運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展培訓(xùn)資料

1、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)新進(jìn)展概 述v膝膝前交叉韌帶 后交叉韌帶 后外側(cè)角、后內(nèi)側(cè)角和多韌帶損傷 半月板 髕股關(guān)節(jié) 脛骨高位截骨術(shù)v肩肩肩袖 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定 上唇前后位病變 肩鎖關(guān)節(jié)v軟骨軟骨關(guān)節(jié)軟骨缺損 軟骨保護(hù)v髖髖v足與踝足與踝v肘肘v手與腕手與腕v頭與脊柱頭與脊柱前交叉韌帶v討論：討論： 前交叉韌帶的重建單束重建和雙束重建的區(qū)別v單束重建傳統(tǒng)的重建方法，大腿骨上打一個(gè)骨道，小腿骨上也打一個(gè)骨道，重建的韌帶是單根的，恢復(fù)了前內(nèi)側(cè)束的功能，在恢復(fù)了膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性時(shí)卻沒有恢復(fù)旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性。v雙束重建模仿天生的交叉韌帶的結(jié)構(gòu)重建的，大腿骨打兩個(gè)骨道，小腿骨上也打兩個(gè)骨道，重建的韌帶是兩根，合在一起類似天生的韌帶

2、，既提高了前向穩(wěn)定性，又恢復(fù)了抗旋轉(zhuǎn)外力?？偨Y(jié)：總結(jié)： 臨床研究表明雙束重建有一定的改進(jìn)，但沒有證據(jù)表明具主觀方面結(jié)果的顯著差異，話題將繼續(xù)追究。后交叉韌帶v討論：討論： 單、雙束重建結(jié)合脛骨嵌入技術(shù)重建后交叉韌帶的區(qū)別v臨床實(shí)驗(yàn)表明：臨床實(shí)驗(yàn)表明： 雙束脛骨關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)后產(chǎn)生穩(wěn)定的鑲嵌，但在運(yùn)動(dòng)或術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分沒有差別。 單束重建恢復(fù)了前后移位的脛骨和膝屈曲和轉(zhuǎn)變,但中間外側(cè)的移位的脛骨和膝旋轉(zhuǎn)、傾斜沒有被恢復(fù)。后外側(cè)角、后內(nèi)側(cè)角和多韌帶損傷v討論：討論： 重建正常膝關(guān)節(jié)韌帶和后內(nèi)外側(cè)角的診斷和治療。v重建目的重建目的 重建正常膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)目標(biāo)是在治療后外側(cè)角損傷。最近的兩項(xiàng)研究與中期

3、隨訪表明解剖學(xué)上建立后外側(cè)角重建取得了改善穩(wěn)定性和臨床結(jié)果。另一項(xiàng)研究表明重建是比較可靠的修復(fù)v診斷方法診斷方法 一個(gè)I級(jí)研究也提出一種改進(jìn)的診斷方法涉及到使用超聲波確定哪些患者會(huì)受益于重建。外翻應(yīng)力片來確認(rèn)診斷的青睞,而解剖重建內(nèi)側(cè)副韌帶損傷后內(nèi)側(cè)角,包括重建后斜韌帶,是值得推薦的。一項(xiàng)回顧性研究表明在精英運(yùn)動(dòng)員的膝蓋錯(cuò)位與產(chǎn)生的多韌帶損傷涉及兩個(gè)十字韌帶和至少一個(gè)側(cè)韌帶建議早重建, 盡管單級(jí)程序提供最好的結(jié)果,只有三分之一的病人回到受傷前的水平的發(fā)揮。半月板v討論：討論： 半月板的重要性！v保留盡可能多半月板是至關(guān)重要的，修復(fù)半月板,與部分半月板切除術(shù)相比，可改善預(yù)后回報(bào)率以及最小化骨性關(guān)

