角膜內(nèi)皮炎的診斷與治療體會(huì)

1、L/O/G/O整理ppt病例分享病例分享霧里看花霧里看花 整理ppt2病例病例1-1-病史簡介病史簡介患者劉XX，女，50歲，左眼紅、疼1個(gè)月，加重伴視物模糊2周2017-02-272017-02-27就診于我院，雙眼屈光不正、高血壓病史眼科檢查眼科檢查：視力：右眼：0.4；左眼：指數(shù)/1尺；眼壓：右眼：14mmHg；左眼：35.76mmHg。右眼（-）左眼：見圖輔助檢查：輔助檢查： 病毒篩查十項(xiàng)：病毒篩查十項(xiàng)： 風(fēng)疹病毒IgG抗體升高，365.89AU/ml10 巨細(xì)胞病毒IgG抗體升高，503.28AU/ml14 單純皰疹病毒1型IgG抗體升高，73.33AU/ml19 肝腎功能、血常規(guī)檢

2、查未見明顯異常肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常l 診斷？治療？診斷？治療？ 整理ppt3病例病例1-1-診斷診斷 左眼角膜內(nèi)皮炎（彌漫型） 左眼繼發(fā)性青光眼 左眼翼狀胬肉 雙眼屈光不正 高血壓病病史簡介整理ppt4病例病例1-1-治療方案治療方案 基礎(chǔ)對(duì)因治療基礎(chǔ)對(duì)因治療- -抗病毒抗病毒 更昔洛韋膠囊更昔洛韋膠囊 1.0g 3/ 1.0g 3/日日 口服口服1 1周后減量周后減量 抗炎治療：抗炎治療： 甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（60mg 560mg 5天，天，40mg 340mg 3天停藥）天停藥） 妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)左眼妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)左眼 6/

3、 6/日日 普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)左眼普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)左眼 4/ 4/日日 玻璃酸鈉滴眼液，點(diǎn)左眼玻璃酸鈉滴眼液，點(diǎn)左眼 4/ 4/日日 醋甲唑胺片口服醋甲唑胺片口服整理ppt5病例病例1-1-預(yù)后預(yù)后l 治療治療1 1周周（2017-03-072017-03-07）患者癥狀減輕、視力提高視力左眼：指數(shù)/1尺-0.25眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg眼球充血減輕，角膜水腫減輕，角膜淺基質(zhì)層混濁縮小變淡，灰白塵狀、片狀KP減少l 治療治療2 2周（周（2017-03-152017-03-15） 癥狀不明顯、視力提高：-0.5 眼球輕充血、角膜水腫進(jìn)一步減輕 ，灰白塵狀、片狀KP進(jìn)一步減

4、少。整理ppt6病例病例1-1-預(yù)后預(yù)后l 治療治療6 6周周（2017-04-122017-04-12）患者癥狀消失、視力提高視力左眼：指數(shù)/1尺-0.25-0.5，眼壓：左眼：35.76mmHg-17mmHg-16mmHg眼球無充血，下方角膜淺基質(zhì)層小片狀灰色混濁、無水腫-角膜云翳，KP消失整理ppt7治療前治療后1W治療后6W請(qǐng)教：繼續(xù)怎樣用藥？請(qǐng)教：繼續(xù)怎樣用藥？整理ppt8病例病例2-2-病史簡介病史簡介患者賈XX，男，50歲，主因右眼紅、磨、視力下降2個(gè)月2017-03-072017-03-07就診于我院眼科檢查眼科檢查：視力：右眼：0.02；左眼：0.8；眼壓：右眼：Tn；左眼：

