誤，則會適得其反，甚至導致病人死亡。故對補液絕不可掉以輕心、粗疏大意。補液絕不可掉以輕心、粗疏大意。 25臨床上輸液有兩個目的臨床上輸液有兩個目的： 一是改善內(nèi)環(huán)境（液體復蘇）：補液擴容，提一是改善內(nèi)環(huán)境（液體復蘇）：補液擴容，提高組織細胞的灌注，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸高組織細胞的灌注，改善微循環(huán)，糾正代謝性酸中毒，補充電解質(zhì)，調(diào)整血漿滲透壓，營造一個中毒，補充電解質(zhì)，調(diào)整血漿滲透壓，營造一個適應機體各重要臟器活動的環(huán)境。適應機體各重要臟器活動的環(huán)境。 二是營養(yǎng)支持。通過補液，補充熱量，補充糖二是營養(yǎng)支持。通過補液，補充熱量，補充糖分、脂肪和蛋白質(zhì)以

12、及各類元素，提供維持機體分、脂肪和蛋白質(zhì)以及各類元素，提供維持機體進行生理活動的動能。進行生理活動的動能。 如何補液如何補液？概括起來？概括起來就是三句話：就是三句話： 輸什么？輸什么？ 輸多少？輸多少？ 怎么輸？怎么輸？ 換言之，就是換言之，就是“調(diào)配好補液質(zhì)量調(diào)配好補液質(zhì)量（輸液成分）（輸液成分），把握好輸液總量，調(diào)節(jié)好輸注速度把握好輸液總量，調(diào)節(jié)好輸注速度?！边@是補這是補液中必須掌握的三個環(huán)節(jié)。液中必須掌握的三個環(huán)節(jié)。 27 為協(xié)調(diào)改善好內(nèi)環(huán)境，首先需分清病人有無為協(xié)調(diào)改善好內(nèi)環(huán)境，首先需分清病人有無脫水，如果有，脫水的性質(zhì)，當屬脫水，如果有，脫水的性質(zhì)，當屬高滲、等滲高滲、等滲和和低滲

13、脫水低滲脫水中的哪一種？中的哪一種？ 一、調(diào)配好補液質(zhì)量（輸注什么成份）一、調(diào)配好補液質(zhì)量（輸注什么成份） 高滲性脫水高滲性脫水：丟失的水：丟失的水鈉，細胞外液中鈉，細胞外液中Na+正常值，正常值，血漿滲透壓血漿滲透壓310mOsm/L。由于細由于細胞內(nèi)外存在滲透壓梯度，細胞內(nèi)水份胞內(nèi)外存在滲透壓梯度，細胞內(nèi)水份細胞外細胞外細胞內(nèi)脫水。細胞內(nèi)脫水。 常見于攝入不足，不能自行飲水（多見胃腸常見于攝入不足，不能自行飲水（多見胃腸道手術(shù)后禁食、鼻飼高濃度要素飲食等），尿道手術(shù)后禁食、鼻飼高濃度要素飲食等），尿崩癥，持久高熱，氣管切開后過度通氣，口服崩癥，持久高熱，氣管切開后過度通氣，口服高鹽高糖飲食

14、等。高鹽高糖飲食等。 表現(xiàn)為口渴，唾液減少，口唇干燥，尿少，汗液表現(xiàn)為口渴，唾液減少，口唇干燥，尿少，汗液分泌少。分泌少。治療：以治療：以5%葡萄糖液為主，同時給予葡萄糖液為主，同時給予0.45%NaCl低滲鹽水。低滲鹽水。 低滲性脫水低滲性脫水：丟失的鈉：丟失的鈉水，結(jié)果造成細胞外液中水，結(jié)果造成細胞外液中Na+正常值，細胞外水分過多，滲透壓正常值，細胞外水分過多，滲透壓280mmol/L,細細胞內(nèi)外的滲透壓梯度差，使細胞外水分胞內(nèi)外的滲透壓梯度差，使細胞外水分細胞內(nèi)，造成細胞內(nèi)，造成細胞內(nèi)水腫，尤其腦水腫。細胞內(nèi)水腫，尤其腦水腫。 表現(xiàn)為眼窩下陷，皮膚彈性差，可無口渴，脫水嚴重表現(xiàn)為眼窩下