4、節(jié)炎的進(jìn)展。v研究繼續(xù)證明半月板修復(fù)與重建的ACL可以提供良好的結(jié)果,盡管更復(fù)雜的撕裂仍有降低成功的可能性。由內(nèi)而外半月板維修已經(jīng)金標(biāo)準(zhǔn),但一項(xiàng)研究顯示,同時(shí)伴隨著ACL重建,一個(gè)內(nèi)部的技術(shù)可能達(dá)到類似的結(jié)果。v實(shí)驗(yàn)室和臨床研究已經(jīng)證明,改善膝關(guān)節(jié)半月板移植生物力學(xué)以及長期的臨床結(jié)果比較,膝蓋沒有半月板,隨著時(shí)間的推移，有些會(huì)出現(xiàn)惡化的臨床結(jié)果。髕股關(guān)節(jié)v討論討論： 內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建中前膝蓋疼痛的問題。v系統(tǒng)回顧,盡管承認(rèn)潛在的混雜因素的研究進(jìn)展,表明為適當(dāng)?shù)幕颊呓邮軆?nèi)側(cè)髕股韌帶重建有好的結(jié)果。一個(gè)大型IV級(jí)案例系列還演示了好的結(jié)果在患者接受了Fulkerson過程與橫向釋放。v前膝蓋疼痛對(duì)臨

5、床醫(yī)師而言可能是一個(gè)棘手的問題。最近的一項(xiàng)研究表明,I級(jí)的程度的髕軟骨軟化與前膝蓋疼痛和身體檢查并不相關(guān),當(dāng)前技術(shù)前膝蓋疼痛對(duì)髕軟骨軟化的診斷并不可靠。磁共振成像(MRI)在此設(shè)置可能有用,但只能診斷明顯的髕軟骨軟化病變。脛骨高位截骨術(shù)v討論：討論： 膝高的高度和脛骨坡對(duì)脛骨切開術(shù)的臨床影響。v脛骨高位截骨術(shù)對(duì)膝高的高度和脛骨坡的考慮是不可忽略的。研究表明,內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)傾向于減少膝高度和增加脛骨坡。v脛骨高位截骨術(shù)的長期效果越來越明確，最近的一項(xiàng)研究顯示，患者進(jìn)行內(nèi)側(cè)開放楔形截骨術(shù)和微裂縫治療關(guān)節(jié)炎，功能恢復(fù)率達(dá)七年的占91%。肩袖v討論： 縫合橋、雙排修復(fù)在治療肩袖撕裂的應(yīng)用及臨床結(jié)果

6、的影響因素。 v在過去一年的多個(gè)系統(tǒng)評(píng)估，與單排相比,雙排固定在臨床結(jié)果方面沒有任何區(qū)別,但雙排修復(fù)可能降低再撕裂和大規(guī)模撕裂的幾率和提高了肌腱愈合的機(jī)會(huì)。對(duì)于適當(dāng)?shù)拇笮『皖愋偷乃毫央p排修復(fù)和縫合橋技術(shù)已經(jīng)越來越受受歡迎。臨床研究（包括使用核磁共振成像）證明這項(xiàng)縫合技術(shù)和其他修復(fù)技術(shù)相比降低再撕裂幾率和改善了臨床結(jié)果。最近的一項(xiàng)生物力學(xué)研究表明，不管哪種修復(fù)技術(shù), 隨著時(shí)間的流逝，都可以減少肩袖接觸面積和壓力。v撕裂的尺寸和類型,慢性損傷,和年齡等與患者相關(guān)的因素,均影響肩袖治療和臨床結(jié)果。大型和大規(guī)模的撕裂,涉及岡上肌和岡下肌脂肪變性的風(fēng)險(xiǎn),因此早期修復(fù)取決于與其他因素。撕越大,越不可能治愈