5、18mmHg。右眼：見圖，晶狀體輕度混濁，余窺不清。左眼鼻側(cè)球結(jié)膜增生呈翼狀，水平徑3mm，垂直徑5mm，晶狀體混濁，余檢查未見明顯異常。輔助檢查：輔助檢查： 右眼角膜刮片：鏡檢：未見菌絲及孢子 右眼角膜刮片：細(xì)菌培養(yǎng)陰性 病毒篩查十項(xiàng)： 風(fēng)疹病毒IgG抗體升高321.40AU/ml10 巨細(xì)胞病毒IgG抗體升高1000.00AU/ml 單純皰疹病毒1型IgG抗體升高514.79AU/ml19； 肝腎功能、血常規(guī)檢查未見明顯異常l 診斷？治療？診斷？治療？整理ppt9病例病例2-2-診斷診斷 右眼角膜內(nèi)皮炎（彌漫型） 雙眼白內(nèi)障 左眼翼狀胬肉病史簡介整理ppt病例病例2-2-治療方案治療方案基

6、礎(chǔ)對(duì)因治療-抗病毒 更昔洛韋膠囊 1.0g 3/日 口服1周后減量抗炎治療： 甲潑尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（60mg 3天，40mg 5天停藥） 妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)右眼 6/日 普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)右眼 4/日 環(huán)孢素滴眼液環(huán)孢素滴眼液，點(diǎn)右眼 2/日玻璃酸鈉滴眼液，點(diǎn)右眼 4/日復(fù)方托比卡按滴眼液，點(diǎn)右眼 3/日繃帶鏡繃帶鏡：治療1周-3周整理ppt11病例病例2-2-預(yù)后預(yù)后l 治療治療1 1周后（周后（2017-03-152017-03-15）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：0.02-0.12。眼球充血減輕，角膜潰瘍縮小、變淺，基質(zhì)層水腫減輕，灰白塵狀、片狀KP減少。整理ppt12病例

7、病例2-2-預(yù)后預(yù)后l 治療治療3 3周（周（2017-03-292017-03-29）患者癥狀減輕、視力提高視力右眼：0.02-0.12-0.5眼球充血減輕，顳側(cè)角膜上皮粗糙，基質(zhì)層輕度水腫，灰白塵狀、片狀KP減少l 治療治療5 5周（周（2017-04-122017-04-12）右眼情況基本同治療3周整理ppt13治療前治療后1W治療后3W（5W）請(qǐng)教：繼續(xù)怎樣用藥？請(qǐng)教：繼續(xù)怎樣用藥？整理ppt角膜內(nèi)皮炎(endotheliitis)：病毒介導(dǎo)的免疫性炎癥反應(yīng) （1982年Khodadoust首次報(bào)道，不少見，認(rèn)識(shí)不足-誤診、漏診） 臨床特點(diǎn)：角膜基質(zhì)水腫（可合并及角膜上皮水腫，部分患者

8、上皮出現(xiàn)小水泡、大泡），常不伴有基質(zhì)浸潤水腫區(qū)的角膜后沉著物（KP）：片狀、羊脂狀而非水腫區(qū)的角膜后則沒有KP虹膜炎可伴有眼壓升高，常低于40mmHg病人可有反復(fù)發(fā)作史病毒性角膜內(nèi)皮炎的診治整理ppt 病因：常由單純皰疹病毒(HSV-1)、帶狀皰疹病毒(VZV) 、巨細(xì)胞病毒(CMV) 、流行性腮腺炎病毒等感染所致 分型：根據(jù)KP的分布和角膜基質(zhì)水腫的形態(tài)，分三種類型：盤狀角膜內(nèi)皮炎(disciform endotheliitis)彌漫性角膜內(nèi)皮炎(diffuse endotheliitis)線狀角膜內(nèi)皮炎(linear endotheliitis)角膜內(nèi)皮炎的病因和分型整理ppt16盤狀角膜

9、內(nèi)皮炎(disciform endotheliitis)整理ppt17彌漫型角膜內(nèi)皮炎(disciformendotheliitis)英國英國-68歲男性左眼Phaco+IOL 6W，角膜內(nèi)皮炎（ CMV, 0.3）-復(fù)發(fā)（手動(dòng)）A、B（KP）-大泡性角膜炎（0.03）C-DSAEK（3m-0.6）D整理pptAfter ganciclovir 2 mg/0.05 mL was injected into the intra-vitreous space, corneal edema almost subsided and linear keratic precipitates disappe

