二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料

1、二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料作者：日期:二甲復(fù)審相關(guān)支撐材料1、醫(yī)院文化建設(shè)實(shí)施方案，醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃， 對(duì)院訓(xùn)、服務(wù)宗旨、醫(yī)院精神的解讀，體現(xiàn)堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾 健 康 權(quán) 益 放 在 第 一 位(1.2.1.1.C1)院辦2、保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范(1.2.1.1.C2)院辦3、深化改革，堅(jiān)持“以病人為中心”，優(yōu)化質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)、降低成本、控制費(fèi)用的措施(1.2.1.1.B1)院辦4、保證所有住院醫(yī)師接受規(guī)范化培訓(xùn)的制度、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)戈I ， 定 期 評(píng) 估 總 結(jié)(1.2.2.1.C1、2)醫(yī)療部5、 本 院 臨 床 路 徑 實(shí) 施 方 案(1.2.3.1.C1)質(zhì)

2、控科6、 單 病 種 質(zhì) 量 實(shí) 施 方 案(1.2.3.1.C2)質(zhì)控科7、臨床路徑、單病種診療指南、操作規(guī)范以及相關(guān)質(zhì)量管理方案(1.2.3.1.C3)質(zhì)控科8、 醫(yī)療服務(wù)流程中存在的問(wèn)題的系統(tǒng)調(diào)研(1.2.4.1.C1)醫(yī)療部9、影響醫(yī)院平均住院日的瓶頸問(wèn)題的系統(tǒng)調(diào)研(1.2.4.1.C2)醫(yī)療部10、控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模措施與動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。(1.2.6.1.C1)醫(yī)療部11、支援基層醫(yī)院工作計(jì)劃和具體實(shí)施方案(1.3.1.1.C1)醫(yī)療部12、傳染病預(yù)檢、分診制度(1.3.2.1.C6)防保科13、對(duì)特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助的相關(guān)制度和保障措施。(1.3.2.1.C6)防保

3、科14、向衛(wèi)生行政部門報(bào)送的數(shù)據(jù)與其他信息的制度與流程(1.3.4.1.C1)院辦1 5、保證信息真實(shí)、可靠、完整的具體核查措施(1.3.4.1.C2)院辦16、醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，應(yīng)指揮系統(tǒng)，應(yīng)急隊(duì)伍，應(yīng)急信息報(bào)告和發(fā)布工作相關(guān)制度，有新聞發(fā)言人制度。(1.4.2.1)院辦17、醫(yī)院災(zāi)害易損性分析報(bào)告(1.4.3.1.B)醫(yī)療部18、安全知識(shí)及應(yīng)急技能培訓(xùn)及考核計(jì)劃，定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行應(yīng)急相關(guān)法律、法規(guī)、預(yù)案及應(yīng)急知識(shí)、技能和能力的培訓(xùn)，組織考核(1.4.4.1.C1)醫(yī)療部19、停電的醫(yī)院總體預(yù)案和主要部門應(yīng)急預(yù)案(對(duì)突發(fā)火災(zāi)、雷擊、風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)造成的停電有應(yīng)急措施。)(1.4.4.2

4、.C1)總務(wù)科20、應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備計(jì)劃(有必備物資儲(chǔ)備目錄)(1.4.5.1.C1)總務(wù)科21、應(yīng)急物資和設(shè)備的管理制度、審批程序(1.4.5.1.C2)總務(wù)科22、必備物資儲(chǔ)備目錄(1.4.5.1.C2)總務(wù)科23、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理組織，管理制度和繼續(xù)教醫(yī)學(xué)育規(guī)劃、實(shí)施方案(1.5.3.1C1)醫(yī)療部24、完成本地政府確定“醫(yī)改”目標(biāo)與任務(wù)，有實(shí)施方案與措施。(1.6.1.1C1)院辦25、建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的工作制度與程序(1.6.2.1C1)院辦、醫(yī)療部26、分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診工作制度與程序(1.6.2.1B1)醫(yī)療部27、分級(jí)醫(yī)療、雙