7、;然而,任何修復(fù)嘗試,即使沒有完全覆蓋的腱,可提供臨床改善；即使在老年患者,也可以得到治療和修復(fù)，從而改進(jìn)肌腱功能。用于治療失敗的肩袖修復(fù)，上述所有因素都影響進(jìn)一步治療的可能性;然而,修訂手術(shù)可以改善治療和臨床,但會(huì)降低成功的可能性。另外，增強(qiáng)治療肩袖修復(fù)的新方法,如調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶通路和使用骨髓來源的干細(xì)胞，也一直在研究。v伴隨的病理學(xué)增加了治療肩袖撕裂難度。一個(gè)縱向研究比較肱二頭肌肌腱固定術(shù)與肩袖修復(fù)僅是方式不同，但無功能差異。由于擔(dān)心堅(jiān)硬度，在治療上唇前后撕裂仍然存在爭(zhēng)議;然而,最近的一項(xiàng)研究表明,在適當(dāng)?shù)闹心耆巳褐?伴隨上唇前后撕裂,肩袖修復(fù)一樣可以獨(dú)自肩袖修復(fù)。肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定v討論：

8、討論： 肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的手術(shù)時(shí)期。v肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定性可能比以前更普遍。病人在麻醉下,出現(xiàn)肱骨頭脫離關(guān)節(jié)窩的邊緣是常見的；年輕病人表示，上唇和軟骨水平損傷比沒有移位的外傷性半脫位事件影響大;因?yàn)榧珀P(guān)節(jié)不穩(wěn)定是年輕運(yùn)動(dòng)員,包括大學(xué)生運(yùn)動(dòng)員常見的表現(xiàn)。v治療這些條件繼續(xù)被爭(zhēng)論,尤其是在術(shù)語的手術(shù)時(shí)機(jī)。最近的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧表示，復(fù)發(fā)或并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)后患者之間比較沒有差異,主要脫位手術(shù)后復(fù)發(fā)的不同;然而,研究沒有考慮脫臼原因的不同。對(duì)于大多數(shù)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，關(guān)節(jié)鏡修復(fù)發(fā)揮了重要作用。v盡管性別、時(shí)間手術(shù),松弛度, Hill-Sachs 損傷也很重要，但復(fù)發(fā)的最主要的危險(xiǎn)因素是年齡(不到20到25年) 。上唇

9、前后位病變v討論：討論： 肩關(guān)節(jié)上唇前后位病變的修復(fù)。v最近的一項(xiàng)研究表明,有些病人在非手術(shù)治療型上唇前后位撕裂上，功能預(yù)后與疼痛控制會(huì)有改善。然而,一半的參與者最終接受了手術(shù),投擲運(yùn)動(dòng)員尤其可能成為非手術(shù)管理的失敗者。我們不知道任何I級(jí)研究來評(píng)估關(guān)節(jié)鏡修復(fù)II型上唇前后位病變。一個(gè)最近的系統(tǒng)性評(píng)價(jià)等級(jí)III和IV研究表明,關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)是有益的;然而,結(jié)果在投擲運(yùn)動(dòng)員并不一致。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)修復(fù)繼續(xù)發(fā)展,最近的一項(xiàng)研究表明用無打結(jié)的縫合線與簡(jiǎn)單縫合者盂肱運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況相似。肩鎖關(guān)節(jié)v討論：討論： 肩鎖關(guān)節(jié)中的韌帶重建。v經(jīng)過一段時(shí)間的隨訪，多個(gè)技術(shù)進(jìn)行改造的喙鎖韌帶獲得成功。 最近,更多的重點(diǎn)是重建

10、肩鎖關(guān)節(jié),在實(shí)驗(yàn)室設(shè)置上被證明具有良好的結(jié)果。 然而,治療肩鎖的分離也具有很高的并發(fā)癥,所以必須在執(zhí)行任何修復(fù)技術(shù)多加注意。關(guān)節(jié)軟骨損傷v討論：討論： 自體軟骨細(xì)胞移植修復(fù)軟骨的進(jìn)展 v最近大量的工作在這個(gè)領(lǐng)域一直專注于自體軟骨細(xì)胞移植或微裂縫術(shù),已達(dá)到用更少的自體或異體軟骨研究治療。其他領(lǐng)域的軟骨修復(fù)（如使用少年軟骨細(xì)胞）也被研究過。v第一代細(xì)胞治療是采用自體軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)并用骨膜補(bǔ)合，進(jìn)行自體軟骨移植治療。第二代治療是采用自體培養(yǎng)軟骨細(xì)胞體外培養(yǎng)并用I型膠原/ III型膠原進(jìn)行補(bǔ)合。自體軟骨細(xì)胞移植包括植入體外培養(yǎng)健康的自體軟骨細(xì)胞和用軟骨缺損自體骨膜補(bǔ)丁。由于科技發(fā)展的流行趨勢(shì),第一代