15、陷，皮膚彈性差，可無口渴，脫水嚴重者，可出現(xiàn)心排量不足，血壓低，脈搏細弱，頭暈，甚者，可出現(xiàn)心排量不足，血壓低，脈搏細弱，頭暈，甚至于低血容量性休克和腎功能受損，或伴有神志淡漠、至于低血容量性休克和腎功能受損，或伴有神志淡漠、意識模糊、昏迷。意識模糊、昏迷。 治療：以含鈉溶液為主。治療：以含鈉溶液為主。 等滲性脫水等滲性脫水：丟失的鈉和水成比例的丟失，又：丟失的鈉和水成比例的丟失，又稱為混合性脫水。血鈉正常，體液滲透壓不變。稱為混合性脫水。血鈉正常，體液滲透壓不變。常見嚴重的嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，嚴重創(chuàng)傷常見嚴重的嘔吐，腹瀉，大面積燒傷，嚴重創(chuàng)傷等，是外科病人中最常見的一種情況。等，是外科病

16、人中最常見的一種情況。 由于細胞外液即血漿容量和組織間液均等丟由于細胞外液即血漿容量和組織間液均等丟失，故癥狀很明顯：脫水嚴重，血壓下降，脈搏失，故癥狀很明顯：脫水嚴重，血壓下降，脈搏細弱，外周循環(huán)衰竭。如不及時糾正，水分繼續(xù)細弱，外周循環(huán)衰竭。如不及時糾正，水分繼續(xù)丟失，則會很快轉(zhuǎn)為高滲性脫水，處理起來就更丟失，則會很快轉(zhuǎn)為高滲性脫水，處理起來就更棘手。棘手。 等滲性脫水的等滲性脫水的治療：以偏低滲液或等滲液為主。治療：以偏低滲液或等滲液為主。中度脫水補中度脫水補1500ml3000ml/d, 重度脫水輸液重度脫水輸液3000ml/d以上。以上。 補鉀時要特別注意：補鉀時要特別注意： 1、心

17、電圖、血鉀、尿量的變化，嚴重低鉀血癥、心電圖、血鉀、尿量的變化，嚴重低鉀血癥可導致嚴重心律失常?？蓪е聡乐匦穆墒С?。 2、低鉀血癥嚴重者或不能口服鉀者，、低鉀血癥嚴重者或不能口服鉀者，不能不能用用10% KCl直接靜脈推注直接靜脈推注?？膳涑伞？膳涑?0%KCl 3 050 ml加入加入500 ml液體內(nèi)，以液體內(nèi)，以80滴滴/min速度滴入。速度滴入。 確有靜注鉀鹽糾正低鉀血癥的案例報告，但規(guī)確有靜注鉀鹽糾正低鉀血癥的案例報告，但規(guī)范不許，也無法律依據(jù)。范不許，也無法律依據(jù)。 34 3、尿量必須、尿量必須500 ml/d以上或以上或30ml/h時才能靜滴補鉀時才能靜滴補鉀。腎功能受損者補鉀時

18、應特別慎重。腎功能受損者補鉀時應特別慎重。 4、靜脈滴注補鉀一般需要、靜脈滴注補鉀一般需要46天，嚴重者需天，嚴重者需2周才能周才能使細胞內(nèi)缺鉀糾正，故可能的話，應盡早改用口服。使細胞內(nèi)缺鉀糾正，故可能的話，應盡早改用口服。 5、重度高鉀血癥，積極治療原發(fā)病和限制飲重度高鉀血癥，積極治療原發(fā)病和限制飲食后，多可自行緩解。必要時可給予葡萄糖酸食后，多可自行緩解。必要時可給予葡萄糖酸鈣對癥處理?？山o予胰島素，促使鉀向細胞內(nèi)鈣對癥處理?？山o予胰島素，促使鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移。 35 液體復蘇常用的液體復蘇常用的晶體液晶體液為為生理鹽水生理鹽水和和乳酸林格液乳酸林格液（平衡液）（平衡液）。 一般情況下

