急性腦出血診治及進展

1、急性腦出血診治及進展病因：病因：1 1、為最常見原因；、為最常見原因；2 2、腦淀粉樣血管病變、腦淀粉樣血管病變3 3、動脈瘤、動動脈瘤、動- -靜脈畸形、靜脈畸形、MoyamoyaMoyamoya病病4 4、血液病、血液病 ( (白血病、再障、血小板減少性紫白血病、再障、血小板減少性紫 癜、癜、 血友病、紅細胞增多癥、鐮狀細胞病血友病、紅細胞增多癥、鐮狀細胞病) )5 5、抗凝或溶栓治療、抗凝或溶栓治療高血壓主要發(fā)病機制微動脈瘤玻璃樣變、纖維素樣壞死玻璃樣變、纖維素樣壞死腦出血各種原因血壓驟升情緒激動、活動臨床表現(xiàn) 臨床特點：臨床特點：多見于多見于5050歲以上有高血壓病史者；歲以上有高血壓

2、病史者；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅癥狀；體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅癥狀；癥狀常于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；癥狀常于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰；血壓多明顯升高，常有頭痛、嘔吐、失語、肢血壓多明顯升高，常有頭痛、嘔吐、失語、肢 體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀。腦出血部位v基底節(jié)區(qū)出血（約基底節(jié)區(qū)出血（約50%-60%50%-60%）v丘腦出血（約丘腦出血（約10%-15%10%-15%）v腦橋出血、小腦出血、腦葉出血各占約腦橋出血、小腦出血、腦葉出血各占約10%10%v腦室出血（約腦室出血（約3%-5%3%-5%）1 1、殼核出血（最常見）、殼核出

3、血（最常見）u系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致系豆紋動脈尤其是外側支破裂所致u對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲對側偏癱、偏身感覺障礙和同向偏盲u可雙眼球向病灶對側同向凝視不能雙眼球向病灶對側同向凝視不能u優(yōu)勢半球受累可有失語優(yōu)勢半球受累可有失語 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)2 2、丘腦出血、丘腦出血u丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致丘腦膝狀動脈和穿通動脈破裂所致u對側偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運對側偏癱、偏身感覺障礙，感覺障礙重于運 動障礙，深感覺障礙重于淺感覺動障礙，深感覺障礙重于淺感覺u優(yōu)勢側可出現(xiàn)丘腦性失語、精神認知障礙優(yōu)勢側可出現(xiàn)丘腦性失語、精神認知障礙3、腦葉出血、腦葉出血u常由腦動靜脈畸形、

4、血管淀粉樣病變、血液病常由腦動靜脈畸形、血管淀粉樣病變、血液病 所致所致u 頂葉出血最常見，其次為顳、枕、額葉頂葉出血最常見，其次為顳、枕、額葉u可有偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶可有偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶 癥狀和體征癥狀和體征4 4、腦干出血、腦干出血u腦橋出血最常見：多為基底動脈腦橋支破裂；腦橋出血最常見：多為基底動脈腦橋支破裂；u小量出血：頭痛，眩暈，交叉癱或偏癱、四肢小量出血：頭痛，眩暈，交叉癱或偏癱、四肢癱，無意識障礙；癱，無意識障礙；u大量腦出血（血腫大量腦出血（血腫5ml5ml）：迅速昏迷、雙側）：迅速昏迷、雙側 瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、瞳孔縮

5、小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內容物、中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓和中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓和 去大腦強直去大腦強直 5 5、小腦出血、小腦出血u 多由小腦上動脈分支破裂所致多由小腦上動脈分支破裂所致u 小量出血：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、小腦性語言、小量出血：眩暈、嘔吐、枕部疼痛、小腦性語言、 平衡障礙及共濟運動失調，多無肢體癱瘓平衡障礙及共濟運動失調，多無肢體癱瘓u大量出血腦室鑄型大量出血腦室鑄型 ：尤其是小腦蚓部出血，病情迅：尤其是小腦蚓部出血，病情迅速發(fā)展，發(fā)病時或發(fā)病后速發(fā)展，發(fā)病時或發(fā)病后12122424小時內出現(xiàn)顱內壓迅小時內出現(xiàn)顱內壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而