5、向轉(zhuǎn)診工作實(shí)施方案(1.6.2.1B2)醫(yī)療部28、對(duì)口支援工作計(jì)劃，實(shí)施方案(1.6.4.1C1)醫(yī)療部29、預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程(2.1.2.1.C2)門診部30、出診醫(yī)師管理措施(2.1.2.1.C3)醫(yī)療部31、改善門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的具體措施(2.1.3.1.C1)門診部32、門診績(jī)效考評(píng)和分配政策(2.1.3.1.C2)門診部33、對(duì)開(kāi)設(shè)晚間門診和節(jié)假日門診需求的調(diào)研(2.1.3.1.C3)門診部34、與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程(2.1.4.1.C1)醫(yī)療部35、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開(kāi)展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)協(xié)議、規(guī)范、流程(2.1.4.1.C2)醫(yī)療部36、

6、門診管理制度(2.2.1.1.C1)門診部37、縮短患者等候時(shí)間的措施(2.2.1.1.C4)門診部38、急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序。(2.2.1.1.C5)醫(yī)療部、醫(yī)療部39、門診流量實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)措施與醫(yī)療資源調(diào)配方案(2.2.3.1.C1、2)門診部、醫(yī)療部40、門診與輔助科室之間的協(xié)調(diào)機(jī)制(2.2.3.1.C3)門診部41、門診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案(2.2.3.2.C1)門診部42、門診突發(fā)事件預(yù)警系統(tǒng)(2.2.3.2.B1)門診部43、根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源的機(jī)制(2.2.4.1.C1)醫(yī)療部44、 門診人力資源調(diào)配制度與程序(2.2.4.1C2)門診部45、改善

7、門診服務(wù)、方便患者就醫(yī)的措施(2.2.4.1B1)門診部46、 醫(yī)院績(jī)效考評(píng)和分配方案與門 診 服 務(wù) 質(zhì) 量 密 切 掛 鉤(2.2.4.1A)門診部47、 急 診 科 年 度 培 訓(xùn) 計(jì) 劃(2.3.1.3C3)急診科48.對(duì)輪轉(zhuǎn)的醫(yī)師和護(hù)士有上崗前質(zhì)量與安全工作培訓(xùn)與教育方案(2.3.1.3B1)醫(yī)療部、護(hù)理部49、急診(含搶救)服務(wù)流程(2.3.1.4C1)急診科50、急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、記錄(2.3.2.1C3)急診科51、與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診轉(zhuǎn)接服務(wù)的制度(2.3.2.1C4)醫(yī)療部52、 急 診 檢 診 、 分 診 制 度(2.3.3.1C1)急診科53、急診留觀患者的管理制

8、度與流程(2.3.3.2C1)急診科54、急診服務(wù)流程(急診一醫(yī)技檢查一住院一手術(shù)一介入)與規(guī)范。(2.3.4.1C1)急診科55、急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程(2.3.4.1C2)醫(yī)療部56、對(duì)需要緊急搶救的急危重癥患者,實(shí)行先搶救后付費(fèi)的制度與程序( (2.3.2.3.4 4.1A).1A)醫(yī)療部57、急診科對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程，對(duì)重點(diǎn)病種救治流程有時(shí)限要求(2.3.4.2C1)醫(yī)療部、 急診科58、急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度(2.3.4.3C1)急診科59、急救

9、設(shè)備應(yīng)急調(diào)配機(jī)制(2.3.5.1A)急診科60、急診醫(yī)護(hù)人員技能培訓(xùn)與考核制度(2.3.5.3c2)醫(yī)療部、急診科61、留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度、流程(2.4.1.1C1)醫(yī)療部62、醫(yī)院住院、轉(zhuǎn)診部門間協(xié)調(diào)機(jī)制(2.4.1.1C2)醫(yī)療部63、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導(dǎo)和各種便民措施(2.4.1.1C3)醫(yī)療部64、科室沒(méi)有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時(shí)的處理制度與流程(2.4.1.1C4)醫(yī)療部65、為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流程(2.4.2.1C1)醫(yī)療部66、危重患者應(yīng)先行搶救的制度與流程(2.4.2.1C2)醫(yī)療部67、為特殊患者(如殘疾人、無(wú)近親屬陪護(hù)行動(dòng)不便患者等