19、，輸注的晶體液會進行血管內(nèi)外再分一般情況下，輸注的晶體液會進行血管內(nèi)外再分布，約有布，約有1/3存留在血管內(nèi)參加循環(huán)，而存留在血管內(nèi)參加循環(huán)，而2/3則外滲則外滲在血管外間隙。因此，若要糾正低容量休克須以估在血管外間隙。因此，若要糾正低容量休克須以估計失液量的計失液量的23倍的量補入，且可能引起稀釋性低倍的量補入，且可能引起稀釋性低蛋白血癥及膠體滲透壓下降，同時出現(xiàn)組織水腫。蛋白血癥及膠體滲透壓下降，同時出現(xiàn)組織水腫。生理鹽水雖是等滲液、但含氯高，大量輸注可引生理鹽水雖是等滲液、但含氯高，大量輸注可引起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點在于起高氯性代謝性酸中毒；乳酸林格液的特點在于電解質(zhì)組成

20、接近生理，含有少量乳酸。電解質(zhì)組成接近生理，含有少量乳酸。 高滲鹽溶液復蘇方法起源于上世紀高滲鹽溶液復蘇方法起源于上世紀80年代。年代。高滲鹽（高滲鹽（HTS）常用常用7.5%NaCl，它可迅速擴容，它可迅速擴容，增強心肌收縮力；疏通微循環(huán)，改善組織灌注；在增強心肌收縮力；疏通微循環(huán)，改善組織灌注；在腦外傷中可降低顱內(nèi)壓；可調(diào)節(jié)免疫功能，阻止中腦外傷中可降低顱內(nèi)壓；可調(diào)節(jié)免疫功能，阻止中性粒細胞的活化，減少氧自由基的產(chǎn)生和細胞因子性粒細胞的活化，減少氧自由基的產(chǎn)生和細胞因子的釋放，減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷和炎癥反應。的釋放，減輕血管內(nèi)皮細胞的損傷和炎癥反應。但在出血灶未得到有效控制前，使用但在出

21、血灶未得到有效控制前，使用HTS可加重出可加重出血和增加死亡率血和增加死亡率。但但也有人認為小劑量緩慢滴注不也有人認為小劑量緩慢滴注不會增加出血和死亡率會增加出血和死亡率。 高滲鹽溶液包括：高滲鹽溶液包括：高滲鹽右旋糖酐注射液高滲鹽右旋糖酐注射液 (HSD 75NaCl十十6 dextran70)、高滲鹽注射液高滲鹽注射液(HS 75、5或或35氯化鈉氯化鈉) 112乳酸鈉乳酸鈉等高張溶液，其中以前兩等高張溶液，其中以前兩者為多見。者為多見。 HSD（高滲鹽右旋糖酐注射液）中的高滲鹽右旋糖酐注射液）中的高滲鹽可把高滲鹽可把細細胞內(nèi)液胞內(nèi)液吸入細胞吸入細胞外外液中液中,右旋糖酐又把右旋糖酐又把細

22、胞外液細胞外液吸吸收到收到毛細血管內(nèi)毛細血管內(nèi)，擴容增加回心血量，改善血流動，擴容增加回心血量，改善血流動力學，降低血液黏稠度，減輕組織水腫、增加尿量力學，降低血液黏稠度，減輕組織水腫、增加尿量，降低顱內(nèi)壓，改善腦肺腎功能。且無交叉配合試，降低顱內(nèi)壓，改善腦肺腎功能。且無交叉配合試驗，無凝血過敏之慮，可使輸液量大為減少，更適驗，無凝血過敏之慮，可使輸液量大為減少，更適應那些與大量補液有矛盾的病人。但應那些與大量補液有矛盾的病人。但HS濃度過高濃度過高、用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。、用量過大時，可引起高氯性酸中毒及低鉀血癥。HS-D與與HS（高滲鹽）高滲鹽）一樣，有著非同尋常的作一

23、樣，有著非同尋常的作用。用。但是，對未控制出血的抗休克應用時，呈但是，對未控制出血的抗休克應用時，呈量量效依賴效依賴關(guān)系，即關(guān)系，即HS-D越多，出血量越大。越多，出血量越大。目前提倡小劑量療法，目前提倡小劑量療法，100ml/每次，間隔每次，間隔20min，總量總量25%。 美國創(chuàng)傷中心推薦：美國創(chuàng)傷中心推薦：每輸注每輸注6U的的PRBC，則需要則需要補充補充1U的新鮮冰凍血漿（的新鮮冰凍血漿（FFP），），每輸注每輸注10U的的PRBC，則需要補充則需要補充1U的血小板。的血小板。諸多專家認為，對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷病諸多專家認為，對于需要大量輸血的嚴重創(chuàng)傷病人，最合適的人，最合適的F

