【精品課件教案ppt】 復(fù)雜主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病腔內(nèi)治療的現(xiàn)狀及展望

1、復(fù)雜主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病腔內(nèi)治療復(fù)雜主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病腔內(nèi)治療的現(xiàn)狀及展望的現(xiàn)狀及展望何延政何延政瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管.甲狀腺外科甲狀腺外科瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科研究室瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血管外科研究室復(fù)雜主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病 近腎腹主動(dòng)脈瘤(juxtarenal abdominal aortic aneurysms JRAAA) 胸腹主動(dòng)脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysms，TAAA),或累積分支的腹主動(dòng)脈夾層 累及主動(dòng)脈弓分支的胸主動(dòng)脈夾層 開(kāi)放性手術(shù)治療復(fù)雜性主動(dòng)脈瘤或主動(dòng)脈夾層常常需要： 胸腹聯(lián)合切口 腹腔干或腎上腹主動(dòng)脈阻斷和內(nèi)臟動(dòng)

2、脈的顯露 甚至需要建立體外循環(huán)因此它不管是對(duì)于血管外科醫(yī)師還是患者本人都是一個(gè)考驗(yàn)。復(fù)雜主動(dòng)脈瘤 胸腹主動(dòng)脈瘤開(kāi)放性手術(shù)30 d和1年的病死率為19和31。自從1991年P(guān)arodi等實(shí)行第1例腎下腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后，這種微創(chuàng)修復(fù)動(dòng)脈瘤的方法顯示出了比開(kāi)放手術(shù)更低的并發(fā)癥和病死率，對(duì)于老年和全身情況不能耐受手術(shù)的患者則更具優(yōu)勢(shì) Giles KA，Sehermerhom MLOMalley AJ，et a1Risk prediction for perioperative mortality of endovascular vs open repair of abdominal aortic

3、 aneurysms using the Medicare populationJJ Vase Surg，2009，50(2)：256262復(fù)雜主動(dòng)脈瘤傳統(tǒng)手術(shù)傳統(tǒng)手術(shù)腔內(nèi)處理方法1、建立在血管雜交手術(shù)上的支架置入術(shù)、建立在血管雜交手術(shù)上的支架置入術(shù)2、煙囪支架（、煙囪支架（chimney graft，CG）植入術(shù)）植入術(shù) 3、分支型支架和開(kāi)窗型支架、分支型支架和開(kāi)窗型支架4、多層裸支架、多層裸支架一、雜交技術(shù)（Hybrid）的應(yīng)用 為保證主動(dòng)脈各主要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的血流為保證主動(dòng)脈各主要內(nèi)臟動(dòng)脈分支的血流灌注，利用人工血管先進(jìn)行主動(dòng)脈或髂動(dòng)灌注，利用人工血管先進(jìn)行主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈到各內(nèi)臟動(dòng)脈的解

4、剖外旁路手術(shù)，然后脈到各內(nèi)臟動(dòng)脈的解剖外旁路手術(shù)，然后再對(duì)主動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。再對(duì)主動(dòng)脈瘤進(jìn)行血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。雜交雜交(Hybrid)手術(shù)手術(shù) 目前的報(bào)告顯示：擇期手術(shù)的圍手術(shù)期病死率為323.目前尚缺少其與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究。對(duì)于不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)而完全性腔內(nèi)修復(fù)術(shù)又無(wú)法完成時(shí)，如需要急診手術(shù)和主動(dòng)脈重度扭曲者，雜交技術(shù)擴(kuò)大了治療指征、增加了手術(shù)安全性雜交技術(shù)的應(yīng)用 但該方法在血管腔內(nèi)治療過(guò)程仍存在一定 截癱、心腦血管意外的發(fā)病率，而且其操作較為復(fù)雜。因此目前其能解決的病變程度和可以推廣的范圍仍然很有限。雜交技術(shù)的應(yīng)用例例1：近端錨釘區(qū)不足的：近端錨釘區(qū)不足的B型夾層的雜