10、)入院、出院提供多種服務(wù)的便民措施(2.4.2.2B)醫(yī)療部68.雙向轉(zhuǎn)診制度與流程(2.4.3.1C1)醫(yī)療部69、改善實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診的措施(2.4.3.1B1)醫(yī)療部70、出院患者健康教育相關(guān)制度(2.4.5.1C1)醫(yī)療部71、出院患者隨訪、預(yù)約管理相關(guān)制度(2.4.5.1C2)醫(yī)療部72.基本醫(yī)療保障管理相關(guān)制度和相應(yīng)保障措施(2.5.1.1C1)醫(yī)?？?3、醫(yī)療保險(xiǎn)及新農(nóng)合參?；颊咧橥庵贫?2.5.3.1C2)醫(yī)?？?4、保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度(2.6.1.1C1)醫(yī)療部75、保護(hù)患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施(2.6.4.1C1)醫(yī)療部76、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的制度和具體

11、措施(2.6.4.1C2)醫(yī)療部77、保護(hù)患者合法權(quán)益的協(xié)調(diào)處置機(jī)制(2.6.4.1B2)醫(yī)療部78、保障患者合法權(quán)益督導(dǎo)、檢查反饋記錄(2.6.4.1B3、A)醫(yī)療部 79、院長(zhǎng)接待日制度(2.7.1.1C1)院辦 80、投訴管理制度及處理流程(2.7.1.1C4)院辦 81、首訴負(fù)責(zé)制(2.7.1.1B1)院辦82、醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程(2.7.1.2C1)醫(yī)療部83、投訴處理程序(2.7.2.1C3)院辦84、安全管理、保潔管理措施(2.8.3.1C7)總務(wù)科85、執(zhí)行無(wú)煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)(試行)及關(guān)于 2011 年起全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定的計(jì)劃和具體措施(2.8.5

12、.1C1)防?？?6、禁止吸煙的宣傳教育計(jì)劃(2.8.5.1C2)防?？?7、落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求具體措施(創(chuàng)建“平安醫(yī)院”實(shí)施方案)(2.8.6.1C1)院辦、防?？?8、門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)制度(3.1.1.1C)醫(yī)療部89、患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序(3.1.2.1C)醫(yī)療部、護(hù)理部90、開(kāi)具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范(3.2.1.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部91、模糊不清、有疑問(wèn)的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程(3.2.1.1C2)醫(yī)療部、護(hù)理部92、緊急情況下執(zhí)行口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程(3.2.2.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部93、臨床危急值報(bào)告制度及流程(3.2.3.1C

13、1)醫(yī)療部、護(hù)理部94、手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度(3.3.1.1C1)醫(yī)療部、 護(hù)理部95、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示相關(guān)制度與流程(3.3.2.1C1)醫(yī)療部96、手術(shù)院感風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(3.3.2.1C3)醫(yī)療部、院感科97、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程(3.3.3.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部98、手衛(wèi)生管理制度和實(shí)施規(guī)范(3.4.1.1C1)院感科99、特殊藥品的使用管理制度和程序(3.5.1.1C1)藥劑科、 護(hù)理部100、特殊藥品的存放區(qū)域、識(shí)別標(biāo)志和貯存方法的相關(guān)規(guī)定(3.5.1.1C2)藥劑科、護(hù)理部101、高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標(biāo)識(shí)和貯存方法的規(guī)定(3.5.1

14、.2C1)醫(yī)療部、護(hù)理部102、處方或用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行的制度與核對(duì)程序(3.5.2.1C1)護(hù)理部103、藥師審核處方或用藥醫(yī)囑制度(3.5.2.1C2)藥劑科、護(hù)理部104、靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范 及 輸 液 反 應(yīng) 應(yīng) 急 預(yù) 案(3.5.2.1C4)藥劑科、護(hù)理部105、 藥 品 安 全 性 監(jiān) 測(cè) 制 度(3.5.2.1B1)藥劑科、護(hù)理部106、臨床危急值報(bào)告制度制度與工作流程(3.6.1.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部107、防范患者跌倒、墜床的相關(guān)制度(3.7.1.1C1)護(hù)理部108、 患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報(bào)告程序(3.7.1.1C7)護(hù)理部109、患者跌倒、墜床等意外事件

