26治療心力衰竭的藥物

1、1第二十六章第二十六章 治療心力衰竭的藥物治療心力衰竭的藥物藥理教研室藥理教研室 陳冰冰陳冰冰2心力衰竭心力衰竭（心功能不全，慢性或充血性心衰；（心功能不全，慢性或充血性心衰；chronic or congestive heart failure, CHF）n是各種心臟疾病導致心功能不全的臨床綜合征。大多數(shù)心臟疾病發(fā)展到一定程度可引起心臟收縮和舒張功能障心臟收縮和舒張功能障礙，泵血功能低下，心臟排出量減少，礙，泵血功能低下，心臟排出量減少，不能滿足外周組織所需，導致動脈系統(tǒng)供血不足動脈系統(tǒng)供血不足和和靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血。臨床癥狀包括呼吸短促、疲乏、外周水腫或肺水腫等。n心臟代償性擴張、心

2、率加快、心肌肥大，使心排出量恢復或接近正常，維持組織代謝的需要，心功能的代償期。3 提高運動耐量提高運動耐量 防止心臟進一步受損防止心臟進一步受損 防止或逆轉心肌肥厚，重構防止或逆轉心肌肥厚，重構 改善預后，降低死亡率改善預后，降低死亡率 CHF藥物治療目標藥物治療目標4第一節(jié)第一節(jié) 充血性心力衰竭的充血性心力衰竭的病理生理基礎及治療藥物分類病理生理基礎及治療藥物分類5一、一、CHF的心肌的功能和結構的改變的心肌的功能和結構的改變 1. 功能改變功能改變 : 1）收縮功能的下降）收縮功能的下降 正性肌力；擴血管，減輕負荷正性肌力；擴血管，減輕負荷 2）舒張功能障礙）舒張功能障礙 與心室順應性有

3、關，順應性下降，左與心室順應性有關，順應性下降，左室舒張末壓力升高室舒張末壓力升高肺循環(huán)淤血，呼吸困難甚至肺水腫肺循環(huán)淤血，呼吸困難甚至肺水腫體循環(huán)淤血體循環(huán)淤血舒張性心功能不全舒張性心功能不全 -受體阻斷藥受體阻斷藥 ；ACEI等；等； 3）舒縮活動不協(xié)調：不同步舒縮，搏出量下降）舒縮活動不協(xié)調：不同步舒縮，搏出量下降 2 .結構變化結構變化 : 1）心肌細胞凋亡）心肌細胞凋亡 2）心肌細胞外基質各成分增加）心肌細胞外基質各成分增加 3) 心肌肥厚與重構心肌肥厚與重構 6二、二、CHFCHF時神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的變化時神經(jīng)內分泌系統(tǒng)的變化n神經(jīng)體液變化：代償 失代償，過強代償機制加重心臟負荷1.

4、交感神經(jīng)系統(tǒng)：HR，血管收縮-維持CO、Bp-心肌耗氧，后負荷增加-加重心衰2.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)： Ang縮血管，引起心肌肥厚及血管壁增厚；醛固酮增加血容量。3.加壓素（AVP，抗利尿激素）：縮血管、抗利尿、增加血容量，持續(xù)釋放可使心衰進行性惡化。4.內皮素（ET）：強烈縮血管，心臟正性肌力及頻率，引起心肌細胞肥大及間質細胞增生。5.NO：舒血管、抑制血小板粘附、聚集和釋放。心衰NO產(chǎn)生釋放不足，血管擴張反應性低，促進心衰癥狀形成。6.心鈉素（ANF，心房肽，心房利鈉因子）：排鈉利尿、擴血管，降低心臟前后負荷，舒張冠脈，對抗心衰時交感、RAAS、AVP引起的縮血管及水鈉潴留，但代償

