糖尿病周圍神經病變臨床診療ppt課件

1、糖尿病周圍神經病變臨床診療規(guī)范Andrew J.M. Boulton, MD, FRCP; Diabetic Neuropathies-A statement by the American Diabetes Association; DIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 4, APRIL 2019最多見為：慢性遠端對稱性覺得運動性多發(fā)性神經病變也即“狹義DPN流行病學Epidemiology of DPN中華醫(yī)學會糖尿病學分會慢性并發(fā)癥調查組; 1991-2000 年全國住院糖尿病患者慢性并發(fā)癥及相關大血管病變回想性分析; 中國醫(yī)學科學院學報 第24卷第5期可累及

2、心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系統。Sheets MJ, King JL. JAMA 2019 288(20) 2579-2588醛糖復原醛糖復原酶途徑酶途徑心肌病變心肌病變 血栓構成血栓構成白細胞黏附性白細胞黏附性加強加強基底介質基底介質增厚增厚細胞生長細胞生長與凋亡失調與凋亡失調血管收縮才干改動血管收縮才干改動血流紊亂血流紊亂細胞內高滲細胞內高滲異常血管增生異常血管增生細胞功能異常與受損細胞功能異常與受損蛋白質功能改動蛋白質功能改動基因表達改動基因表達改動激活細胞信號傳導分子激活細胞信號傳導分子葡萄糖毒性葡萄糖毒性(例如：反響中間產物例如：反響中間產物)蛋白激酶蛋白激酶C途途徑徑氧化反響中

3、間產氧化反響中間產物途徑物途徑糖基化終末產糖基化終末產物途徑物途徑 節(jié)段性脫髓鞘節(jié)段性脫髓鞘軸突變性常見的病理改動是節(jié)段性脫髓鞘和軸突變性有髓鞘神經纖維無髓鞘神經纖維LargeSmall有髓纖維有髓纖維肌肉控制觸摸振動位置覺運動神經薄髓纖維無髓纖維感 覺 纖 維冷覺得疼痛覺暖和覺疼痛覺薄髓纖維無髓纖維自主神經纖維心率、血壓、出汗、胃腸道、泌尿生殖系統功能AA/ACCA周圍運動神經病變導致手指、足趾間小肌群萎縮無力病癥及體征 2. 局灶性單神經病變：主要累及正中神經、尺神經、橈神經以及第、和顱神經，面癱在糖尿病患者中的發(fā)生率也高于非糖尿病患者。大多數在數月后自愈。非對稱性的多發(fā)局灶性神經病變：起

4、病急，以運動妨礙為主，出現肌肉無力、萎縮，踝反射減弱，大多數會在數月后自愈。多發(fā)神經根病變：腰段多發(fā)神經根變性發(fā)病多較急，主要見于下肢近端肌群受累，患者通常表現為單一患肢近端肌肉疼痛、無力，疼痛為深度的繼續(xù)性鈍痛，晚上為重，2-3周內出現肌肉萎縮，呈進展性進展，并在6個月后到達平臺期。 糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy出汗，從而導致手足枯燥開裂，容易繼發(fā)感染。另外，由于毛細血管缺乏本身張力，致靜脈擴張，易在部分構成“微血管瘤而繼發(fā)感染。對低血糖反響不能正常感知等。 心血管系統自主神經病變 體位性低血壓 從平臥位改為站

5、立后1分鐘與5分鐘各丈量1次血壓，假設站立位收縮壓較平臥位時降低30mmHg以上，那么屬于體位性低血壓 靜息時心動過速 靜息時90100次/分，不受呼吸、體位改動與輕度運動影響 自主神經病變無痛性心梗PMI)又稱非典型心肌梗死 在整個心肌梗死過程中無胸痛病癥，表現為非典型病癥甚至無病癥，多見于糖尿病合并冠心病患者。 緣由： 由于糖尿病患者常合并周圍神經病變，自主神經功能妨礙，心臟傳入神經受損， 痛覺傳導緩慢，不易感到痛覺甚至沒有痛覺，在心肌缺血缺氧的情況下，繼續(xù)運動，呵斥心肌進一步缺血缺氧，從而誘發(fā)心梗，甚至猝死。糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Periph