15、報(bào)告相關(guān)制度、處置預(yù)案與工作流程(3.7.2 .1C)護(hù)理部110、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度、工作流程(3.8.1.1C1)護(hù)理部111、壓瘡診療與護(hù)理規(guī)范(3.8.1.1C2)護(hù)理部112、預(yù)防壓瘡的護(hù)理規(guī)范及措施(3.8.2.1C1)護(hù)理部113、醫(yī)療安全(不良)事件的報(bào)告制度與流程(3.9.1.1C1)醫(yī)療部114、醫(yī)療安全(不良)事件主動(dòng)報(bào)告激勵(lì)機(jī)制(3.9.1.1C1)醫(yī)療部115、醫(yī)療安全信息分析報(bào)告(3.9.3.1C1)醫(yī)療部116、醫(yī)務(wù)人員履行患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)責(zé)任和義務(wù)的相關(guān)規(guī)定(3.10.1.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部117、邀請(qǐng)患者主動(dòng)參與醫(yī)療安全管理的具體措施與流程(3.1

16、0.2.1C1)醫(yī)療部118、醫(yī)院質(zhì)量管理組織(4.1.1.1C1)醫(yī)療部119、醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖(4.1.1.1C2)醫(yī)療部120、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案(4.1.1.1C3)醫(yī)療部121、科室質(zhì)量與安全管理小組，質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃，科室質(zhì)量與安全管理制度(4.1.1.2C1、2、3)-各臨床科室123、醫(yī)療質(zhì)量管理及安全分析報(bào)告(4.1.2.2C2)醫(yī)療部124、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃與考核方案。(4.1.3.1C1)醫(yī)療部、 護(hù)理部125、 醫(yī)院多部門質(zhì)量安全管理協(xié)調(diào)制度(4.1.3.1B3)醫(yī)療部126、 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)力方案及相配套制度(4

17、.2.1.1C1)醫(yī)療部127、醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程(4.2.1.1C2)醫(yī)療部128、醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施(4.2.1.2C1)醫(yī)療部、護(hù)理部129、 制度流程的管理規(guī)范(制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢流程)(4.2.2.1B2)院辦130、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度(4.2.3.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部131、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案(4.2.4.1C1)醫(yī)療部132、質(zhì)量與安全管理目標(biāo)教育培訓(xùn)計(jì)劃(4.2.6.1C1)醫(yī)療部、護(hù)理部133、醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)(4.2.7.1)醫(yī)療部、 網(wǎng)管科134、禁用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)制度與程序(4

18、.3.1.1C3)醫(yī)療部135、醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序(4.3.1.2C2)醫(yī)療部136、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理制度(4.3.2.1C1)醫(yī)療部137、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案(4.3.3.1C1)醫(yī)療部138、新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度(4.3.3.2C1)醫(yī)療部139、 醫(yī)療新技術(shù)臨床應(yīng)用患者安全 保 障 和 風(fēng) 險(xiǎn) 處 置 預(yù) 案(4.3.3.2C2)醫(yī)療部140、 臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序(4.3.4.1C1)醫(yī)療部141、臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案(4.3.4.1C2)醫(yī)療部142、實(shí)施手術(shù)、

19、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序，高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)目錄(4.3.5.1C1、2)醫(yī)療部143、臨床路徑實(shí)施的相關(guān)制度與程序(4.4.1.1C2)質(zhì)控科144、臨床路徑入徑患者履行知情同 意 的 相 關(guān) 制 度 與 程 序(4.4.2.1C2)質(zhì)控科145、執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的規(guī)定與程序(4.4.4.1C1)質(zhì)控科146、單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬(4.4.6.1C1)質(zhì)控科147、患者病情評(píng)估管理制度、操作規(guī)范與程序(4.5.1.1)醫(yī)療部148、住院病人病情評(píng)估表(4.5.1.1)醫(yī)療部、網(wǎng)管科149、規(guī)范使用抗菌藥物相關(guān)管理

20、制度(4.5.2.3C1)醫(yī)療部、 藥劑科150、 出院指導(dǎo)與隨訪工作管理相關(guān)制度(4.5.5.1C1)醫(yī)療部151、住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定(4.5.6.3C1)醫(yī)療部152、縮短平均住院日的具體措施(4.5.6.4C2)醫(yī)療部、 各臨床科室153、住院時(shí)間超過(guò)30天患者的管理與評(píng)價(jià)制度(4.5.6.5C1)醫(yī)療部154、新生兒科感染預(yù)防與控制相關(guān)規(guī)章制度和工作規(guī)范(4.5.7.3C1)新生兒科155、手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序(4.6.1.1C1)醫(yī)療部156、 手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序(4.6.1.2C1)醫(yī)療部157、患者術(shù)前病情評(píng)估制度(4.6.2.1C1)醫(yī)療部