5、作用弱。7.其他內源性調節(jié)物：洋地黃樣物質、多巴胺等。7三、CHF藥物的治療n常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物：（1）利尿藥（2）ACEI或血管緊張素受體阻斷藥（3）受體阻斷藥n進一步改善癥狀及心率：強心苷類：地高辛n重度心衰：醛固酮受體阻斷藥8四、抗四、抗CHF 藥物的分類藥物的分類1.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制藥 (1)血管緊張素轉化酶抑制藥，如卡托普利 (2)血管緊張素受體（AT）拮抗藥 : 氯沙坦等 (3)醛固酮拮抗藥:螺內酯2.利尿藥 氫氯噻嗪、呋塞米等3.作用于受體藥物：激動藥多巴酚丁胺；阻斷藥美托洛爾等4.強心苷類 地高辛、洋地黃毒苷5.擴血管藥：硝普鈉、肼屈嗪、哌唑嗪等；鈣

6、拮抗藥-氨氯地平等 6.非強心苷類正性肌力藥：米力農、氨力農等。9一、血管緊張素一、血管緊張素轉化酶抑制藥（轉化酶抑制藥（ ACEI ） 卡托普利卡托普利 （Captopril）依那普利依那普利 （Enalapril）臨床試驗證明：臨床試驗證明： ACEI能緩解癥狀，降低病死率和改善預后能緩解癥狀，降低病死率和改善預后基礎研究證實：基礎研究證實：ACEI能逆轉左室肥厚，防止心室的重構，提高心臟及血管能逆轉左室肥厚，防止心室的重構，提高心臟及血管順應性順應性第二節(jié)第二節(jié) 作用于腎素血管緊張素作用于腎素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)藥醛固酮系統(tǒng)藥10ACE抑制藥治療心衰的作用機制抑制藥治療心衰的作用機

7、制PGI2食糜酶食糜酶(chymases)循環(huán)和局部組織循環(huán)和局部組織中的中的ACEAng I緩激肽緩激肽ACE抑制藥抑制藥Ang II血管平滑肌增血管平滑肌增殖收縮，外周殖收縮，外周阻力升高阻力升高（減（減輕后負荷）輕后負荷）腎上腺皮質分腎上腺皮質分泌醛固酮，水泌醛固酮，水鈉潴留鈉潴留（降低（降低血容量，減輕血容量，減輕前負荷）前負荷）失活肽失活肽NO擴血管，抗生長增殖、擴血管，抗生長增殖、抗肥厚抗肥厚促進促進促進促進血管內皮血管內皮B2受體受體AT1促進促進Ang IAng II促進促進心肌重構、肥厚心肌重構、肥厚交感神經(jīng)交感神經(jīng)活性增加活性增加11一、血管緊張素一、血管緊張素轉化酶抑制藥

8、（轉化酶抑制藥（ ACEI ）n降低心臟負荷：降低心臟負荷：降低外周血管阻力，擴血管、抗增生，減輕心臟后負荷；減少醛固酮生成，減少水鈉潴留，降低血容量，減輕前負荷。n逆轉心肌肥厚、心室重構：逆轉心肌肥厚、心室重構：改善心臟的收縮與舒張功能。n抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)：抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)：NA釋放減少，降低心血管張力，增強迷走神經(jīng)張力。n改善血流動力學：改善血流動力學：降低全身血管阻力、平均動脈壓、肺毛細血管楔壓、右心房壓，增加心搏出量，降低左室充盈壓、左室舒張末壓、腎血管阻力，增加腎血流量。改善心肌舒縮功能。12ACEI 治療CHF的臨床應用與評價 nACEACE抑制藥明顯緩解癥狀，降低死亡率抑制藥明顯

9、緩解癥狀，降低死亡率n既能消除或緩解既能消除或緩解CHFCHF癥狀，癥狀，提高運動耐力提高運動耐力，改進生活質，改進生活質量，又能量，又能防止和逆轉心肌肥厚，降低病死率防止和逆轉心肌肥厚，降低病死率。故現(xiàn)已。故現(xiàn)已廣泛用于廣泛用于CHF CHF 的治療，的治療，常與利尿藥、地高辛等藥合用，常與利尿藥、地高辛等藥合用，作為治療作為治療CHF CHF 的的基礎藥物基礎藥物。n但可引起但可引起咳嗽咳嗽, , 血管神經(jīng)性水腫血管神經(jīng)性水腫等不良反應。等不良反應。 n常用藥物：卡托普利、依那普利等常用藥物：卡托普利、依那普利等n對不能應用對不能應用ACEACE抑制藥的抑制藥的CHFCHF患者，可用患者，

