上海賽科石油化工有限責(zé)任公司事故調(diào)查報(bào)告

1、上海賽科石油化工有限責(zé)任公司"5.12"爆炸較大事故調(diào)查報(bào)告（節(jié)選）事故調(diào)查組堅(jiān)持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效" 的原則，深入開展調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，是一起生產(chǎn)安全責(zé)任 事故。二、事故經(jīng)過及救援情況三、事故造成的人員傷亡情況和直接經(jīng)濟(jì)損失（）事故造成的人員死亡情況 （二）事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約1166萬元，其中設(shè)備損失約536萬（）直接原因在拆除浮箱過程中，浮箱內(nèi)的苯外泄在儲罐底板上且未被及時(shí) 清理。由于苯易揮發(fā)且儲罐內(nèi)封閉環(huán)境無有效通風(fēng)，易燃的苯蒸氣 與空氣混合形成爆炸環(huán)境，局部濃度達(dá)到爆炸極限。罐內(nèi)作業(yè)人員 拆除浮箱過程中，使

2、用的非防爆工具及作業(yè)過程可能產(chǎn)生的點(diǎn)火能 量，遇混合氣體發(fā)生爆燃，燃燒產(chǎn)生的高溫又將其他鋁合金浮箱熔 融，使浮箱內(nèi)積存的苯外泄造成短時(shí)間持續(xù)燃燒。（二）間接原因1 埃金科公司(1) 未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)童制度和操作規(guī)程。作業(yè)前 未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后， 在施工方案未變更及未落實(shí)隨身攜帶氣體檢測儀的情況下安排作 業(yè)人員進(jìn)入受限空間進(jìn)行作業(yè)。(2) 安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力，相關(guān)人員未履行安全生產(chǎn)管 理職責(zé)。未督促檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故 隱患；未認(rèn)真檢查作業(yè)人員個(gè)人安全防范措施的落實(shí);作業(yè)過程中 未督促作業(yè)人員按要求使用防爆工器具；在知道作

3、業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大 變化且施工方案未做變更的情況下，未及時(shí)要求停止作業(yè)。(3 )未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)童 制度和安全操作規(guī)程；未能為從業(yè)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè) 標(biāo)準(zhǔn)的勞動防護(hù)用品，并監(jiān)督、教育從業(yè)人員按照使用規(guī)則佩戴、 使用。2 賽科公司(1)未嚴(yán)格遵守相關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)童制度和操作規(guī)程?，F(xiàn)場氣體 檢測人員未按規(guī)范進(jìn)行受限空間氣體檢測工作；管理人員在確定作 業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后，未按規(guī)定修訂檢修通知單；未及時(shí)通知承 包商修改施工方案；在作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化，施工方案未做相應(yīng) 修訂的情況下仍安排承包商實(shí)施浮盤拆除工作。(2 )管理人員履職不力?，F(xiàn)場管理人員未認(rèn)真檢查、督促氣

4、體 檢測人員按規(guī)范開展氣體檢測工作，未檢查、督促作業(yè)人員按要求 落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施和使用防爆工器具；相關(guān)管理人員在知道作業(yè)內(nèi) 容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及時(shí)要求停止作 業(yè)；作業(yè)現(xiàn)場氣體檢測儀伸縮桿配置不到位；部門負(fù)責(zé)人對管理人 員未認(rèn)真履行作業(yè)票簽發(fā)工作、作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后未及時(shí)修 改施工方案的情況失察。(3 )安全風(fēng)險(xiǎn)管理缺失、專業(yè)管理缺位、特殊作業(yè)管理流于形 式。未能認(rèn)真督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全 事故隱患；未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)童制度和安 全操作規(guī)程；未按管理部門的要求，將檢修計(jì)劃向上海化學(xué)工業(yè)區(qū) 管委會報(bào)備。3 上?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委

5、員會落實(shí)部分安全管理制度不到位。日常管理存在一定漏洞，未發(fā) 現(xiàn)賽科公司在沒有按要求上報(bào)檢修計(jì)劃的情況下進(jìn)行檢修作業(yè)。五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議()對事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定及處理建議1 埃金科公司(2 )張忠士 r埃金科公司賽科項(xiàng)目部作業(yè)負(fù)責(zé)人。知道作業(yè)內(nèi) 容發(fā)生重大變化后，在施工方案未變更及未落實(shí)隨身攜帶氣體檢測 儀的情況下安排作業(yè)人員進(jìn)入受限空間進(jìn)行作業(yè)；作業(yè)過程中未督 促作業(yè)人員按要求使用防爆工器具。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。(3 )陸葉青,埃金科公司賽科項(xiàng)目部副經(jīng)理。在完成0201苯 罐檢修的施工方案后，作業(yè)前未對作業(yè)人員進(jìn)行安全技術(shù)交底；在 知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情