10、ared. The cornea returned to a normal state.sectorial corneal edema, keratic precipitates along the boundary of edema. 線狀角膜內(nèi)皮炎(linear endotheliitis)Two new coin-like lesions pointed by arrows developed 1 week after adding oral steroids to the treatment course. A case of CMV endotheliitis A 56-year-o

11、ld man（韓國）had recurrent anterior uveitis for the last 30 yearsKP呈線樣、硬幣樣分布， KP和角膜緣之間的角膜基質(zhì)和上皮水腫，水腫區(qū)和非水腫區(qū)的角膜以線樣沉著物為界，界限分明，呈扇形或半圓形 日本，Koizumi N 7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個(gè)109眼CMV角膜內(nèi)皮炎：70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP整理ppt19診斷：根據(jù)特征性的臨床體征是角膜基質(zhì)水腫、內(nèi)皮面粗糙及水腫區(qū)域的角膜后灰白色片狀或羊脂狀KP。角膜內(nèi)皮炎的診斷并不難。有時(shí)診斷需輔助實(shí)驗(yàn)室檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：1、病毒抗原檢測(cè)：房水、角膜、

12、玻璃體。用PCR技術(shù)檢測(cè)出角膜內(nèi)皮炎患者房水中HSVI DNA陽性、VZV DNA陽性、 CMV DNA陽性，并在該患者復(fù)發(fā)時(shí)再次檢測(cè)其陽性，此項(xiàng)技術(shù)也成為當(dāng)前診斷角膜內(nèi)皮炎最直接、最可靠的證據(jù)。PCR有高靈敏性和特異性，但因需要特殊的設(shè)備和昂貴的費(fèi)用，有創(chuàng)，在臨床并不常用。2、共焦生物顯微鏡檢查： 對(duì)角膜內(nèi)炎診斷很有意義 角膜各層組織均可發(fā)生改變。 鷹眼樣增大的內(nèi)皮細(xì)胞（owls eyes）- CMV3、病毒抗體檢測(cè)：為間接證據(jù)，病毒抗體 陽性表明感染過該病毒， 陰性可排除該病毒的感染。4、角膜內(nèi)皮鏡檢查（大小、形態(tài)、數(shù)量）角膜內(nèi)皮炎的診斷整理ppt角膜內(nèi)皮炎的鑒別診斷 前部色素膜炎 青光眼

13、-睫狀體炎綜合征 急性閉角型青光眼及 白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng)患者，女，52歲，主因右眼視物不清伴眼疼、眼磨6天就診于2017-03-212017-03-21眼科檢查眼科檢查：視力：右眼：0.15；左眼：0.8；眼壓：右眼：16mmHg；左眼：16mmHg。右眼：見圖：角膜水腫，KP窺視不清。FFAFFA：右眼色素膜炎。病毒十項(xiàng)：風(fēng)疹病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒1型、單純皰疹病毒2型IgG升高。術(shù)前四項(xiàng)（-），C-反應(yīng)蛋白+風(fēng)濕四項(xiàng)（-），結(jié)核分枝桿菌抗體（-）血沉正常，肝腎功能正常。血常規(guī)：WBC12.40升高，中性粒細(xì)胞84.7%升高。臨床診斷：臨床診斷：右眼色素膜炎治療：治療：甲潑

14、尼龍琥珀酸鈉靜點(diǎn)抗炎（60mg 5天，40mg2天停藥）；更昔洛韋膠囊1.0g3/日口服；妥布霉素地塞米松滴眼液，點(diǎn)右眼 6/日；普拉洛芬滴眼液，點(diǎn)右眼 4/日；硫酸阿托品散瞳，點(diǎn)右眼 3/日。治療1周后（2017-03-282017-03-28），患者癥狀減輕、視力提高。視力右眼：0.15-0.8。眼球充血減輕，角膜水腫消退，灰白塵狀KP減少。色素膜炎治療前色素膜炎治療后1w前部色素膜炎整理ppt21角膜內(nèi)皮炎的鑒別診斷 前部色素膜炎 青光眼-睫狀體炎綜合征 急性閉角型青光眼 白內(nèi)障等內(nèi)眼手術(shù)后的炎癥反應(yīng)日本，Koizumi N7年（2004-2011）回顧性多中心研究：106個(gè)109眼巨細(xì)