6、死亡速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡 6、腦室出血、腦室出血u原發(fā)：脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血原發(fā)：脈絡叢動脈或室管膜下動脈破裂出血u輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶輕者頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶 癥狀。癥狀。u重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速死亡。輔助檢查v首選頭顱CTv急性期檢出率99%v血腫灶為高密度影，CT值為75-85Hu,在血腫吸收后呈低密度影 CT顯示左側殼核高密度影 MRIv急性腦出血診斷不及CT

7、v但能更清楚顯示血腫演變過程v急性期DWI顯示混雜高信號 MRAv可發(fā)現(xiàn)腦血管畸形、血管瘤腰穿檢查v腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔時，腰穿可見出血性腦脊液。在沒有條件或不能行CT掃描檢查的，可以行腰穿檢查輔助診斷腦出血，但陽性率僅60%左右。對大量腦出血或腦疝早期的，腰穿應慎重，以免誘發(fā)腦疝。其他檢查v血常規(guī)、生化、凝血功能v心電圖、胸片診斷v 中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然中老年高血壓病患者活動與情緒激動時突然發(fā)病發(fā)病v頭痛、嘔吐、意識障礙頭痛、嘔吐、意識障礙v迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)癥狀迅速出現(xiàn)偏癱、失語等局灶性神經(jīng)癥狀v CT檢查可以確診檢查可以確診 鑒別診斷v 全身性中毒全身

8、性中毒(酒精酒精藥物藥物CO)v 代謝性疾病代謝性疾病(糖尿病糖尿病低血糖低血糖肝昏迷肝昏迷尿毒癥尿毒癥)E 鑒別診斷鑒別診斷, 線索線索-(2) 腦出血腦出血(突然發(fā)病突然發(fā)病迅速昏迷迅速昏迷)須與須與CT檢查病史實驗室檢查v院前處理的關鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。癥狀突發(fā)，多在活動中起病，常表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、不同程度的意識障礙及肢體癱瘓等。v推薦意見：推薦意見：對突然出現(xiàn)腦卒中癥狀的患者，急救人員應進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（I級推薦，D級證據(jù)）。院前處理中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）診斷與評估 推薦意見：推薦意見：v（

9、1）對疑似腦卒中患者應盡快行CT或MRI檢查以明確診斷（I級推薦，A級證據(jù)）。v（2）盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史，一般檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查和有關實驗室檢查，特別是血常規(guī)、凝血功能和影像學檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。在病情和條件許可時，應進行必要檢查以明確病因（I級推薦，C級證據(jù)）。v（3）確診腦出血患者，在有條件的情況下盡早收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)重癥監(jiān)護病房（I級推薦，A級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）v（4）腦出血后數(shù)小時內常出現(xiàn)血腫擴大，加重神經(jīng)功能損傷，應密切監(jiān)測（I級推薦，A級證據(jù)）。CTA和增強CT的“點樣征”（spot sign）有助于

10、預測血腫擴大風險，必要時可行有關評估（級推薦，B級證據(jù)）。v（5）如懷疑血管病變（如血管畸形等）或腫瘤者，可選擇行CTA、CTV、增強CT、增強MRI、MRA、MRV或DSA檢查，以明確診斷（級推薦，B級證據(jù)）。v（6）可應用GCS或NIHSS量表等評估病情嚴重程度（級推薦，C級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）腦出血的治療 挽救生命挽救生命 減少神經(jīng)功能殘疾減少神經(jīng)功能殘疾 降低復發(fā)率降低復發(fā)率 腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內科治療為主，腦出血的治療包括內科治療和外科治療，大多數(shù)患者均以內科治療為主，如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術

11、適應證者，則應該進行外科治療。如果病情危重或發(fā)現(xiàn)有繼發(fā)原因，且有手術適應證者，則應該進行外科治療。 內科治療內科治療（一）一般處理（一）一般處理（二）（二）血壓血糖管理血壓血糖管理（三）藥物治療（三）藥物治療（四）病因治療（五）（四）病因治療（五）防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥（七）其他（七）其他 外科治療外科治療（一）腦實質出血（一）腦實質出血（二）腦室出血（二）腦室出血（三）腦積水（三）腦積水一般的處理v絕對臥床休息2-4周v安靜v避免情緒激動v顱內壓高時床頭抬高1530。v頭痛程度重、煩躁者鎮(zhèn)靜止痛v便秘者使用緩瀉劑v消化道出血者暫禁食v注意電解質平衡、預防吸入性肺炎雙側瞳孔不等大，雙側瞳孔不等大