11、自體軟骨移植不能修復(fù)全部的軟骨損傷,特別是有較大的缺損的。第二代細(xì)胞療法使用一個(gè)生物活性的膠原膜來代替自體骨膜，其臨床效果類似并且減少并發(fā)癥如肥大等。一個(gè)前瞻性隨機(jī)研究,矩陣輔助自體軟骨細(xì)胞移植與自體軟骨細(xì)胞移植的預(yù)后有類似之處，類似于合成支架,其他生物支架也取得了良好的早期結(jié)果,如豬類型I / III膠原膜。v自體軟骨細(xì)胞移植或微裂縫在共識(shí)上缺乏證據(jù)支持;然而,最近的一項(xiàng)研究中, 軟骨細(xì)胞移植與微裂縫證明在36個(gè)月的臨床有重要改善,尤其是在病人接受自體軟骨細(xì)胞移植和更高的基因檔案。其他特定的因素,如年齡、缺陷的位置、損傷的大小,也可能影響患者的結(jié)果。一個(gè)隊(duì)列研究涉及微裂縫和自體軟骨細(xì)胞移植三

12、年后從潛在的數(shù)據(jù)庫、患者年齡、缺陷尺寸和缺陷位置方面進(jìn)行評(píng)估?；颊吣挲g小于30和那些內(nèi)側(cè)股骨髁的病變表現(xiàn)更好,而缺陷尺寸者臨床轉(zhuǎn)歸較差。這兩個(gè)研究表明,早期治療可能會(huì)導(dǎo)致更好的結(jié)果。影響關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)后重新運(yùn)動(dòng)的系統(tǒng)分析評(píng)估因素也展示了一種早期修復(fù)與重新運(yùn)動(dòng)的相關(guān)關(guān)系。軟骨保護(hù)v討論：討論： 局部麻醉劑對(duì)軟骨毒副作用。v局部麻醉劑導(dǎo)致有關(guān)軟骨細(xì)胞的細(xì)胞死亡的調(diào)查依舊繼續(xù)。各種麻醉配方,包括那些含有腎上腺素,利多卡因,雅布比卡因,羅哌卡因與其他軟骨毒性。除了麻藥毒性外，影響軟骨細(xì)胞的有害因素，如射頻探頭使用和關(guān)節(jié)鏡下流體流動(dòng)產(chǎn)生的高溫，也被一直被強(qiáng)調(diào)。灌溉流體流量被發(fā)現(xiàn)是關(guān)節(jié)內(nèi)的溫度資料的最顯著的

13、相關(guān)因素。髖v討論：討論： 髖關(guān)節(jié)上盂唇撕裂引起的原因及重建。v最近的案例報(bào)告的作者記錄了髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡檢查后出現(xiàn)腹部筋膜室綜合征,并且提醒要術(shù)中警惕,小心流體管理，和小新執(zhí)行囊切開術(shù)和腰大肌切腱術(shù)，以減少液體溢出。v髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)鏡可以有效地檢查地髖關(guān)節(jié)上盂唇撕裂。在回顧性評(píng)論中,與患者相關(guān)的因素,髖關(guān)節(jié)上盂唇手術(shù)后，影響恢復(fù)負(fù)面因素包括工人補(bǔ)償狀態(tài),女性性生活, 止痛藥物的使用, 跛行的存在,外側(cè)上盂唇撕裂的存在。在撞擊綜合征的情況下,短期隨訪表明上盂唇修復(fù)比清創(chuàng)術(shù)有更高的Harris 髖評(píng)分。對(duì)于高級(jí)的上盂唇撕裂,如果髖關(guān)節(jié)沒有實(shí)質(zhì)性骨關(guān)節(jié)病變，用自體髂脛束重建是可行的選擇。v現(xiàn)在髖關(guān)節(jié)撞擊綜

