兒童急性白血病肺部侵襲性真菌感染的經(jīng)驗性治療

1、 臨床資料臨床資料 通過回顧性分析，探討通過回顧性分析，探討20072007年年1 1月月20082008年年6 6月間經(jīng)驗性治療兒月間經(jīng)驗性治療兒童急性白血病患肺部侵襲性真菌感染（童急性白血病患肺部侵襲性真菌感染（IFIIFI）療效及安全性。）療效及安全性。 ALL 33ALL 33例、例、AML 9AML 9例，計例，計4242例，化療頻次為例，化療頻次為210210次，與化療相關次，與化療相關的感染性發(fā)熱率為的感染性發(fā)熱率為52.38%52.38%，擬診肺部，擬診肺部IFI 10IFI 10例（感染率為例（感染率為4.8%4.8%）。）。 在在1010例擬診肺部例擬診肺部IFIIFI中，

2、中，ALL7ALL7例、例、AML3AML3例，男例，男7 7例、女例、女3 3例，年齡例，年齡2 21515歲。發(fā)生時間：早期強化治療后歲。發(fā)生時間：早期強化治療后9 9例，維持治療后例，維持治療后1 1例。例。擬診擬診肺部肺部IFIIFI宿主因素宿主因素反復應用反復應用廣譜抗生素廣譜抗生素臨床特征臨床特征 癥狀和體征癥狀和體征 發(fā)熱（發(fā)熱（38.538.539.5039.500 0 C C） 1010例例 伴有癥狀伴有癥狀 咳嗽咳嗽 2 2例例 進行性呼吸困難進行性呼吸困難 1 1例例 胸痛、咯血胸痛、咯血 未見未見 胸部聽診：胸部聽診： 沒有特異性沒有特異性 胸部胸部CT CT 肺間質(zhì)性

3、改變并一處或多處肺間質(zhì)性改變并一處或多處 的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影 9 9例例 暈輪征、新月征和空洞征暈輪征、新月征和空洞征 1 1例例 細菌學檢測細菌學檢測 血細菌和霉菌培養(yǎng)、血細菌和霉菌培養(yǎng)、GMGM試驗：試驗： 陰性陰性Z-2007.5.27-1彌漫性間質(zhì)改變彌漫性間質(zhì)改變并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影 病例病例1-2007.5.27-2彌漫性間質(zhì)改變彌漫性間質(zhì)改變并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影并多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影 多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影多處的彌漫性結(jié)節(jié)和團塊影 病例病例2-2007.5.27病例病例3-2007.7.25-1病例病例3-2007

4、.7.25-2級別級別宿主因宿主因素素臨床特臨床特征征微生物微生物學學組織組織病理學病理學確診確診（provenproven）臨床診斷臨床診斷（probableprobable）- -擬診擬診（possiblepossible）- -注：有，無，注：有，無， 深部組織感染、真菌血癥：深部組織感染、真菌血癥： 組織、體液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）組織、體液、血液真菌培養(yǎng)陽性（除肺孢子菌外）搶先治療(臨床診斷治療)具有實驗室證據(jù)（抗原和具有實驗室證據(jù)（抗原和DNADNA等）等）有或無臨床疾病的證據(jù)有或無臨床疾病的證據(jù)預防性治療(所有高?；颊?具有高危因素而無臨床感染和疾病的證據(jù)具有高危因素

5、而無臨床感染和疾病的證據(jù)經(jīng)驗性治療持續(xù)的粒細胞缺乏伴有發(fā)熱持續(xù)的粒細胞缺乏伴有發(fā)熱應用廣譜抗生素無效應用廣譜抗生素無效目標治療( (確診后治療確診后治療) )具有感染和臨床疾病的證據(jù)具有感染和臨床疾病的證據(jù)搶先治療是一種合理的經(jīng)驗性治療搶先治療是一種合理的經(jīng)驗性治療治療措施治療措施抗炎、對癥和支持治療：抗炎、對癥和支持治療： 粒細胞刺激因子（粒細胞刺激因子（G-CSFG-CSF）、輸注血液制品等。）、輸注血液制品等。預防性抗真菌治療：預防性抗真菌治療： 3 3天仍然發(fā)熱或熱退后天仍然發(fā)熱或熱退后3 37 7天再發(fā)熱者，立即進行胸部天再發(fā)熱者，立即進行胸部CTCT檢檢 查，同時收集微生物學證據(jù)。

6、查，同時收集微生物學證據(jù)。經(jīng)驗性抗真菌治療：經(jīng)驗性抗真菌治療： 對擬診為肺部對擬診為肺部IFIIFI的患兒，使用廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌藥物。的患兒，使用廣譜抗生素聯(lián)合抗真菌藥物。 藥物應用藥物應用靜脈注射兩性霉素靜脈注射兩性霉素B B去氧膽酸鹽，或卡泊芬凈，或米卡芬凈去氧膽酸鹽，或卡泊芬凈，或米卡芬凈 兩性霉素兩性霉素B B 0.250.5mg/kg/d，第，第1天的初始劑量為天的初始劑量為0.1mg/kg/d, 如無明顯副反應，第如無明顯副反應，第2天按常規(guī)量給藥，同時每天加入小劑量地塞米松，滴注天按常規(guī)量給藥，同時每天加入小劑量地塞米松，滴注 6，并注意兩性霉素，并注意兩性霉素B在輸液中在輸