10、可用ATAT1 1受體拮抗藥受體拮抗藥- - 沙坦類藥物沙坦類藥物13二、血管緊張素二、血管緊張素受體阻斷藥（受體阻斷藥（ARBARB）n擴血管n預防逆轉心血管重構n一般不引起咳嗽n氯沙坦、奧美沙坦三、抗醛固酮藥三、抗醛固酮藥螺內酯：螺內酯：保鉀利尿，抗心肌血管纖維化作用抗心肌血管纖維化作用，改善血流動力學和臨床癥狀。14第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥治療利尿藥治療CHF中效：噻嗪類中效：噻嗪類, 如氫氯噻嗪如氫氯噻嗪 強效：強效： 如呋塞米如呋塞米 弱效：留鉀利尿弱效：留鉀利尿 如如螺內酯螺內酯15 利尿藥利尿藥 治療治療CHFn利尿藥能促利尿藥能促Na+、水排泄，減少血容量和回心血量，、水排泄，減少

11、血容量和回心血量，降低前負荷，減輕肺淤血。降低前負荷，減輕肺淤血。n久用血管擴張，減輕心臟后負荷，改善泵血功能。久用血管擴張，減輕心臟后負荷，改善泵血功能。n唯一能充分控制心衰患者體液潴留的藥物唯一能充分控制心衰患者體液潴留的藥物，是標準是標準治療必不可少的組成部分。治療必不可少的組成部分。16 臨床應用臨床應用 (1)n輕度輕度CHF單獨應用利尿效果良好單獨應用利尿效果良好, 常用常用噻嗪類噻嗪類利利尿藥。尿藥。對對CHF伴有明顯充血和淤血者尤為適用伴有明顯充血和淤血者尤為適用。n如如無靜脈充血征象時，用利尿藥并無意義無靜脈充血征象時，用利尿藥并無意義，反因激活神經(jīng)內分泌功能，興奮反因激活神

12、經(jīng)內分泌功能，興奮RAAS系統(tǒng)，增系統(tǒng)，增加血漿加血漿NA水平而產(chǎn)生不利影響。水平而產(chǎn)生不利影響。n中度中度CHF者，者，可口服可口服袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀袢利尿藥或與噻嗪類和留鉀利尿藥合用。利尿藥合用。17 臨床應用臨床應用 (2)n嚴重嚴重CHF、慢性慢性CHF急性發(fā)作急性發(fā)作、急性肺水腫急性肺水腫或全或全身浮腫者，需迅速強力利尿，宜靜脈給予大劑量身浮腫者，需迅速強力利尿，宜靜脈給予大劑量呋塞米。呋塞米。n留鉀利尿藥留鉀利尿藥如螺內酯利尿作用較弱，如螺內酯利尿作用較弱，少單用，少單用，多與其它利尿藥合用，增強利尿效果及多與其它利尿藥合用，增強利尿效果及防止失鉀。防止失鉀。常用于嚴重常用于

13、嚴重CHF伴腹水者伴腹水者。對用對用ACE抑制藥、抑制藥、-受體阻斷藥治療的受體阻斷藥治療的嚴重嚴重CHF患者患者，加用螺內酯可加用螺內酯可防止纖維化，明顯降低死亡率和猝死防止纖維化，明顯降低死亡率和猝死。18第四節(jié)第四節(jié) 作用于作用于-受體的藥物受體的藥物 一、 1-受體激動劑（略）多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：激動心臟1-受體，增強心肌收縮力和心臟指數(shù)，增加心輸出量；對2-受體也有一定激動作用，降低外周阻力，減輕心臟后負荷。劑量過大，引起血壓升高，心率加快，增加心肌耗氧誘發(fā)心絞痛和心律失常。19二、二、-受體阻斷藥受體阻斷藥n傳統(tǒng)觀念: CHF 時禁用受體阻斷藥，因其可抑制心肌收縮力，使心衰惡化