24、FP/PRBC（新鮮冰凍血漿新鮮冰凍血漿 /濃縮紅濃縮紅細胞細胞 ）應為應為1：1或或1：2，F(xiàn)FP/PRBC比值越高，比值越高，死亡率越低。死亡率越低。血小板血小板/PRBC比值越高，死亡率越低；比值越高，死亡率越低；Holcomb等認為，血小板等認為，血小板/PRBC比為比為1：2或者更或者更高，可提高高，可提高30天的生存率。天的生存率。 如何在液體中加藥？如何在液體中加藥？ 把握兩條：把握兩條：一、了解掌握常用藥間的配伍禁忌。一、了解掌握常用藥間的配伍禁忌。二、一種液體中不要輕易加入三種以上的藥品，二、一種液體中不要輕易加入三種以上的藥品，除非公認的協(xié)定處方：如冬眠合劑，能量合劑除非公

25、認的協(xié)定處方：如冬眠合劑，能量合劑，利尿合劑等。因為藥物間的配伍試驗都是兩，利尿合劑等。因為藥物間的配伍試驗都是兩種藥間的化學反應，三種以上的藥物所發(fā)生的種藥間的化學反應，三種以上的藥物所發(fā)生的反應是拮抗？增效？還是無影響？很難說清楚反應是拮抗？增效？還是無影響？很難說清楚。 二、把握好液體總量二、把握好液體總量 把握好輸液總量的原則：把握好輸液總量的原則：針對病端、有的放矢針對病端、有的放矢、因病制宜、因人制宜、量出為入、力求動態(tài)平、因病制宜、因人制宜、量出為入、力求動態(tài)平衡。衡。 例如，嚴重的顱腦外傷腦水腫，有明確的顱高例如，嚴重的顱腦外傷腦水腫，有明確的顱高壓征，或是合并肝性腹水的肝腎綜

26、合征，少尿壓征，或是合并肝性腹水的肝腎綜合征，少尿無尿，或是癌癥晚期合并心衰，補液就不能無尿，或是癌癥晚期合并心衰，補液就不能正正平衡，而是要求平衡，而是要求負負平衡或平衡或零零平衡，平衡，入量入量出量出量。脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，減輕心臟負擔，防止脫水利尿，降低顱內(nèi)壓，減輕心臟負擔，防止肺水腫和心衰發(fā)生，必要時，可用微量輸液泵肺水腫和心衰發(fā)生，必要時，可用微量輸液泵控制輸液量，控制輸液量，總量調(diào)節(jié)在總量調(diào)節(jié)在1500ml/d。 56 若病人體液代謝中存在著負平衡，以缺若病人體液代謝中存在著負平衡，以缺欠為主，就要計算病人實際補液量。欠為主，就要計算病人實際補液量。 輸液總量應該包括三部分：輸液

27、總量應該包括三部分： 當日的生理需要量，當日的生理需要量， 已丟失的液量已丟失的液量 仍在繼續(xù)丟失的液量。仍在繼續(xù)丟失的液量。 當日的生理需要量：當日的生理需要量：不能進食的病人，每不能進食的病人，每天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理天仍有體液的丟失和熱量的消耗，為維持生理需要補充水份：需要補充水份：成人男性按成人男性按3040ml/kg.d供給供給,即即2000ml2500ml/d，嬰幼兒則為，嬰幼兒則為120160ml/kg.d；補充鹽份：按補充鹽份：按NaCl 45g/d,相相當于生理鹽水當于生理鹽水500ml(4.5g),KCl 34g,相當于相當于10%KCl 3040 ml,

28、葡萄糖：按葡萄糖：按23g/kg/d,大約大約150g/d。 欠缺的液體：欠缺的液體： 根據(jù)體液欠缺情況，可分為根據(jù)體液欠缺情況，可分為 輕度脫水輕度脫水、中度中度脫水脫水和和重度脫水重度脫水三種。三種。 輕度脫水輕度脫水：如急性胃腸炎，上吐下瀉等。生命體：如急性胃腸炎，上吐下瀉等。生命體征可無顯著改變，僅有口渴感覺。失水量占體重征可無顯著改變，僅有口渴感覺。失水量占體重的的2%左右，約左右，約1500ml。 補充生理鹽水補充生理鹽水1500ml即可，通過自身調(diào)節(jié)，可很即可，通過自身調(diào)節(jié)，可很快糾正。快糾正。 中度脫水中度脫水：如感染性休克，輕度創(chuàng)傷性休克，：如感染性休克，輕度創(chuàng)傷性休克，體液

