急性肺栓塞診斷與治療指南解讀第三部分ppt課件

1、2015中國急性肺栓塞診斷與治療中國急性肺栓塞診斷與治療指南解讀（第三部分）指南解讀（第三部分）恩施市中心醫(yī)院ICU涂學(xué)平急性期治療急性期治療 1、血液動力學(xué)與呼吸支持u 首要死亡原因：急性右心衰及其導(dǎo)致的心排量不足；u 積極擴容？（惡化右心功能）u 指針擴容：心臟指數(shù)低及血壓正常；u 怎么擴容：500ml液體沖擊，有助于增加心排量；急性期治療急性期治療 1、血液動力學(xué)與呼吸支持u 再灌注治療的同時通常需血管活性藥物；u 去甲腎上腺素（正性肌力、升體循環(huán)壓、改善冠灌）；u 多巴胺或多巴酚丁胺（心指數(shù)低、血壓正常有益）；u 腎上腺素（前兩者的特點，可能有益）；急性期治療急性期治療 1、血液動力學(xué)

2、與呼吸支持u 血管擴張劑（缺乏特異性）；u 一氧化氮（改善血液動力學(xué)狀態(tài)和氣體交換）；u 左西孟旦（擴張肺動脈、增加右心室收縮力）；急性期治療急性期治療 1、血液動力學(xué)與呼吸支持u 改善缺氧；u 胸腔內(nèi)壓增加（回心血量）；u 呼氣末正壓慎用；u 低潮氣量（約6 mL /kg去脂體重）；u 平臺壓30cmH2O。急性期治療急性期治療 2、抗凝u 預(yù)防早期死亡；u 預(yù)防VTE復(fù)發(fā)。急性期治療急性期治療 2、抗凝：腸外抗凝u 低分子肝素：初始抗凝優(yōu)選，大出血及HIT ；u 磺達肝癸鈉：同上；u 肝素：擬直接再灌注的患者，以及嚴(yán)重腎功能不全（肌酐清除率30mL/min），或重度肥胖者；優(yōu)點起效快，半衰

3、期短，能被魚精蛋白中和。急性期治療急性期治療 2、抗凝：腸外抗凝u 低分子量肝素和普通肝素主要依賴抗凝血酶系統(tǒng)發(fā)揮作用，如有條件，建議使用前和使用中檢測抗凝血酶活性，如果抗凝血酶活性下降，需考慮更換抗凝藥物。急性期治療急性期治療 2、抗凝：普通肝素u 劑量：20005000IU或80 IU/kg靜注，以18 IU/kg/h；u 監(jiān)測：APTT 1次/46h；穩(wěn)定后1次/日；血小板計數(shù)；u 目標(biāo)值：APTT盡快達到并維持于正常值的1.52.5倍；u 停用：血小板降低超過50%或小于100109/L，應(yīng)立即停用普通肝素；u 調(diào)整：見下表。急性期治療急性期治療 2、抗凝：普通肝素調(diào)整APTT普通肝素

4、調(diào)整劑量35秒(90秒(3倍正常對照值)停藥1小時，然后靜脈滴注劑量減少3 IU/kg/h急性期治療急性期治療 2、抗凝：低分子量肝素u 劑量：按照體重給藥；u 監(jiān)測：抗Xa因子活性；急性期治療急性期治療 2、抗凝：口服抗凝藥u 盡早給藥：同日給予；u 維生素K拮抗劑（VKA）；u 非維生素K拮抗劑：達比加群、利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班；u 華法林為最常用。急性期治療急性期治療 2、抗凝：華法林u 作用機理：抑制凝血因子(、)的合成；u 什么時候用？盡早聯(lián)用；u 怎么聯(lián)用？聯(lián)用5天以上，當(dāng)INR達到目標(biāo)范圍（2.03.0）并持續(xù)2天以上；u 劑量怎么用？初始劑量為13 mg，如老年、肝受損、

5、慢性心衰和出血高風(fēng)險患者，初始劑量還可降低 。急性期治療急性期治療 2、抗凝：華法林抗凝治療的中國專家共識2013年急性期治療急性期治療 2、抗凝：華法林抗凝治療的中國專家共識2013年？急性期治療急性期治療 2、抗凝：非維生素K拮抗劑u 達比加群：是直接凝血酶抑制劑，大出血事件減少；u 利伐沙班：為直接Xa因子抑制劑，無需聯(lián)用；u 阿哌沙班：是直接Xa因子抑制劑，無需聯(lián)用；u 依度沙班：是直接Xa因子抑制劑，大出血事件減少。 研究結(jié)果提示NOACs治療VTE的的療效不劣于標(biāo)準(zhǔn)的肝素/華法林方案，且更安全。 急性期治療急性期治療 3、溶栓治療：作用機理u 將纖維蛋白溶酶原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白溶酶，迅

