心肌梗死后寬QRS心動過速一例

1、心肌梗死后寬QRS心動過速一例病例簡介病例簡介張張XX，男，男，78歲歲1984年年 患患“急性心肌梗死急性心肌梗死”，具體不詳，具體不詳近近3月反復心悸，無暈厥、黑曚。月反復心悸，無暈厥、黑曚。3天前因反復心前區(qū)疼痛，胸骨下段為主，向左肩部、背部放散，數(shù)分鐘，天前因反復心前區(qū)疼痛，胸骨下段為主，向左肩部、背部放散，數(shù)分鐘，最長達最長達3小時小時于外院擴冠、抗血小板治療，胸痛未再發(fā)作。住院中發(fā)現(xiàn)反復寬于外院擴冠、抗血小板治療，胸痛未再發(fā)作。住院中發(fā)現(xiàn)反復寬QRS我院急診可見患者房顫心率與寬我院急診可見患者房顫心率與寬QRS心律交替出現(xiàn)，且有頻發(fā)室性早搏，心律交替出現(xiàn)，且有頻發(fā)室性早搏，發(fā)現(xiàn)肌鈣

2、蛋白發(fā)現(xiàn)肌鈣蛋白I I 升高，收入病房升高，收入病房三天未進食，少量飲水，反復惡心、嘔吐，周身乏力三天未進食，少量飲水，反復惡心、嘔吐，周身乏力無高血壓、糖尿病史，無吸煙、飲酒嗜好。無高血壓、糖尿病史，無吸煙、飲酒嗜好。查查 體體血壓血壓 130/80 mmHg 脈搏脈搏 134次次/分分 神志清，口唇無發(fā)紺神志清，口唇無發(fā)紺雙肺少量濕羅音，無干鳴音。雙肺少量濕羅音，無干鳴音。心律齊，心率心律齊，心率134次次/分，于二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮早期吹分，于二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮早期吹風樣雜音，風樣雜音，3/6級。級。四肢活動自如，雙下肢輕度浮腫四肢活動自如，雙下肢輕度浮腫化化 驗驗 檢檢 查查（1

3、 1月月2121日）日） （1 1月月2222日）日）（1 1月月2323日）日） （1 1月月2525日）日）（1 1月月2121日）日） （1 1月月2222日）日）（1 1月月2323日）日） （1 1月月2424日）日） 心心 臟臟 超超 聲聲 外院外院 HR 172bpm V 16 QRS均直立入院心電圖診診 斷斷冠心病冠心病 急性下壁、高側壁心肌梗死急性下壁、高側壁心肌梗死 缺血性心肌病缺血性心肌病心律失常心律失常 心房顫動心房顫動 持續(xù)性室速持續(xù)性室速 頻發(fā)室早頻發(fā)室早急性腎功能不全急性腎功能不全代謝性酸中毒代謝性酸中毒應用可達龍后轉為房顫入院后出現(xiàn)休克電轉律前50焦耳雙向直流同

4、步電轉律后冠脈造影結果室速1自發(fā)性室速心內電生理自發(fā)性多形性室速自發(fā)性多形性室速 2 2建模開始時室速應用應用EnSite NavX EnSite NavX 系統(tǒng)建立左室模型系統(tǒng)建立左室模型建模開始時為室速，在建模過程中轉為竇性心律建模開始時為室速，在建模過程中轉為竇性心律在竇性心律下進行電壓標測在竇性心律下進行電壓標測電壓標測結果： 灰色顯示為疤痕區(qū)域（ 1 mV) 其他顏色為過渡區(qū)在竇性心律下進行激動順序標測在竇性心律下進行激動順序標測激動順序標測結果： 白色顯示為竇律下最早激動區(qū)域 紫色為最晚激動區(qū)域在竇性心律下進行激動順序標測在竇性心律下進行激動順序標測激動順序標測結果： 白色顯示為竇

5、律下最早激動區(qū)域 紫色為最晚激動區(qū)域竇律下晚激動區(qū)域竇律下晚激動區(qū)域根據(jù)激動順序標測結果設置消融線路在竇律下晚激動區(qū)域進行重點消融，隔離瘢痕實際消融效果消融終點 RVa起搏無法誘發(fā)室速術后復查HOLTER EKG出院時無胸痛，呼吸困難緩解（雙肺無濕羅音）無胸痛，呼吸困難緩解（雙肺無濕羅音）BP:105/65mmHg 竇性心律竇性心律 56次次/分（應用小劑量倍他樂克）分（應用小劑量倍他樂克）Cr 94 mmol/L離子均正常離子均正常動態(tài)心電圖仍有室性早搏，但小于動態(tài)心電圖仍有室性早搏，但小于200次次/24小時小時粗略瀏覽粗略瀏覽ECG，觀察有無觀察有無VT的特征性圖形的特征性圖形胸前導聯(lián)胸前導聯(lián)QRS波是否具有同向性（正向同向性者排除經旁路前傳的波是否具有同向性（正向同向性者排除經旁路前傳的SVT）額面電軸是否極度右偏額面電軸是否極度右偏 AVR是否為起源于右室流出道或左室間隔面的特發(fā)性室速是否為起源于右室流出道或左室間隔面的特發(fā)性室速是否為房顫經旁路前傳是否為房顫經旁路前傳仔細尋找室房分離的證據(jù)仔細尋找室房分離的證據(jù)胸前導聯(lián)有無胸前導聯(lián)有無RS圖形，并測量圖形，并測量RS間期是否間期是否100ms寬寬QRS心動過速鑒別心動過速鑒別V6呈呈QS型或型或R/S1或或qR型型寬寬QRS心動過速鑒別心動過速鑒別寬寬QRS心動過速鑒別心動過速鑒別ICD直接直接ICD