14、合征是一個(gè)公認(rèn)會(huì)誘發(fā)髖臼上盂唇撕裂,軟骨破壞,和關(guān)節(jié)炎的臨床實(shí)體。在一個(gè)100名無癥狀的髖關(guān)節(jié)電腦斷層攝影術(shù)研究,39%的髖關(guān)節(jié)有至少一個(gè)形態(tài)特征,如髖臼的向后彎曲和一個(gè)非球面,易誘發(fā)股骨頭髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征。骨成形術(shù)的股骨和髖臼連同上盂唇病理學(xué)是可以治療的,要么一個(gè)開放的、一個(gè)關(guān)節(jié)鏡,或一個(gè)綜合的方法。在一項(xiàng)研究中,一個(gè)聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡和有限的開放過程髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征演示了改進(jìn)的Harris髖評(píng)分,減少射線角度、和減輕癥狀和增強(qiáng)整體髖關(guān)節(jié)功能。目前,缺乏證據(jù)支持這種技術(shù)而不是另一個(gè)治療髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征。 足與踝v討論：討論： 距骨損傷的治療與預(yù)后。v為了確定可以把不良的臨床預(yù)后變得更有可能的軟骨缺損

15、大小的臨界值,對(duì)120例為治療距骨圓頂病變而進(jìn)行過關(guān)節(jié)鏡骨髓刺激的患者進(jìn)行了評(píng)估。在MRI測(cè)量 150平方毫米或美國骨科腳和腳踝社會(huì)(AOFAS)評(píng)分的90度,鍛煉增加應(yīng)變外翻的重建。在平均四十五個(gè)月的隨訪了個(gè)剝脫性軟骨炎患者進(jìn)行馬賽克自體骨軟骨移植術(shù)治療顯示,所有的病人都是沒有痛苦的,有良好的效果,并改善了肘運(yùn)動(dòng)。并且兩個(gè)回到了競(jìng)技比賽。一個(gè)后續(xù)MRI的研究顯示,移植六個(gè)月后發(fā)生馬賽克移植術(shù)術(shù)后, 在這段時(shí)光建議康復(fù)項(xiàng)目。手與腕v討論：討論： 腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體的損傷與修復(fù)。v手腕尺腕關(guān)節(jié)的長期負(fù)重可以導(dǎo)致三角纖維軟骨復(fù)合體的退化性關(guān)節(jié)盤穿孔。v最近的一項(xiàng)研究調(diào)查了凋亡通路的作用和這些

16、退行性損傷進(jìn)展的尺骨長度。用組織學(xué)和免疫組織化學(xué)分析十七個(gè)患有退行性撕裂的患者接受三角纖維軟骨復(fù)合體的關(guān)節(jié)鏡清創(chuàng)術(shù)。在大多數(shù)情況下通過內(nèi)在途徑與纖維軟骨細(xì)胞損失的發(fā)生同時(shí)，兩個(gè)外在和內(nèi)在凋亡通路參與退行性閥瓣病變的進(jìn)展。這些信息集中在限制三角纖維軟骨復(fù)雜的細(xì)胞損失和退化治療方案的發(fā)展可能是有效的。頭與脊柱v討論： 腦震蕩的新進(jìn)展。v腦震蕩對(duì)一些備受矚目的運(yùn)動(dòng)員的傷害，提高了比賽中的警惕和損傷的識(shí)別。所有級(jí)別的比賽管理中，把運(yùn)動(dòng)員只要出現(xiàn)出現(xiàn)震蕩性的癥狀不管嚴(yán)重性與否，阻止其繼續(xù)比賽列入其內(nèi)。一個(gè)前瞻性隊(duì)列研究描述了澳大利亞足球運(yùn)動(dòng)員中腦震蕩的自然歷史。大多數(shù)有腦震蕩的運(yùn)動(dòng)員面對(duì)少于四個(gè)持續(xù)了不到48小時(shí)的臨床