6、eral Neuropathy自主神經病變心臟去神經支配綜合征心率固定在8090次分，對輕度活動、應激或睡眠無反響，這闡明心臟幾乎完全不受神經支配。心臟去神經支配為糖尿病無痛性心肌梗死的緣由之一。一些糖尿病患者失去神經支配后對腎上腺素過于敏感乃至猝死。糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy自主神經病變 消化系統自主神經病變 食管運動失調： 胃動力癱瘓：胃輕癱血糖控制不穩(wěn)定的病人應該首先疑心胃輕癱的能夠 幽門痙攣： 糖尿病性腹瀉：間歇出現，每日可多達2030次，為大量的水瀉 ，普通無腹痛。 便秘與腹瀉交替出現糖尿病周圍神經病

7、變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy自主神經病變 泌尿生殖系統自主神經病變 膀胱排尿異常： 首先是膀胱充盈感喪失，膀胱剩余尿增多，容易繼發(fā)尿道感染 ； 而后膀胱不能收縮，出現神經源性膀胱 性功能妨礙： 50%的男性糖尿病患者，會出現陽痿 糖尿病周圍神經病變的診斷Diagnosis of Diabetic Peripheral Neuropathy自主神經病變摘自：摘自：Standards of Medical Care in Diabetes2019American Diabetes AssociationDIABETES CARE,

8、VOLUME 30, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2019眼的情況下，回答能否覺得到單絲的刺激，于每個部位各測試3次，3次中2次以上回答錯誤那么判為壓力覺缺失，3次中2次以上回答正確那么判為壓力覺存在。10g單絲壓力覺 溫度覺幾種不同外形的幾種不同外形的10g單絲單絲評判規(guī)范，并且單足的3點中有1點缺失即可評判為缺失反映下肢深覺得的功能情況。128Hz音叉振動覺n本卷須知本卷須知n檢查時不能讓被檢者看到音叉以及音檢查時不能讓被檢者看到音叉以及音叉的放置位置叉的放置位置n同一部位反復檢查二次，并添加一次同一部位反復檢查二次，并添加一次靜止音叉的檢查不振動靜止音叉的檢查不振動n假設

9、被檢者在大拇趾上覺得不到振動，假設被檢者在大拇趾上覺得不到振動，那么就應該在其他就近部位也反復檢那么就應該在其他就近部位也反復檢查如：踝關節(jié)、脛骨粗隆查如：踝關節(jié)、脛骨粗隆 n神經活檢：為創(chuàng)傷性檢查，多在臨床研討中采用。NCV伏特作為評判足潰瘍風險的重要目的主要根據相應臨床病癥和特點及功能檢查進展臨床診斷，多為排他性診斷。指標臨床表現得分指標臨床表現得分左足外觀正常0右足外觀正常0異常1異常1左足潰瘍無0右足潰瘍無0有1有1左側踝反射存在0右側踝反射存在0存在/亢進0.5存在/亢進0.5消失1消失1左拇指振動覺存在0右拇指振動覺存在0減弱0.5減弱0.5消失1消失1左足單絲檢測正常減弱消失右足

10、單絲檢測正常減弱消失00.5100.51l治療的目的為緩解病癥及預防神經病變的進展與惡化 1、嚴厲控制血糖2、修復損傷的神經3、病因治療擴張血管改善微循環(huán)改善代謝紊亂抗氧化劑補充神運營養(yǎng)4、痛性神經病的治療藥度洛西汀三環(huán)類抗抑郁藥物阿片類止痛藥等癇發(fā)作，還能夠誘發(fā)急性疼痛性神經病變尋覓最正確的血糖控制速度非常必要如神運營養(yǎng)，包括神運營養(yǎng)因子、C 肽、肌醇、神經節(jié)苷酯(GS)和亞麻酸等。部分運用5的利多卡因貼片也可緩解疼痛病癥DPN篩查非常重要，在診斷DM時及以后至少每年篩查一次。篩查的常用方法有：針刺痛覺、溫度覺、音叉振動覺運用128Hz音叉、10-g單絲壓力覺以及踝反射。一旦DPN診斷成立，

11、必需立刻開場進展糖尿病足的預防。治療DPN的第一步也是很重要的一步就是首先要穩(wěn)定而且理想的控制血糖目前DPN的發(fā)病機制尚未明確，學術界只認同是多要素的結果，所以對因治療是非常困難。凡是能改善病人生活質量的各種治療方法都是引薦運用的。自主神經功能妨礙血管擴張、血供添加 破骨細胞活潑病理骨折 骨質疏松周圍神經功能妨礙失去維護性覺得關節(jié)修復妨礙關節(jié)構造破壞、脫位足畸形、潰瘍足畸形、潰瘍致殘、截肢致殘、截肢Front FootCalcaneusAnkle神經修復劑神經修復劑在糖尿病周圍神經病變中的運在糖尿病周圍神經病變中的運用用Treated with a remedy of Treated with