15、胞病毒性（CMV）角膜內(nèi)皮炎：男性，80.2%,女性19.8%，年齡40-85歲,平均66.910.9歲，曾診斷為前部葡萄膜炎前部葡萄膜炎48.6%、青光眼青光眼- -睫狀體炎綜合征睫狀體炎綜合征36.7%，青光眼青光眼39.4%；其中，行角膜移植術(shù)25.7%，抗青光眼手術(shù)30.3%；70.6%有硬幣樣KP、8.3%有線狀KP；73.4%角膜水腫，67.9%伴前房炎癥，36%炎癥復(fù)發(fā)整理ppt22病毒性角膜內(nèi)皮炎的病毒性角膜內(nèi)皮炎的治療治療l基礎(chǔ)對(duì)因治療-抗病毒 局部和全身。 局部： 阿昔洛韋眼液、更昔洛韋眼用凝膠全身：阿昔洛韋阿昔洛韋aciclovir：半衰期短、穿透性較差；角膜上皮的毒性病

16、變，0.2g，一日5次 阿昔洛韋可引起急性腎功能衰竭。阿昔洛韋可引起急性腎功能衰竭。伐昔洛韋伐昔洛韋valaciclovir：阿昔洛韋的前體藥物，轉(zhuǎn)化為阿昔洛韋。500mg，每日2 次。更昔洛韋更昔洛韋ganciclovir ：廣譜廣譜-對(duì)其敏感的病毒包括HSV-1，HSV-2、VZV、 CMV、EBV。阿昔洛韋的換代產(chǎn)品，抗病毒作用遠(yuǎn)高于抗病毒作用遠(yuǎn)高于阿昔洛韋，其穿透性穿透性強(qiáng)強(qiáng)，半衰期長，更適合應(yīng)用于角膜內(nèi)皮炎的患者。更昔洛韋眼用凝膠每日4 次點(diǎn)眼，每日2 次維持。主要毒性為主要毒性為全血細(xì)胞減少全血細(xì)胞減少（中性粒細(xì)胞減少癥、貧血和血小板減少癥）或骨髓抑制或骨髓抑制。治療過程中復(fù)查血常

17、規(guī)、肝腎功能。全身更昔洛韋膠囊，1000mg,3/日，1周后減量500mg,3/日纈更昔洛韋纈更昔洛韋valganciclovir：生物利用度比更昔洛韋高10倍，纈更昔洛韋是更昔洛韋的前體藥物，口服后迅速轉(zhuǎn)化成更昔洛韋。整理ppt23病毒性角膜內(nèi)皮炎的病毒性角膜內(nèi)皮炎的治療治療l對(duì)癥抗炎治療：皮質(zhì)類固醇激素：局部和全身。 對(duì)于重度重度盤狀型、重度重度彌漫型角膜內(nèi)皮炎和所有所有類型的線狀角膜內(nèi)皮炎，均需全身應(yīng)用 皮質(zhì)類固醇激素應(yīng)用的濃度和頻度濃度和頻度要根據(jù)患者的病情而定，但基本原則是在足量 應(yīng)用全身和局部抗病毒藥的基礎(chǔ)上選擇生物利用率高的皮質(zhì)類固醇激素，將炎癥迅 速控制后逐漸減量，緩慢停藥。非甾體抗炎藥：普拉洛芬滴眼液、溴芬酸鈉滴眼液免疫抑制劑：環(huán)孢素滴眼液、他克莫司滴眼液l降眼壓藥：l手術(shù)治療：角膜內(nèi)皮移植術(shù)、穿透性角膜移植術(shù)整理ppt24角膜內(nèi)皮炎角膜內(nèi)皮炎小結(jié)小結(jié)發(fā)病機(jī)制可能為：(1)病毒