29、重新分配，有效循環(huán)量顯著不足，丟失液量體液重新分配，有效循環(huán)量顯著不足，丟失液量約占體重的約占體重的35%左右，即左右，即15003000ml /d 。有。有明顯口渴感，腋窩、腹股溝干燥，血鈉明顯口渴感，腋窩、腹股溝干燥，血鈉150mmol/L,尿呈濃茶色、比重高。尿呈濃茶色、比重高。 給予給予5%葡萄糖液葡萄糖液+0.45%NaCl低滲液，補液總低滲液，補液總量量15003000ml/d。 60 重度脫水重度脫水：如嚴重的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休：如嚴重的多發(fā)傷，創(chuàng)傷性失血性休克，嚴重大面積燒傷等。丟失液量約占體重的克，嚴重大面積燒傷等。丟失液量約占體重的68%以上，即以上，即30006000

30、ml。口渴難耐，血鈉。口渴難耐，血鈉顯著升高，尿呈醬油樣或者無尿，尿比重極高顯著升高，尿呈醬油樣或者無尿，尿比重極高，血球壓積上升，神志淡漠無欲，嚴重者可發(fā)，血球壓積上升，神志淡漠無欲，嚴重者可發(fā)生高滲性昏迷。補液量在生高滲性昏迷。補液量在30006000ml以上。以上。 補液量也可通過補液量也可通過血鈉值血鈉值來計算：來計算：應補液量應補液量(L)=（測得血鈉測得血鈉正常血鈉）正常血鈉）/正常血鈉正常血鈉 正常體液量（體重正常體液量（體重kg0.4）例如：一例如：一60kg體重男子，血鈉體重男子，血鈉160mmol/L,其其 應 補 液 量應 補 液 量 = （ 1 6 0 1 4 2 ）/

31、142600.4=18/14224=0.12724=3.05L。 繼續(xù)丟失的液量繼續(xù)丟失的液量：即胃腸減壓丟液量，體內(nèi)進入：即胃腸減壓丟液量，體內(nèi)進入第三間隙的量，氣切后呼吸道排出量，發(fā)熱、出第三間隙的量，氣切后呼吸道排出量，發(fā)熱、出汗等異常情況丟失量，合并多發(fā)性腸瘺、尿崩癥汗等異常情況丟失量，合并多發(fā)性腸瘺、尿崩癥、大面積燒傷丟液量等。、大面積燒傷丟液量等。發(fā)熱時，體溫每升高發(fā)熱時，體溫每升高10C，應補加日需要量的應補加日需要量的10%，如體溫，如體溫390C，應，應另增加輸液量另增加輸液量2500ml20%=50020%=500ml。明顯出汗者明顯出汗者，應補加日需要量的，應補加日需要量

32、的10%，即，即250ml；大汗淋漓大汗淋漓時，應補加日需要量的時，應補加日需要量的20%30%，即，即2500ml20%20%30%=30%=500ml750ml。 應激狀態(tài)較明顯，如發(fā)熱、燥動、心率快、血應激狀態(tài)較明顯，如發(fā)熱、燥動、心率快、血相高、代謝快等，補液量應增加日需要量的相高、代謝快等，補液量應增加日需要量的10%20%，若應激狀態(tài)異常增高，如持續(xù)高熱，若應激狀態(tài)異常增高，如持續(xù)高熱、燥動不安、興奮不已、呼吸急促、代謝快等，、燥動不安、興奮不已、呼吸急促、代謝快等，補液量應增加日需要量補液量應增加日需要量20%30%，甚至更高。，甚至更高。有個量化指標，具體操作就較容易些，減少盲