21、、 各臨床科室158、術(shù)前討論制度(4.6.2.1C2)醫(yī)療部、各臨床科室159、手術(shù)治療計(jì)劃相關(guān)規(guī)定(4.6.2.2C1)醫(yī)療部、 各臨床科室160、落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序(4.6.3.1C1)醫(yī)療部161、重大手術(shù)(包括急診情況下)報(bào)告審批管理的制度與流程(4.6.4.1C1)醫(yī)療部162、急診手術(shù)管理制度與流程(4.6.4.2C1)醫(yī)療部163、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制(4.6.4.2B1)醫(yī)療部164、外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制規(guī)章制度和工作規(guī)范(4.6.4.2B1)醫(yī)療部165、手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用 管 理 的 相 關(guān) 制 度 、 規(guī) 范(4.6.4.

22、2B1)醫(yī)療部166、手術(shù)后(腫瘤)標(biāo)本的病理學(xué)檢查的規(guī)定與流程(4.6.6.2C1)醫(yī)療部167、術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程(4.6.7.1C1)醫(yī)療部168、手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)防范制度(4.6.7.2C2)醫(yī)療部169、預(yù)防深靜脈栓塞及肺栓塞的常規(guī)與措施(4.6.7.2C3)醫(yī)療部、手術(shù)科室170、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)(4.6.8.2C1)醫(yī)療部171、“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程(4.6.8.3C1)醫(yī)療部172、 麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度(4.7.1.1C1)麻醉科173、 麻醉醫(yī)師定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和 再 授 權(quán) 制 度 及 程 序(4.7.1.2C1)麻醉科17

23、4、麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度(4.7.2.1C1)麻醉科175、麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范與流程(4.7.4.2C1)麻醉科176、麻醉效果評(píng)定的規(guī)范與流程(4.7.4.3C1)麻醉科177、全麻患者復(fù)蘇管理措施及流程(4.7.4.3C1)麻醉科178、術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程(4.7.4.3C1)麻醉科179、 手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程(4.7.7.1C1)麻醉科180、麻醉科與輸血科溝通的制度與流程(4.7.7.1C2)麻醉科181、麻醉與鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)(4.7.8.4C1)麻醉科 182、 重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)

24、程(4.8.2.1C1)重癥醫(yī)學(xué)科183、 重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程(4.8.2.1C2)重癥醫(yī)學(xué)科184、 重癥醫(yī)學(xué)科病人實(shí)施危重程度評(píng)分制度(4.8.2.1C重癥醫(yī)學(xué)科 185、 重癥醫(yī)學(xué)科儲(chǔ)備藥品、 一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程(4.8.2.1C4)重癥醫(yī)學(xué)科186、重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的制度與程序(4.8.3.1C1)重癥醫(yī)學(xué)科187、重癥醫(yī)學(xué)科高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、定期評(píng)估和再授權(quán)管理制度(4.8.3.1B)重癥醫(yī)學(xué)科188、重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者分級(jí)查房 與 多 科 聯(lián) 合 查 房 制 度(4.8.3.2C1)重癥醫(yī)學(xué)科189、

25、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制(4.8.3.2B)重癥醫(yī)學(xué)科190、 重癥醫(yī)學(xué)科消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定(4.8.4.1C2)重癥醫(yī)學(xué)科191、 重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施(4.8.4.1C3)重癥醫(yī)學(xué)科 192、 重癥醫(yī)學(xué)科預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施(4.8.4.1C4)重癥醫(yī)學(xué)科 193、 重癥醫(yī)學(xué)科抗菌藥物使用與管理的規(guī)定(4.8.4.1C5)重癥醫(yī)學(xué)科194、重癥醫(yī)學(xué)科防范意外傷害事件的措施與處置突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(4.8.5.2C1)重癥醫(yī)學(xué)科195、重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量與安全指標(biāo)(4.8.5.2C3)重癥醫(yī)學(xué)科196、感染性疾病科診療