12、，提示腦疝的形成。提示腦疝的形成。觀觀察察瞳瞳孔孔變變化化腦出血指南腦出血指南- -血壓管理血壓管理 推薦意見推薦意見v（1）應綜合管理腦出血患者的血壓，分析血壓升高的原因，再根據(jù)血壓情況決定是否進行降壓治療（I級推薦，C級證據(jù)）。v（2）當急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時，應積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當患者收縮壓180 mmHg時，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標值（級推薦，C級證據(jù)）。早期積極降壓是安全的，其改善患者預后的有效性還有待進一步驗證（級推薦，B級證據(jù)）。v（3）在降壓治療期間應嚴密觀察血壓水平的變化，

13、每隔5-15分鐘進行1次血壓監(jiān)測（I級推薦，C級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）其他國家指南降壓治療推薦 韓國原發(fā)性腦出血內科及外科管理臨床實踐指南韓國原發(fā)性腦出血內科及外科管理臨床實踐指南20142014：對于急性腦出血患者，當收縮壓為150-220mmHg時，收縮壓或許可以在1小時內安全地降至140mmHg以下（A級推薦，Ib級證據(jù)） 歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南歐洲卒中組織自發(fā)性腦出血管理指南20142014：急性腦出血發(fā)病6小時內，行強化降壓（降壓目標：1小時內收縮壓降至140mmHg以下）是安全的，且可能優(yōu)于將收縮壓控制在低于180mmHg者。

14、美國美國AHA/ASAAHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南：自發(fā)性腦出血管理指南：對于收縮壓在150-220mmHg之間、無急性降壓治療禁忌的ICH患者，將收縮壓緊急降至140mmHg是安全的（I類，A級證據(jù)），并有利于改善功能預后（IIa類；B級證據(jù)；對先前的指南進行修訂）。 推薦意見：推薦意見： 血糖值可控制在的范圍內。應加強血糖監(jiān)測并相應處理： （1）血糖超過10 mmol/L時可給予胰島素治療； （2）血糖低于3.3 mmol/L時，可給予10一20葡萄糖口服或注射治療。目標是達到正常血糖水平。中華神經(jīng)科雜志 2015;4 vol(48)血糖管理血糖管理v止血藥物v由于止血藥物治療腦出血

15、臨床療效尚不確定，且可能增加血栓栓塞的風險，不推薦常規(guī)使用（I級推薦，A級證據(jù)）。v神經(jīng)保護劑、中藥制劑v療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（級推薦，C級證據(jù)）。 藥物治療 中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）v推薦意見：v（1）使用抗栓藥物發(fā)生腦出血時，應立即停藥（I級推薦，B級證據(jù)）。v（2）對口服抗凝藥物（華法林）相關腦出血，靜脈應用維生素K（I級推薦，C級證據(jù)）、新鮮凍干血漿和PCC（級推薦，B級證據(jù)）各有優(yōu)勢，可根據(jù)條件選用。對新型口服抗凝藥物（達比加群、阿哌沙班、利伐沙班）相關腦出血，目前缺乏快速有效拮抗藥物。v（3）不推薦rFVIIa單藥治療口

16、服抗凝藥相關腦出血（IV級推薦，D級證據(jù)）。v（4）對普通肝素相關腦出血，推薦使用硫酸魚精蛋白治療（級推薦，C級證據(jù)）。v（5）對溶栓藥物相關腦出血，可選擇輸注凝血因子和血小板治療（級推薦，B級證據(jù)）。目前尚無有效藥物治療抗血小板相關的腦出血。v（6）對于使用抗栓藥物發(fā)生腦出血的患者，何時、如何恢復抗栓治療需要進行評估，權衡利弊，結合患者具體情況決定（級推薦，C級證據(jù)）。病因治療 中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）其他v推薦意見：v針刺治療的療效與安全性尚需開展更多高質量臨床試驗進一步證實（級推薦，C級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）