33、有個量化指標，具體操作就較容易些，減少盲目性隨意性，增加科學性準確性。目性隨意性，增加科學性準確性。 輕、中、重程度脫水與高、低、等性質(zhì)滲脫輕、中、重程度脫水與高、低、等性質(zhì)滲脫水之間有較密切關(guān)系，但并非是一一對應的。水之間有較密切關(guān)系，但并非是一一對應的。前者從前者從脫去的水脫去的水的的容量容量的多少上評估的多少上評估，后者從后者從脫水中丟失的脫水中丟失的鈉鹽鈉鹽的的程度程度上來計算上來計算。 一般來說，脫水越嚴重，丟失的電解質(zhì)相對也越一般來說，脫水越嚴重，丟失的電解質(zhì)相對也越顯著。但也有時等滲性脫水可能是重度脫水，顯著。但也有時等滲性脫水可能是重度脫水，重度脫水可以是低滲的，也可能是高滲的

34、或者重度脫水可以是低滲的，也可能是高滲的或者等滲的，故不可生搬硬套。等滲的，故不可生搬硬套。 一種簡單的判定方法：一種簡單的判定方法：血鈉血鈉=正常值者，等滲脫水；正常值者，等滲脫水；血鈉血鈉正常值者正常值者,高滲脫水；高滲脫水；血鈉血鈉正常值者，低滲脫水。正常值者，低滲脫水。一般來說，高滲脫水時，尿量偏少，尿色深；一般來說，高滲脫水時，尿量偏少，尿色深； 低滲脫水時，尿量偏多，尿色清淡。低滲脫水時，尿量偏多，尿色清淡。但也有例外。但也有例外。 三、調(diào)節(jié)好輸液速度三、調(diào)節(jié)好輸液速度 掌握好合適的輸液速度是落實液體復蘇的切實掌握好合適的輸液速度是落實液體復蘇的切實保證。由于病種間、病情間和病人個

35、體間的巨大保證。由于病種間、病情間和病人個體間的巨大差異，各臟器的損害程度不盡相同，沒有差異，各臟器的損害程度不盡相同，沒有 一個補一個補液公式能涵蓋了所有這一切。液公式能涵蓋了所有這一切。 補液速度過快，超補液速度過快，超過了臟器的承受能力，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水過了臟器的承受能力，易發(fā)生泵功能衰竭、肺水腫、腦水腫。補液速度過慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境腫、腦水腫。補液速度過慢，組織灌注和內(nèi)環(huán)境得不到及時改善，會直接影響到療效。故提出了得不到及時改善，會直接影響到療效。故提出了幾個有指導意義的指標和幾條必須遵循的原則。幾個有指導意義的指標和幾條必須遵循的原則。 心功能（心功能（C）：表明機體對補液的

36、納入和排：表明機體對補液的納入和排出的運送能力。出的運送能力。心功能狀態(tài)對于補液的量和心功能狀態(tài)對于補液的量和速度是有嚴格要求的速度是有嚴格要求的，心功能愈差，心臟的，心功能愈差，心臟的排血能力愈低。補液過多過快，勢必引起肺排血能力愈低。補液過多過快，勢必引起肺水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。所以水腫和肺淤血，影響氧的彌散和輸送。所以在補液時必須考慮心臟功能。在補液時必須考慮心臟功能。 體重（體重（W）：）： 體重意味著機體對液體的容納體重意味著機體對液體的容納能力。在危重病階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、能力。在危重病階段，由于發(fā)熱、休克、創(chuàng)傷、感染、組織缺氧、臟器功能衰竭等因素，引起血感染、

37、組織缺氧、臟器功能衰竭等因素，引起血管通透性改變，大量的液體外滲到第三間隙。體管通透性改變，大量的液體外滲到第三間隙。體重愈重，在相同應激狀態(tài)下丟失液體相對也愈多重愈重，在相同應激狀態(tài)下丟失液體相對也愈多，補液不論在總量上或輸入速度上都應當跟上。，補液不論在總量上或輸入速度上都應當跟上。 體重每增減體重每增減5kg,補液量應增減補液量應增減10%。 中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVP）：正常值：正常值612cmH2O,是表明右心前負荷的常用指標。超過正常值是表明右心前負荷的常用指標。超過正常值，示右心前負荷過高或示心泵乏力，心功能，示右心前負荷過高或示心泵乏力，心功能不全，必須限量限速補液；低于正