14、。n近十年來在CHF的治療上發(fā)生了根本性的轉變，n研究證明，CHF時交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性增加，對心肌產(chǎn)生有害的效應，可促CHF 惡化。因此，該研究為受體阻斷藥治療CHF奠定了重要的理論基礎。20受體阻斷藥治療心衰的主要機制受體阻斷藥治療心衰的主要機制 n1. 1. 抗交感神經(jīng)作用，上調抗交感神經(jīng)作用，上調受體受體心衰，交感活性增加，釋放過多兒茶酚胺使心肌受體下調，正性肌力藥反應減弱。n2.2.改善心臟的收縮與舒張功能：恢復協(xié)調及順應性改善心臟的收縮與舒張功能：恢復協(xié)調及順應性n3.3.抑制抑制RAASRAAS：減輕心臟的前后負荷：減輕心臟的前后負荷n4.4.減慢心率，延長心室充盈時間，改善心肌供

15、養(yǎng)等減慢心率，延長心室充盈時間，改善心肌供養(yǎng)等n5.5.抗心率失常與抗心肌缺血抗心率失常與抗心肌缺血21受體阻斷藥受體阻斷藥【臨床應用臨床應用】n擴張型心肌病n宜從小劑量開始，并與強心苷合用，以消除負性肌力作用?！咀⒁馐马椬⒁馐马棥縩適應證：適應證：擴張型心肌病n長期應用n從小劑量開始：從小劑量開始：逐漸增加至既能耐受又不加重病情的劑量，如開始時劑量偏大，必然導致病情的加重。n聯(lián)合用藥：聯(lián)合用藥：基礎治療=利尿藥+ ACEI +-R-R阻斷劑阻斷劑+ +地高辛22卡維地洛卡維地洛( (carvedilolcarvedilol）n-R、-R-R阻斷劑阻斷劑n對對擴張型心肌病伴擴張型心肌病伴CHF

16、CHF患者。患者。n能緩解癥狀能緩解癥狀, , 上調上調1 1受體，拮抗過高的交感效應，受體，拮抗過高的交感效應，抑制抑制RAAS RAAS 而減輕心臟的前后負荷；而減輕心臟的前后負荷；減慢心率和減少心肌耗氧減慢心率和減少心肌耗氧量量，提高運動耐力，提高運動耐力, , 臨床應用收到良好效果。臨床應用收到良好效果。n不宜單獨使用，通常聯(lián)用：不宜單獨使用，通常聯(lián)用： 利尿劑利尿劑 + ACEI + -R+ ACEI + -R阻斷劑阻斷劑23多來源于植物，最常用的含有強心苷的植物是紫花洋地黃和毛花洋地黃，故稱為洋地黃類藥物洋地黃類藥物。強心苷類藥物在心血管疾病的臨床應用中歷史最悠久，迄今已逾200年

17、。在臨床上應用的強心苷有在臨床上應用的強心苷有: 速效：速效：毒毛花苷-K, 毛花苷-丙, 中效：中效：地高辛(digoxin)， 慢效：慢效：洋地黃毒苷等?；窘Y構：苷元糖苷元糖 苷元: 甾核苷元第五節(jié)第五節(jié) 強心苷類（強心苷類（Cardiac glycosides）24【藥理作用】 各種強心苷藥理作用基本相似，只是作用強弱、起效快慢、持續(xù)時間有所差異。強心苷強心苷25藥理作用藥理作用強心苷對心臟的作用強心苷對心臟的作用 1正性肌力作用（正性肌力作用（positive inotropic action） 即加強心肌收縮性即加強心肌收縮性 (1)加快心臟收縮速度，加快心臟收縮速度，收縮期縮短，

18、舒張期延長，使心肌充分松弛及靜脈回流；(2)增加心臟排出量增加心臟排出量：正常人，正性肌力，同時縮血管，CO；CHF，正性肌力，直接與間接反射，消除過高的交感張力，無明顯縮血管作用，CO ；(3)降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：正常心臟用藥后，心肌收縮力，心肌耗氧；CHF，心肌肥厚，室壁張力室壁張力，耗氧，耗氧，給藥后，收縮力，CO ，室壁張力，心肌耗氧正性肌力耗氧；強心苷負性頻率，強心苷負性頻率，心肌耗氧心肌耗氧(4)心功能不全和正常人心臟都有正性肌力作用，但只增加前者心輸出量，不增加后者心輸出量。機制：機制： 抑制抑制Na+-K+-ATPase 細胞內鈉鉀 鈉鈣交換 鈉外流，鈣內流 心肌興