5、交技術(shù)型夾層的雜交技術(shù)累及弓部的累及弓部的B型夾層型夾層左左-右頸總右頸總A人人工血管旁路轉(zhuǎn)流工血管旁路轉(zhuǎn)流支架覆蓋左頸、鎖骨支架覆蓋左頸、鎖骨下下A近端錨釘區(qū)不足的近端錨釘區(qū)不足的B型夾層的雜交技術(shù)型夾層的雜交技術(shù)DSACTA例例2：夾層累及弓部：先重建無(wú)名、左頸、鎖骨下夾層累及弓部：先重建無(wú)名、左頸、鎖骨下A破裂口累及弓部、錨釘區(qū)不足破裂口累及弓部、錨釘區(qū)不足升主動(dòng)脈升主動(dòng)脈-雙頸、雙頸、左鎖骨下左鎖骨下A搭橋搭橋搭橋后的造影及支架植入搭橋后的造影及支架植入血管移植物通暢血管移植物通暢支架覆蓋無(wú)名、左頸、支架覆蓋無(wú)名、左頸、鎖骨下鎖骨下A二、開(kāi)窗型覆膜支架系統(tǒng) 開(kāi)窗型覆膜支架即帶孔膜支架，

6、可以使帶膜支架上的孔道對(duì)著分支血管的開(kāi)口，這樣既不封堵重要血管分支的血流又能獲得足夠的錨定封堵區(qū)。開(kāi)窗型覆膜支架系統(tǒng) 開(kāi)窗型覆膜支架的成功釋放，術(shù)前的規(guī)劃非常重要。依據(jù)主動(dòng)脈的尺寸和分支動(dòng)脈的位置，進(jìn)而為每一個(gè)患者定制和焊接開(kāi)窗型支架。 該支架目前已在中國(guó)上市，但價(jià)格昂貴。開(kāi)窗型覆膜支架系統(tǒng) Amiot等報(bào)道了16個(gè)醫(yī)學(xué)中心開(kāi)窗型支架應(yīng)用的報(bào)告,134例患者,開(kāi)窗動(dòng)脈數(shù)403條,包括265條腎動(dòng)脈,結(jié)果顯示,30 d僅3例患者死亡(2%),16例內(nèi)漏發(fā)生(12%),其中I型內(nèi)漏3例,型內(nèi)漏12例,型內(nèi)漏I例.術(shù)后動(dòng)脈造影和CTA顯示99的內(nèi)臟動(dòng)脈保持通暢，術(shù)后1年和2年生存率分別為93%和86

7、%，這些死亡病例均與動(dòng)脈瘤無(wú)關(guān)。Amiot S，Haulon SBecquemin JPet a1Fenestreted endovascular grafting：the French multcentre experience JEur J Vase Endovasc Surg，2010，39(5)：537544開(kāi)窗型覆膜支架系統(tǒng) 開(kāi)窗型支架最適合應(yīng)用于JRAAA和腎下動(dòng)脈瘤術(shù)后吻合口周?chē)膭?dòng)脈瘤，但每一個(gè)窗口必須精確定位并定做，因此限制了其在緊急狀態(tài)下的應(yīng)用。而且通過(guò)窗口置人分支動(dòng)脈的腹膜支架有可能發(fā)生分離進(jìn)而失去封堵的作用。開(kāi)窗型覆膜支架系統(tǒng)局限性三、分支型覆膜支架系統(tǒng) 為了獲得比開(kāi)窗