7、液中的反應，避免與其他腎毒性藥物合用。的反應，避免與其他腎毒性藥物合用。 卡泊芬凈卡泊芬凈252550mg/m2/d50mg/m2/d或或 1mg/kg/d1mg/kg/d，首日負荷劑量為，首日負荷劑量為353570mg/m2/d70mg/m2/d或或1.21.21.3mg/kg1.3mg/kg；靜脈注射用米卡芬凈混懸劑；靜脈注射用米卡芬凈混懸劑1 14mg/kg/d4mg/kg/d。棘白菌素類藥物的注射時間為。棘白菌素類藥物的注射時間為1 1小時小時以上，無嚴重肝腎功能不全不需調(diào)整劑量。以上，無嚴重肝腎功能不全不需調(diào)整劑量。霧化吸入：在經(jīng)驗性抗真菌治療的同時，將霧化吸入：在經(jīng)驗性抗真菌治療的

8、同時，將5mg5mg兩性霉素兩性霉素B B去氧去氧 膽酸鹽溶于膽酸鹽溶于20ml20ml的的5%5%葡萄糖注射液中霧化吸入，每日二次。葡萄糖注射液中霧化吸入，每日二次。三唑類伏立康唑片劑：三唑類伏立康唑片劑：4 48mg/kg8mg/kg，2 2次次/d /d 序貫口服。序貫口服。臨床觀察與療效評價臨床觀察與療效評價 以臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，病變部位影像學檢查提示以臨床癥狀和體征明顯減輕或消失，病變部位影像學檢查提示減輕或消失者為臨床有效，否則判定為無效。必要時隨訪減輕或消失者為臨床有效，否則判定為無效。必要時隨訪3 36 6個月。個月。不良反應監(jiān)測不良反應監(jiān)測 所有患兒均予安全性指標

9、的動態(tài)觀察，如治療過程中是否有寒所有患兒均予安全性指標的動態(tài)觀察，如治療過程中是否有寒戰(zhàn)、高熱、皮疹、頭痛、幻視惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生，常規(guī)進行血、戰(zhàn)、高熱、皮疹、頭痛、幻視惡心、嘔吐等癥狀發(fā)生，常規(guī)進行血、尿常規(guī)，肝腎功能、血清離子等檢測。尿常規(guī)，肝腎功能、血清離子等檢測。治療情況治療情況抗真菌藥物的選擇：盡量選擇抗菌譜廣、毒性低的藥物?？拐婢幬锏倪x擇：盡量選擇抗菌譜廣、毒性低的藥物。 療程：療程：2 2 1818周周 抗真菌藥物的選擇和療程取決于包括經(jīng)濟原因和藥物耐受程抗真菌藥物的選擇和療程取決于包括經(jīng)濟原因和藥物耐受程 度等在內(nèi)的臨床情況。度等在內(nèi)的臨床情況。 在在1010例患兒中，采用

10、兩性霉素例患兒中，采用兩性霉素B B治療者治療者2 2例，卡泊芬凈治療者例，卡泊芬凈治療者 3 3例，米卡芬凈治療者例，米卡芬凈治療者5 5例（包括不能耐受兩性霉素例（包括不能耐受兩性霉素B B而改用米卡而改用米卡 芬凈治療者芬凈治療者2 2例）。例）。臨床療效臨床療效 1010例患兒的退熱和臨床癥狀的改善時間為例患兒的退熱和臨床癥狀的改善時間為1 16 6天，其中，天，其中，9 9例例 患兒在治療后的患兒在治療后的1 11818周進行了常規(guī)胸部周進行了常規(guī)胸部CTCT復查。復查。 2 2周內(nèi)顯效者周內(nèi)顯效者7 7例，例，3 3周內(nèi)顯效者周內(nèi)顯效者1 1例，而表現(xiàn)為典型暈輪征、例，而表現(xiàn)為典型

11、暈輪征、 新月征和空洞的新月征和空洞的1 1例患兒在治療例患兒在治療8 8周后顯效。使下一次的鞏固強化周后顯效。使下一次的鞏固強化 和維持化療得以如期進行。和維持化療得以如期進行。 通過對符合隨訪條件的通過對符合隨訪條件的4 4例患兒胸部例患兒胸部CTCT復查，均無再發(fā)。復查，均無再發(fā)。治療后復查胸部治療后復查胸部CTCT不良反應不良反應 在使用兩性霉素在使用兩性霉素B B治療的治療的4 4例患兒中，有例患兒中，有2 2例因不良反應而改用例因不良反應而改用 米卡芬凈繼續(xù)治療。其中米卡芬凈繼續(xù)治療。其中1 1例在用藥（兩性霉素例在用藥（兩性霉素B B）第）第3 3天時發(fā)生天時發(fā)生 出血性膀胱炎（尚無