19、奮收縮藕聯(lián)加強收縮加強26正性肌力作用機制正性肌力作用機制K+Na +Na+C Ca+強心苷正性肌力作用機制強心苷正性肌力作用機制+27藥理作用藥理作用強心苷對心臟的作用強心苷對心臟的作用2.2.減慢心率作用減慢心率作用n心功能不全時，心收縮性減弱，心搏出量減少，通過壓力感受器反射性提高交感神經(jīng)張力，引起心率加快。n對正常的心率無影響，對心功能不全者伴有心率加快患者，能顯著減慢心率；n通過增加輸出量，反射興奮迷走神經(jīng)；（反射興奮迷走神經(jīng)；（迷走神經(jīng)興奮對普迷走神經(jīng)興奮對普肯野纖維影響很?。┛弦袄w維影響很小）n強心苷的迷走效應強心苷的迷走效應是其減慢心動頻率和治療室上性心律失常的主要依據(jù)。-過量

20、引起心動過緩或傳導阻滯過量引起心動過緩或傳導阻滯-阿托品對抗阿托品對抗n心率減慢：舒張期延長，靜脈回流增加，心輸出量增加，心臟更充分休息，并提高更多冠脈供血。28藥理作用藥理作用強心苷對心臟的作用強心苷對心臟的作用3.3.對傳導組織和心肌電生理特性的影響對傳導組織和心肌電生理特性的影響電生理特性電生理特性 竇房結竇房結 心房心房 房室結房室結 浦肯野纖維浦肯野纖維 n自律性自律性 降低降低 增高增高n傳導性傳導性 加快加快 減慢減慢n有效不應期有效不應期 縮短縮短 縮短縮短 治療量迷走興奮（治療量迷走興奮（對普肯野纖維影響很?。?，對普肯野纖維影響很?。?，促鉀外流，促鉀外流，最大舒張電位最大舒張

21、電位，抑慢反應細胞鈣內流抑慢反應細胞鈣內流； 中毒量明顯中毒量明顯抑制抑制 NaNa+ +-K-K+ +-ATPase-ATPase，細胞內失鉀，細胞內失鉀，減少最大舒張電位減少最大舒張電位294. 4. 對心電圖的影響對心電圖的影響（略）（略）（1）最早最早T T波出現(xiàn)變化波出現(xiàn)變化：幅度變小，心室，抑制鈉泵，細胞內缺鉀，鉀外流，最大舒張末壓力（2）S-TS-T段降低段降低，呈魚鉤狀（3）P-RP-R間期延長間期延長：房室傳導減慢（4）Q-TQ-T間期縮短間期縮短：普肯野纖維及心室肌細胞ERP、APR縮短，鉀外流（5）R-RR-R間期延長間期延長：心率減慢藥理作用藥理作用強心苷對心臟的作用強

22、心苷對心臟的作用30藥理作用藥理作用強心苷對神經(jīng)強心苷對神經(jīng) 內分泌作用內分泌作用u興奮迷走神經(jīng)興奮迷走神經(jīng)間接抑制交感神經(jīng)，或直接抑制交感神經(jīng)；或直接抑制交感神經(jīng)；u抑制抑制RAASRAAS：降低CHF患者的血漿腎素水平，減少血管緊張素的分泌，降低外周血管阻力和降低醛固酮的分泌，降低心臟負荷。降低心臟負荷。中毒量中毒量: :通過中樞和外周作用，明顯升高交感神經(jīng)活性升高交感神經(jīng)活性，引起快速快速型心率失常。型心率失常。以室性早搏、室性心動過速多見。31藥理作用藥理作用強心苷強心苷n對血管的作用對血管的作用n正常人：直接收縮血管平滑肌nCHF患者：降低血漿腎素水平，減少血管緊張素的分泌，降低外周