12、 a remedy of repair nerves in Diabetic repair nerves in Diabetic Peripheral Neuropathy Peripheral Neuropathy 2022-4-1778彌可保彌可保是一種有效的神經修復劑是一種有效的神經修復劑Methycobal is a effective remedy of repair nerves彌可保彌可保能高濃度地轉運入神經能高濃度地轉運入神經細胞的細胞器，從而促進核酸和細胞的細胞器，從而促進核酸和蛋白質以及磷脂的合成，修復損蛋白質以及磷脂的合成，修復損傷的神經傷的神經容易高濃度轉運入神經細胞細

13、胞器加強神經細胞內核酸和蛋白質的合成促進髓鞘構成物質磷脂的合成促進軸漿轉運促進軸突再生加快突觸傳送的早期恢復恢復被減少的神經傳送物質-乙酰膽堿實際根據實際根據2022-4-1779彌可保彌可保是一種有效的神經修復劑是一種有效的神經修復劑 Methycobal is an effective remedy of repair nervesn病理研討顯示：彌可保有效改善神經損害Oonishi a. et. al.: Clinical Pharmacology.10 (2), p.247, 1979Acrylamide3 weeksNo treatmentMethycobal(500 g/kg, i

14、m. 3 weeks) 對照組彌可保組彌可保組 丙烯酰胺丙烯酰胺投與投與3周周直接證據直接證據2022-4-1780彌可保彌可保是一種有效的神經修復劑是一種有效的神經修復劑 Methycobal is an effective remedy of repair nervesn彌可保有效緩解DPN患者的各種病癥上海多中心臨床研討協作組甲鈷胺治療糖尿病神經病變臨床察看中華內分泌代謝雜志2019 年11 月第13 卷第4 期 197-20014.341395.7112720604163221734388108723087530%20%40%60%80%100%下肢自發(fā)性疼痛(n=64)上肢自發(fā)性疼痛

15、(n=46)覺得減退(n=55)麻木(n=88)發(fā)熱(n=20)發(fā)冷(n=23)圖圖2 2 甲鈷胺治療后客觀病癥的改善甲鈷胺治療后客觀病癥的改善顯著改善中度改善輕度改善無變化惡化間接證據間接證據2022-4-1781彌可保彌可保是一種有效的神經修復劑是一種有效的神經修復劑 Methycobal is an effective remedy of repair nervesn彌可保彌可保顯著改善神經功能顯著改善神經功能圖3 彌可保顯著改善神經傳導速度甲鈷胺靜脈給藥治療糖尿病性神經病變療效察看一項周圍神經傳導速度的定量測試研討 46.948.936.938.725.736.937.646.8202

16、53035404550神經傳導速度(m/s)正中神經脛神經腓腸神經正中神經運運 動動 和和 感感 覺覺 神神 經經 傳傳 導導 速速 度度 的的 提提 高高治療前治療后p0.05p0.05p0.05p0.05MCVMCVSCVSCVMCV：運動神經傳導速度SCV：覺得神經傳導速度間接證據間接證據2022-4-1782彌可保顯著改善正中覺得神經傳導速度SNCV，優(yōu)于其他B族維生素賈海燕等.中國循證醫(yī)學雜志，2019，58：609-618 2022-4-1783彌可保顯著改善腓覺得神經傳導速度SNCV，優(yōu)于較其他B族維生素賈海燕等.中國循證醫(yī)學雜志，2019，58：609-618 2022-4-1784彌可保顯著改善正中運動神經傳導速度MNCV，優(yōu)于較其他B族維生素賈海燕等.中國循證醫(yī)學雜志，2019，58：609-618 2022-4-1785彌可保顯著改善腓運動神經傳導速度MNCV，優(yōu)于較其他B族維生素賈海燕等.中國循證醫(yī)學雜志，2019，58：609-618 2022-4-1786彌可保治療DPN的總有效率明顯高于其他B族維生素治療組 賈海燕等.中國循證醫(yī)學雜志，2019，58：609-618 2022-4-1787 彌可保具有良