6、況下，未及時(shí) 要求停止作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。(4 )何平埃金科公司賽科頂目部安全主管。對現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù) 未認(rèn)真履職，對管理人員未按規(guī)定落實(shí)安全技術(shù)交底工作，督促作 業(yè)人員按要求使用防爆工器具的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé) 任。(5 )郭友法r埃金科公司賽科項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人，埃金科公司賽科 項(xiàng)目部安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對項(xiàng)目部相關(guān)人員未嚴(yán)格遵守本單位 的安全生產(chǎn)規(guī)童制度和操作規(guī)程情況失察；未督促管理人員在作業(yè) 前落實(shí)安全技術(shù)交底工作；在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方 案未做變更的情況下，未及時(shí)要求停止作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有直接 責(zé)任。(6 )郭黎明埃金科公司安全經(jīng)理。對埃金科公司項(xiàng)目部相關(guān) 人

7、員未嚴(yán)格遵守本單位的安全生產(chǎn)規(guī)童制度和操作規(guī)程情況失察。 對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。(7 )劉道平.埃金科公司法定代表人、總經(jīng)理。埃金科公司安 全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，督促檢查本單位安 全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé) 任。張忠士、郭友法行為涉嫌刑事犯罪，建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九 十二條第(二)項(xiàng)之規(guī)定，對劉道平處上一年收入百分之四十的罰款。(12 )羅永洪,賽科公司生產(chǎn)部公用工程罐區(qū)當(dāng)班值班長。事發(fā)當(dāng)日與相關(guān)責(zé)任部門共同簽發(fā)當(dāng)日作業(yè)票。未認(rèn)真檢查、督促氣 體檢測人員按規(guī)范開展氣體檢測工作;未檢

8、查、督促作業(yè)人員按規(guī) 范落實(shí)個(gè)人防護(hù)措施和使用防爆工器具。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予留用察看處分。(13 )王彥斐賽科公司生產(chǎn)部公用工程罐區(qū)高級生產(chǎn)工程師,罐區(qū)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對部門作業(yè)人員未按規(guī)范進(jìn)行氣體檢測 的情況失察；對作業(yè)現(xiàn)場氣體檢測儀伸縮桿配置不到位情況失察; 在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及 時(shí)要求停止作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予降級處分。(14 )½其輝,賽科公司生產(chǎn)部公用工程裝置高級維護(hù)工程師。在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后，未督促管理人員按規(guī)定及時(shí)修訂 維護(hù)通知單；在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的 情況下，未

9、及時(shí)要求停止作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予降級處分。(15 )孫益明f賽科公司生產(chǎn)部工程服務(wù)部維護(hù)計(jì)劃工程師。在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后，未及時(shí)通知承包商修改施工方案;在知道作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化且施工方案未做變更的情況下，未及 時(shí)要求停止作業(yè)。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予記大過處分。(16)王峰賽科公司生產(chǎn)部ES工程服務(wù)部設(shè)備、維護(hù)經(jīng)理。 在確定作業(yè)內(nèi)容發(fā)生重大變化后，未督促管理人員通知承包商修改 施工方案。對事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議給予記過處分。(17 )陸興忠,賽科公司生產(chǎn)部公用工程經(jīng)理。公用工程部門 安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對部門作業(yè)人員未按規(guī)范進(jìn)行氣體檢測的情 況失察；對部

10、門管理人員未認(rèn)真履行作業(yè)票簽發(fā)工作，修訂維護(hù)通 知單的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予撒職處 分。(18 )沈順弟f賽科公司生產(chǎn)部工程服務(wù)部經(jīng)理，工程服務(wù)部 安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。對部門管理人員未及時(shí)落實(shí)通知承包商修改 施工方案的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予記 過處分。(19 )陳巨星,賽科公司生產(chǎn)部主任。生產(chǎn)部安全生產(chǎn)第一責(zé) 任人。對生產(chǎn)部各級管理人員未能按照設(shè)備維修管理控制程序 的要求履職的情況失察；對生產(chǎn)部門作業(yè)人員未嚴(yán)格遵守本單位的 安全生產(chǎn)規(guī)童制度和操作規(guī)程情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。 建議給予降級處分。(20 )郝同樂,賽科公司黨委副書記總經(jīng)理，

11、主持賽科公司 日常行政工作，作為賽科公司主要負(fù)責(zé)人，未能認(rèn)真督促、檢查本 單位安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。對事故發(fā)生負(fù)有 領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予警告處分。(21)吳海君,賽科公司黨委書記、董事長，負(fù)責(zé)賽科公司全 面工作，對事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予通報(bào)批評。建議市安全監(jiān)管部門依據(jù)中華人民共和國安全生產(chǎn)法第九 十二條第(二)項(xiàng)之規(guī)定，對郝同樂處上一年收入40%的罰款。建議吳海君、郝同樂向其上級主管部門作出深刻檢查。按照職工管理權(quán)限，建議賽科公司及其上級主管部門，對上述 人員及其他相關(guān)人員按照企業(yè)有關(guān)規(guī)定給予處理。處理結(jié)果報(bào)市安 全監(jiān)管部門。3 上?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會（22 ）沈偉民,上