23、血管阻力 直接縮血管作用n利尿作用利尿作用n改善腎血流量，腎小球濾過率n抑制腎小管Na+-K+-ATPase，細胞內鈉，減少對Na+重吸收，排鈉利尿321.1.治療心力衰竭治療心力衰竭對伴有房顫對伴有房顫伴心伴心室率快的心功能不全療效室率快的心功能不全療效最佳最佳 對瓣膜病、風心(高度二尖瓣狹窄除外)、冠心和高心所導致的心功不全療效較好； 對有機械性阻塞和有能量代謝障礙的心功能不全療效差； 對肺心、活動性心肌炎(如風濕活動期)或嚴重心肌損傷, 療效也較差, 且容易發(fā)生中毒?！九R床應用臨床應用】強心苷強心苷332.2.心律失常心律失常（1）陣發(fā)性室上性心動過速 興奮迷走神經(jīng)活性，降低心房自律細胞

24、的自律性，終止室上性心動過速。（2）心房纖顫:心房過多的沖動傳到心室，引起心室率過快，妨礙心室泵血功能。抑制房室傳導，阻止過多沖動傳到心室,減慢心室率。（3）心房撲動：較易傳入心室，引起難以控制的心室率加快。用強心苷縮短心房不應期，使房撲轉為房顫；轉為房顫后，突然停藥，ERP延長，消除折返，恢復竇性節(jié)律。【臨床應用臨床應用】強心苷強心苷34n安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的安全范圍小，一般治療量已接近中毒量的60。個體敏感。個體敏感差異大，中毒癥狀和心功能不全癥狀易混淆，差異大，中毒癥狀和心功能不全癥狀易混淆，監(jiān)測血藥濃監(jiān)測血藥濃度，個體化用藥。度，個體化用藥。1.毒性反應：毒性反應：n胃

25、腸道反應，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。胃腸道反應，如厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛。n某些神經(jīng)癥狀如頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、譫妄、幻覺，某些神經(jīng)癥狀如頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、譫妄、幻覺，偶見驚厥，還有偶見驚厥，還有黃、黃、綠視癥綠視癥及視力模糊等視覺障礙。及視力模糊等視覺障礙。 視覺障礙是中毒的先兆表現(xiàn)視覺障礙是中毒的先兆表現(xiàn)停藥指征。停藥指征。【不良反應及防治不良反應及防治】強心苷強心苷35u快速型心律失?？焖傩托穆墒С＃浩渲幸云渲幸允倚栽绮倚栽绮珵槎嘁娫缫姙槎嘁娫缫姍C制：機制：高度抑制高度抑制NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP，細胞內缺，細胞內缺K K+ +，靜息電位，靜息電

26、位減小減小，自律性自律性 遲后除極遲后除極（ CaCa2+2+內流內流，有人主張應用有人主張應用CaCa2+2+通道阻滯藥）通道阻滯藥）u房室傳導阻滯房室傳導阻滯 ： 迷走神經(jīng)興奮性迷走神經(jīng)興奮性；高度抑制鈉泵，靜息電位與閾電位差值；高度抑制鈉泵，靜息電位與閾電位差值u竇性心動過緩竇性心動過緩 :迷走神經(jīng)興奮性迷走神經(jīng)興奮性；抑制竇房結抑制竇房結最嚴重、最危險的不良反應最嚴重、最危險的不良反應36 停藥。停藥。 1.過速性心律失常過速性心律失常 靜脈滴注鉀鹽靜脈滴注鉀鹽，細，細胞外胞外K+可阻止可阻止強心苷與膜強心苷與膜Na+-K+ATP酶的酶的結合，故能阻止毒性的發(fā)展。結合，故能阻止毒性的發(fā)

27、展。 2. 心動過緩或心動過緩或II、III度房室傳導阻滯，度房室傳導阻滯，宜用宜用阿托品阿托品解救。解救。37對嚴重中毒者對嚴重中毒者苯妥英鈉苯妥英鈉: 與強心苷爭奪與強心苷爭奪NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，能抑制早搏、酶，能抑制早搏、心動過速，并不減慢房室傳導。心動過速，并不減慢房室傳導。利多卡因利多卡因: 解救室性過速及心室顫動。解救室性過速及心室顫動。地高辛抗體地高辛抗體Fab片段片段: 對危及生命的極嚴重中毒者對危及生命的極嚴重中毒者，靜脈注射，能，靜脈注射，能迅速結合并中和地高辛，使后者脫離迅速結合并中和地高辛，使后者脫離Na+-K+-Na+-K+-ATPATP酶