38、常值不全，必須限量限速補液；低于正常值,示示容量負荷不足，需加快足量補液。容量負荷不足，需加快足量補液。 年齡（年齡（A）：年齡越高齡或越幼小，機體年齡越高齡或越幼小，機體對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全對外界的生理調(diào)節(jié)能力越衰減或越不健全。特別是。特別是70歲以上老人和歲以上老人和15歲以下的兒童歲以下的兒童，在調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮，在調(diào)節(jié)補液速度時必須把年齡因素考慮進去。進去。 酸鹼失衡酸鹼失衡：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適：當機體出現(xiàn)代謝性酸中毒時，可適當加大補液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流當加大補液量，改善微循環(huán)，提高組織的血流灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。

39、在灌注，減少因組織缺氧而產(chǎn)生的乳酸的量。在嚴重的代謝性酸中毒（嚴重的代謝性酸中毒（PH7.20）時，可加用時，可加用碳酸氫鈉以中和乳酸，若碳酸氫鈉以中和乳酸，若7.25 血容量的血容量的1/31/3，即，即20002000mlml； 若若S2S2或者血壓測不到，丟失液體或者血壓測不到，丟失液體 血容量的血容量的1/21/2， 即即2500300025003000mlml。 例如例如, ,一個完全禁食、靠靜脈補液維持體液一個完全禁食、靠靜脈補液維持體液平衡的平衡的606065kg成年男子，一日總液量成年男子，一日總液量2000ml2400ml，或者說每小時補或者說每小時補80100ml液液體是合

40、適的安全的。體是合適的安全的。 若若S由由0.511，應增加的液量為，應增加的液量為10001000ml;ml; S S由由11.5,11.5,增加的液量為增加的液量為15001500ml;ml; S S由由1.52,1.52,增加的液量為增加的液量為20002000ml3000mlml3000ml； 若為創(chuàng)傷性失血性休克時，或是在術(shù)中大出血時若為創(chuàng)傷性失血性休克時，或是在術(shù)中大出血時，快速止血不容置疑。此外，立即擴容補液也是當，快速止血不容置疑。此外，立即擴容補液也是當務之急！當務之急！當S2S2，或者血壓為或者血壓為0 0，則應快速給予血，則應快速給予血管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）與

41、此同時，管活性藥物（多巴胺、去甲腎上腺素）與此同時，利用各種管道通路，在利用各種管道通路，在1 1h h內(nèi)快速補充平衡液內(nèi)快速補充平衡液+ +膠體膠體液液1500200015002000mlml，（，（不要輸葡萄糖），把血壓提升不要輸葡萄糖），把血壓提升到維持臟器功能的最低水平，待血壓穩(wěn)定或有尿后到維持臟器功能的最低水平，待血壓穩(wěn)定或有尿后，逐漸將血管活性藥物濃度減下，同時按，逐漸將血管活性藥物濃度減下，同時按150150ml/hml/h速度補液，等休克完全糾正后，再強心利尿。速度補液，等休克完全糾正后，再強心利尿。 如果病人存在有出血性病灶，或者出血的創(chuàng)面尚如果病人存在有出血性病灶，或者出血

42、的創(chuàng)面尚未得到有效處理，未得到有效處理，特別是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說，特別是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷來說，快速大量補液效果并不理想，快速大量補液效果并不理想，則應實施則應實施“限制性液限制性液體復蘇體復蘇”，減慢補液速度、減少補液量，維持減慢補液速度、減少補液量，維持MAPMAP在在6060mmHg70mmHgmmHg70mmHg即可。使病人處于即可。使病人處于“可允許性低可允許性低血壓血壓”狀態(tài)。若徹底止血后，狀態(tài)。若徹底止血后，休克指數(shù)（休克指數(shù)（S S）仍仍1 1，且心功能是正常的，則可大膽補液。且心功能是正常的，則可大膽補液。 其原因其原因,就是在徹底止血前，按超常補液會造成就是在徹底止血前，按超常補液會造成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成血壓升高，加重出血；血液過度稀釋，不易形成新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)新的凝血塊或者使已形成的凝血塊脫落，易引發(fā)再出血；會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧再出血；會造成肺水腫、肺間質(zhì)水腫，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的彌散；血液過度稀釋，血色素降低，不利于氧的攜帶和運送等。的攜帶和運送等。 國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點。國外的臨床觀察和動物試驗都證實了這點。 介紹創(chuàng)傷性休克補液速度調(diào)節(jié)公式介紹創(chuàng)傷性休克補液速度調(diào)節(jié)公式 V=R+B 補液速度補液速