17、指南推薦意見指南推薦意見 顱內壓增高的處理：顱內壓增高的處理：顱內壓升高者，應臥床、適度抬高床頭、嚴密觀察生命體征（I級推薦，C級證據(jù)）。需要脫水除顱壓時，應給予甘露醇靜脈滴注，而用量及療程依個體化而定（I級推薦，C級證據(jù)）。同時，注意監(jiān)測心、腎及電解質情況。必要時，也可用呋塞米、甘油果糖和（或）白蛋白（級推薦，B級證據(jù)）并發(fā)癥處理中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）v推薦意見：推薦意見：v（1）有癲癇發(fā)作者應給予抗癲癇藥物治療（I級推薦，A級證據(jù)）。v（2）疑擬為癲癇發(fā)作者，應考慮持續(xù)腦電圖監(jiān)測（級推薦，B級證據(jù)）。如監(jiān)測到癇樣放電，應給予抗癲癇藥物治療（級推薦，C級證

18、據(jù)）。v（3）不推薦預防性應用抗癲癇藥物（級推薦，B級證據(jù)）。v（4）腦卒中后23個月再次出現(xiàn)癇性發(fā)作的患者應接受長期、規(guī)律的抗癲癇藥物治療（級推薦，D級證據(jù)）。癇性發(fā)作中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞的防治v推薦意見：推薦意見：v（1）臥床患者應注意預防深靜脈血栓形成（I級推薦，C級證據(jù)）。如疑似患者，可進行D-二聚體檢測及多普勒超聲檢查（I級推薦，C級證據(jù)）。v（2）鼓勵患者盡早活動、腿抬高；盡可能避免下肢靜脈輸液，特別是癱瘓側肢體（IV級推薦，D級證據(jù)）。v（3）可聯(lián)合使用彈力襪加間歇性空氣壓縮裝置預防深靜脈血栓及相關栓塞事件（級

19、推薦，B級證據(jù)）。v（4）對易發(fā)生深靜脈血栓的高?；颊撸ㄅ懦δ苷系K所致的腦出血患者），證實出血停止后可考慮皮下注射小劑量低分子肝素或普通肝素預防深靜脈血栓形成，但應注意出血的風險（級推薦，B級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）腦出血的治療-外科治療v手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。手術治療在腦出血中的價值仍是爭議的焦點。 腦出腦出血手術治療試驗血手術治療試驗(STICH)系列研究是腦出血外科治系列研究是腦出血外科治療領域最具影響的研究療領域最具影響的研究.STICH I研究未發(fā)現(xiàn)早期研究未發(fā)現(xiàn)早期(發(fā)發(fā)病病72h內）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲

20、益，內）手術干預治療可使幕上腦出血患者獲益，僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益。針對腦葉出僅提示淺表血腫患者可能從手術獲益。針對腦葉出血的血的STICH II研究得出的結論與研究得出的結論與STICH I相同。由此，相同。由此，國外指南，如國外指南，如AHA/ASA指南僅對淺部腦內血腫指南僅對淺部腦內血腫(距距腦皮質腦皮質1cm內）推薦外科手術治療，內）推薦外科手術治療， 對深部血腫的對深部血腫的手術持不推薦態(tài)度。手術持不推薦態(tài)度。 20152015中國自發(fā)性腦出血診斷治療共識中國自發(fā)性腦出血診斷治療共識-手術部分手術部分 腦出血的治療-外科治療v腦實質出血腦實質出血v推薦意見：推薦意見：對于大

21、多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術（級推薦，B級證據(jù)）。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術或微創(chuàng)手術治療：v（1）出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術清除血腫（級推薦，B級證據(jù)）；不推薦單純腦室引流而不進行血腫清除（級推薦，C級證據(jù)）。v（2）對于腦葉出血超過30 ml且距皮質表面1cm范圍內的患者，可考慮標準開顱術清除幕上血腫（級推薦，B級證據(jù)）或微創(chuàng)手術清除血腫（級推薦，D級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）v（3）發(fā)病72 h內、血腫體積2040 ml、GCS9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流清除血腫（級推薦，B級證據(jù)）。v（4）40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術清除血腫（級推薦，D級證據(jù)）。v（5）病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術前應行血管相關檢查（CTA/MRA/DSA）排除血管病變，規(guī)避和降低再出血風險（級推薦，D級證據(jù)）。中國腦出血診治指南（中國腦出血診治指南（20152015）腦室出血 v出血量較大，超過側腦室50%，合并梗 阻性腦積水者，行腦