12、?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會安監(jiān)處時(shí)任處長（已免 職）。落實(shí)部分安全管理制度不到位，日常管理存在一定漏洞。未 發(fā)現(xiàn)賽科公司在沒有按要求上報(bào)檢修計(jì)劃的情況下進(jìn)行檢修作業(yè)。 對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。按照干部管理權(quán)限，建議由相關(guān)監(jiān)察部門對沈偉民給予警告處 分。（二）對事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理意見1 賽科公司安全風(fēng)險(xiǎn)管理缺失.專業(yè)管理缺位.特殊作業(yè)管理流于形式I 未能督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī) 程；未按管理部門的要求將檢修計(jì)劃向上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管理委員 會報(bào)備。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。2 埃金科公司未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未能為從業(yè)人員提供符合國彖

13、標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn) 的勞動防護(hù)用品,并監(jiān)督教育從業(yè)人員按艇使用規(guī)則佩戴、使用。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。3 上?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會對職能部門落實(shí)部分安全管理制度不到位日常管理存在一定 漏洞未發(fā)現(xiàn)賽科公司在沒有按要求上報(bào)檢修計(jì)劃的情況下進(jìn)行檢 修作業(yè)的情況失察。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議市安全監(jiān)管理部門對賽科公司和埃金科公司，依據(jù)中華 人民共和國安全生產(chǎn)法第一百零九條第（二）項(xiàng)之規(guī)定給予行政 處罰。建議市安全監(jiān)管部門對賽科公司給予警示談話。建議賽科公司向上級主管部門作出深刻檢查。建議上海化學(xué)工業(yè)區(qū)管委會向上海市人民政府作出深刻檢查。六.事故防范和整改措施(-)取事故教訓(xùn),落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任企業(yè)要深刻吸取事故教

14、訓(xùn)，牢固樹立安全生產(chǎn)紅線意識，切實(shí) 落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要以停產(chǎn)檢維修、特種作業(yè)、受限空 間作業(yè)等特殊時(shí)間、特殊環(huán)境的作業(yè)為重點(diǎn)，從方案制定、危險(xiǎn)性 分析、安全技術(shù)交底、作業(yè)票簽發(fā)等各個(gè)環(huán)節(jié)開展全面排查，切實(shí) 做到隱患排查整改工作"五落實(shí)"，采取針對性措施，強(qiáng)化管理、 堵塞漏洞，全面優(yōu)化企業(yè)安全生產(chǎn)狀態(tài)。（二）全面梳理現(xiàn)有管理制度,強(qiáng)化過程管控。賽科公司及相關(guān)化工、危險(xiǎn)化學(xué)品企業(yè)要全面梳理現(xiàn)有的管理 規(guī)童制度，強(qiáng)化過程管控。對施工過程中發(fā)生的變化，要嚴(yán)格執(zhí)行 變更管理制度，對發(fā)生的變更情況要進(jìn)行危險(xiǎn)性分析，分析可能發(fā) 生的事故,制定相應(yīng)的安全措施,并對所有作業(yè)人員進(jìn)行

15、安全教育。 要進(jìn)一步加強(qiáng)臨時(shí)用電、動火作業(yè)、受限空間作業(yè)等危險(xiǎn)性較大作 業(yè)的作業(yè)票簽發(fā)管理工作，嚴(yán)查違規(guī)違童作業(yè)，督促作業(yè)前安全防 護(hù)措施的落實(shí)，確保作業(yè)過程安全、可控。上?；瘜W(xué)工業(yè)區(qū)管委會要針對本次事故所暴露出來的園區(qū)內(nèi) 企業(yè)未能嚴(yán)格落實(shí)上報(bào)檢修計(jì)劃的規(guī)定，園區(qū)管理人員在日常工作 中未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題的現(xiàn)象，全面梳理、排摸現(xiàn)有規(guī)童制度在園區(qū) 內(nèi)的落實(shí)及執(zhí)行情況；加強(qiáng)與相關(guān)部門在園區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管上的協(xié) 同，強(qiáng)化聯(lián)防聯(lián)動聯(lián)控監(jiān)管工作機(jī)制，夯實(shí)監(jiān)管工作基礎(chǔ)，充分發(fā) 揮社會第三方作用，推動落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。要按照應(yīng)急管理部 辦公廳關(guān)于中石化上海賽科石油化工有限責(zé)任公司"512"閃爆事 故的通報(bào)(應(yīng)急廳(2018) 4號)文件的要求，加強(qiáng)對化工園 區(qū)內(nèi)動火、進(jìn)入受限空間等特殊作業(yè)的監(jiān)管，確保特殊作業(yè)安全。(三)加強(qiáng)承包商管理,堅(jiān)決杜絕&quo