28、而解除毒性酶而解除毒性. .38強心苷類藥物的安全范圍窄強心苷類藥物的安全范圍窄n抗心律失常藥抗心律失常藥（奎尼丁、胺腆酮 、鈣通道阻滯藥、普羅帕酮等）提高地高辛血藥濃度提高地高辛血藥濃度，故需減少地高辛用量 n苯妥英苯妥英鈉鈉 降低地高辛血藥濃度降低地高辛血藥濃度 n擬腎上腺素藥 提高心肌自律性 n排排鉀鉀利尿藥致低血利尿藥致低血鉀鉀加重強心加重強心苷苷毒性毒性 39n先給全效量，使其獲得全效（洋地黃化）再用維持量。n目前傾向于目前傾向于小劑量化小劑量化。一般采用。一般采用無負荷量無負荷量（no-loading dose）的）的維持量法維持量法，可減少中毒發(fā)生率。地高辛每日，可減少中毒發(fā)生率

29、。地高辛每日0.25 mg （0.1250.375 mg）, 67 日達到穩(wěn)定而有效的治日達到穩(wěn)定而有效的治療血藥濃度。療血藥濃度。n腎功能減退者、老人宜減量。腎功能減退者、老人宜減量。基本病因為缺血性心臟病、心基本病因為缺血性心臟病、心肌病及肺源性心臟病等，也應酌減劑量，肌病及肺源性心臟病等，也應酌減劑量，心肌缺血、缺氧時心肌缺血、缺氧時對地高辛的耐受性降低。對地高辛的耐受性降低。40 擴張小動脈擴張小動脈 血管擴張藥血管擴張藥 擴張靜脈擴張靜脈 血壓血壓 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 冠脈供血冠脈供血 后負荷后負荷 前負荷前負荷 抵消抵消 增加增加CO,增加動脈供血增加動脈供血 左心

30、室充盈壓左心室充盈壓 左室舒張末張力左室舒張末張力 （LVFP ） （ LVEDP） 氧耗氧耗 肺楔壓肺楔壓 CHF 好轉好轉第六節(jié)第六節(jié) 擴血管藥擴血管藥41一、應用依據(jù)一、應用依據(jù) n緩解癥狀，改進血流動力學效應、提高運動耐力和緩解癥狀，改進血流動力學效應、提高運動耐力和生活質量，生活質量，但多數(shù)未能降低病死率。但多數(shù)未能降低病死率。n血管擴張藥治療血管擴張藥治療CHFCHF的根據(jù)為：的根據(jù)為：n擴張靜脈（容量血管）減少靜脈回心血量，擴張靜脈（容量血管）減少靜脈回心血量，降低前降低前負荷，負荷，進而降低肺楔壓，進而降低肺楔壓，LVEDP等，緩解肺部充血等，緩解肺部充血癥狀。癥狀。n擴張小動

31、脈（阻力血管）降低外周阻力，擴張小動脈（阻力血管）降低外周阻力，降低后負降低后負荷，荷，進而改善心功能，進而改善心功能，增加心排出量增加心排出量，增加動脈供，增加動脈供血，緩解組織缺血癥狀，血，緩解組織缺血癥狀，并可彌補或抵消因小動脈并可彌補或抵消因小動脈擴張而可能發(fā)生的血壓下降和冠狀動脈供血不足等擴張而可能發(fā)生的血壓下降和冠狀動脈供血不足等不利影響。不利影響。42二、常用藥物比較二、常用藥物比較藥物藥物 作用部位及機制作用部位及機制 前負荷前負荷 后負荷后負荷硝酸酯類硝酸酯類主要擴張靜脈主要擴張靜脈 + +（硝酸甘油、硝酸異山梨酯）（硝酸甘油、硝酸異山梨酯） 肼屈嗪肼屈嗪 擴張小動脈擴張小動脈 0 +鈣拮抗藥鈣拮抗藥 擴張動脈擴張動脈 0 +硝普鈉硝普鈉 擴張靜脈、動脈擴張靜脈、動脈 + + 哌唑嗪哌唑嗪 擴張靜脈、動脈擴張靜脈、動脈 + + ACEACE抑制藥抑制藥 擴張靜脈、動脈擴張靜脈、動脈 + + 43n根據(jù)患者血流動力學效應：