6、速降解纖維蛋白，使血栓溶解；u 干擾凝血功能；u 干擾纖維蛋白的聚合。急性期治療急性期治療 3、溶栓治療：生理作用u 快速改善肺血流動力學(xué)指標(biāo)。急性期治療急性期治療 3、溶栓治療：藥物、劑量及用法u 尿激酶(UK) ：20000 IU/kg/2h靜脈滴注；u 重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶（rt-PA）： 50100 mg持續(xù)靜脈滴注2h，體重180 mm Hg)；急性期治療急性期治療 3、溶栓治療：相對禁忌癥u 嚴(yán)重肝功能不全；u 感染性心內(nèi)膜炎；u 活動性潰瘍。 對于危及生命的高危PE患者，大多數(shù)禁忌癥應(yīng)視為相對禁忌癥。急性期治療急性期治療3、溶栓治療：溶栓時間窗u 三重氧供：肺動靜脈、

7、支氣管動靜脈、肺泡內(nèi)換氣；u 肺梗死的發(fā)生率低，溶栓時間窗大；u 盡早疏通血管，減輕血管內(nèi)皮損傷，降低肺高壓；u 急性PE起病48小時內(nèi)即開始行溶栓治療,能夠取得最大的療效，但對于那些有癥狀的急性PE患者在614天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。急性期治療急性期治療3、溶栓治療：溶栓注意事項u 溶栓前應(yīng)行常規(guī)檢查：血常規(guī)、血型、APTT、肝腎功能、動脈血氣、超聲心動圖、胸片、心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對比以判斷溶栓療效；u 備血，并向家屬交待病情，簽署知情同意書；u 使用尿激酶溶栓期間勿同時用普通肝素，rt-PA溶栓時是否停用普通肝素?zé)o特殊要求，輸注過程中可繼續(xù)應(yīng)用。 急性期治療急性期

8、治療3、溶栓治療：溶栓注意事項u使用rt-PA溶栓時，可在第一小時內(nèi)泵入50 mg觀察有無不良反應(yīng)，如無則在第二小時內(nèi)序貫泵入另外50 mg。在溶栓開始后每30分鐘做一次心電圖，復(fù)查動脈血氣；急性期治療急性期治療3、溶栓治療：溶栓注意事項 肝素給予u溶栓結(jié)束后，每24h測APTT，低于基線值的2倍(或80 秒)時，開始抗凝治療。由于出血風(fēng)險，推薦溶栓治療后的數(shù)小時繼續(xù)給予普通肝素，然后切換成低分子量肝素或磺達肝癸鈉。溶栓開始前已接受低分子量肝素或磺達肝癸鈉，則普通肝素輸注應(yīng)推遲至最近一劑低分子量肝素注射后12小時（每天2次給藥），或最近一劑低分子肝素或磺達肝癸鈉注射后24小時（每天1次給藥）。

9、急性期治療急性期治療4、外科血栓清除術(shù)u 血栓清除術(shù)引入治療高危PE、選擇性的中高危PE，尤其對于溶栓禁忌或失敗的患者。急性期治療急性期治療5、經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療u 可去除肺動脈及主要分支內(nèi)的血栓，促進右心室功能恢復(fù)，改善癥狀和存活率。急性期治療急性期治療6、 靜脈濾器u 不推薦PE患者常規(guī)植入下腔靜脈濾器；u 在有抗凝藥物絕對禁忌癥以及接受足夠強度抗凝治療后復(fù)發(fā)的PE患者，可以選擇靜脈濾器植入；u 永久性下腔靜脈濾器：長期留置并發(fā)癥常見；u非永久性下腔靜脈濾器：一旦抗凝劑可以安全使用建議盡早取出。急性期治療急性期治療7、早期出院和家庭治療u 低PESI分級（I級或級）；u NT-proBNP水

10、平70歲）；（2）既往胃腸道出血史；（3）既往卒中史，無論出血性還是缺血性；（4）慢性腎病或肝?。唬?）聯(lián)用抗血小板治療；（6）其他嚴(yán)重急性或慢性疾病；（7）抗凝治療管理不善；（8）未嚴(yán)格監(jiān)測凝血功能；急性期治療急性期治療（三）抗凝治療時程（因人而異）u 對于首次發(fā)作的無誘因PE且出血風(fēng)險低者，可考慮長期抗凝治療；u 對于復(fù)發(fā)的無誘因DVT或PE患者，建議進行長期抗凝治療；u 長期抗凝并非終生抗凝，僅指抗凝治療時程不限于急性發(fā)作后3個月，需定期評估，根據(jù)復(fù)發(fā)和出血風(fēng)險，決定是否停用抗凝治療。急性期治療急性期治療（三）抗凝治療時程（因人而異）u 腫瘤合并PE：活動期腫瘤是VTE復(fù)發(fā)的重要危險因素，發(fā)生PE后建議長期抗凝治療；肝素比華法林更能有效預(yù)防VTE復(fù)發(fā)， VTE合并腫瘤患者至少3-6個月的低分子量肝素治療；只要腫