8、支架系統(tǒng)可能更安全的封堵，于是設(shè)計(jì)出了分支型支架系統(tǒng)。多分支支架移植物是擁有真正分支的模塊型支架，這些分支覆膜支架可以置入內(nèi)臟動(dòng)脈中。分支型覆膜支架系統(tǒng)分支支架分支支架分支型覆膜支架系統(tǒng) 分支支架系統(tǒng)更適合應(yīng)用于治療更復(fù)雜的動(dòng)脈瘤，如TAAA。該支架系統(tǒng)能對(duì)抗更多的縱向壓力，也沒(méi)有發(fā)生元件分離脫落的風(fēng)險(xiǎn)。但其釋放相當(dāng)復(fù)雜，而且一旦某一分支釋放失敗，則主體也無(wú)法進(jìn)一步釋放。分支型覆膜支架系統(tǒng) 目前多分支支架已有商業(yè)化生產(chǎn).最大宗的分支型覆膜支架應(yīng)用的報(bào)告也是來(lái)自克利夫蘭醫(yī)學(xué)中心,他們報(bào)道了50例(9例TAAA，20例腎上動(dòng)脈瘤,21例髂總動(dòng)脈瘤),僅l例技術(shù)失敗,1例圍手術(shù)期死于心肌梗死,截癱和

9、下肢輕癱各1例,隨訪4例死于動(dòng)脈瘤破裂。Greenberg RK West K,Pfaff K,et.alBeyond the aortic bifurcation: branched endovascular grafts for thoracoabdominal and aort-oiliae aneurysmsJJ Vasc Surg，2006，43(5)：879886分支型覆膜支架系統(tǒng)四、煙囪技術(shù) 所謂的煙囪技術(shù)是指將腹膜支架從重要的分支動(dòng)脈引出并與主動(dòng)脈的主體覆膜支架平行，分支支架置于主體支架和動(dòng)脈壁之間，從而保證重要分支動(dòng)脈的血供和對(duì)瘤體的隔絕。它不需要定制，應(yīng)用已有支架系統(tǒng)就能完

10、成。 但有內(nèi)漏、支架閉塞可能-過(guò)渡性技術(shù)煙囪技術(shù)煙囪技術(shù)煙囪技術(shù) Ohdander等報(bào)道了6例(一側(cè)腎動(dòng)脈2例,雙 側(cè)腎動(dòng)脈2例,一側(cè)和雙側(cè)。腎動(dòng)脈加腸系膜上動(dòng)脈各1例),Lachat 等報(bào)道了雙腎動(dòng)脈+腸系膜上動(dòng)脈+腹腔干煙囪技術(shù)1例,結(jié)果術(shù)后隨訪最長(zhǎng)達(dá)6個(gè)月均未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏,瘤腔也縮小了.煙囪技術(shù)五、多層裸支架五、多層裸支架多層裸支架對(duì)部分主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕有效多層裸支架對(duì)部分主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕有效 原理為：減少瘤腔內(nèi)血流速度，改變瘤腔內(nèi)血流原理為：減少瘤腔內(nèi)血流速度，改變瘤腔內(nèi)血流形式，形成湍流或亂流，促進(jìn)血栓形成，從而起形式，形成湍流或亂流，促進(jìn)血栓形成，從而起到修復(fù)動(dòng)脈瘤的作用到修復(fù)動(dòng)脈瘤的作用 。裸支架的放置較覆膜支架更為容易，柔順性更強(qiáng)，裸支架的放置較覆膜支架更為容易，柔順性更強(qiáng)，定位要求相對(duì)低，并能保證分支動(dòng)脈的通暢定位要求相對(duì)低，并能保證分支動(dòng)脈的通暢 目前該方法仍處于臨床探索階段，還缺少大宗病目前該方法仍處于臨床探索階段，還缺少大宗病例的隨訪結(jié)果，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。例的隨訪結(jié)果，其遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步研究。 展望展望 盡管目前在復(fù)雜主動(dòng)脈瘤的腔內(nèi)治療上取得了巨大的進(jìn)展，但仍有許多的不足。雜交技術(shù)不能算是完全的腔內(nèi)治療，仍有較大創(chuàng)傷。不管是開(kāi)窗型支架、分支型支架或煙囪技術(shù)程序繁瑣，使用具有局限性，尚缺乏大宗的病例報(bào)告，其病死率、內(nèi)漏發(fā)生、分支血管通暢率等方面