26、規(guī)范(4.9.1.1C2)感染性疾病科197、傳染病防控工作職能部門間協(xié)調(diào)機(jī)制及流程(4.9.1.1A)防?？?、感染性疾病科198、 感染性疾病病人就診規(guī)定及流程(4.9.2.1C1)感染性疾病科199、 感染性疾病科各項(xiàng)規(guī)章制度與 流 程 、 崗 位 職 責(zé)(4.9.2.1C1)感染性疾病科200、 感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn) 工 作 人 員 崗 前 培 訓(xùn) 計(jì) 劃(4.9.2.2C1)防保科201、突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病疫情信息監(jiān)測(cè)報(bào)告的制度與流程(4.9.4.1C1)防保科202、傳染病疫情報(bào)告、登記、核對(duì)以及獎(jiǎng)懲制度(4.9.4.1C4)防保科203、全員傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)的計(jì)

27、劃(4.9.5.1C1)防?？?04、康復(fù)科診療規(guī)范(4.11.1.1C2)康復(fù)科205、住院患者康復(fù)治療的相關(guān)規(guī)定(4.11.2.2C1)康復(fù)科206、康復(fù)相關(guān)的醫(yī)療文書書寫要求和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)(4.11.1.3C1)康復(fù)科207、康復(fù)意外緊急處置預(yù)案與流程(4.11.1.3C2)康復(fù)科208、康復(fù)治療訓(xùn)練過(guò)程的記錄規(guī)范 、 診 斷 標(biāo) 準(zhǔn) 與 流 程(4.11.2.3C1)康復(fù)科209、綜合應(yīng)用作業(yè)療法、物理治療法、語(yǔ)言治療法等規(guī)定與流程(4.11.2.3C2)康復(fù)科210、康復(fù)患者及家屬滿意度評(píng)價(jià)的制度與流程(4.11.2.3c4)康復(fù)科211、康復(fù)科對(duì)患者病情及所能承受 能 力 確 認(rèn) 規(guī)

28、定 與 流 程(4.11.3.1C3)康復(fù)科212、康復(fù)科加強(qiáng)住院患者醫(yī)療安全管理的制度和措施(4.11.4.2C2)康復(fù)科213、疼痛科工作制度、崗位職責(zé)與診療范圍、診療規(guī)范(4.12.1.1C1)疼痛科214、癌癥疼痛量化評(píng)估規(guī)范(4.12.2.2C1)疼痛科215、疼痛治療風(fēng)險(xiǎn)防范與處置預(yù)案(4.12.4.1C1)疼痛科216、醫(yī)務(wù)部門與藥學(xué)部門協(xié)調(diào)機(jī)制(4.14.1.1B2)藥劑科217、藥事管理工作計(jì)劃和年度工作總結(jié)(4.14.1.1A1)藥劑科218、藥品遴選制度，制定本醫(yī)院“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”(4.14.2.1C1)藥劑科219、抗菌藥物、抗腫瘤藥物、血液制劑、生

29、物制劑及高危藥品臨床使用管理辦法(4.14.2.1C2)藥劑科220、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程(4.14.2.1C3)藥劑科221、藥品質(zhì)量管理制度和藥品質(zhì)量報(bào)告途徑與流程(4.14.2.2C2)藥劑科222、藥品驗(yàn)收制度與程序(4.14.2.2C3)藥劑科223、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度(4.14.2.2B1)藥劑科224、“麻、精”藥品三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序(4.14.2.4c2藥劑科225、“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序(4.14.2.4C3)藥劑科226、“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案(4.14.2.4C4)藥劑科227、各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管 理 藥 品 ” 管 理 制

30、 度(4.14.2.4B2)各科室228、急診科、病房(區(qū))急救室(車)、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程(4.14.2.5C1)藥劑科229.藥品召回管理制度與處置流程(4.14.2.9C1)藥劑科230、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作 制 度 和 監(jiān) 督 管 理 機(jī) 制(4.14.5.1B1)藥劑科231、抗菌藥物分級(jí)管理目錄(4.14.5.3C1)藥劑科232、特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程(4.14.5.3C3)藥劑科233、抗菌藥物遴選和定期評(píng)估制度(4.14.5.4)藥劑科234、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制(4.14.5.6C2)藥劑科235、醫(yī)師抗菌藥

31、物處方權(quán)限制度與程序(4.14.5.7C1)藥劑科236、藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序(4.14.5.7C2)藥劑科237、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè) 報(bào) 告 管 理 的 制 度 與 程 序(4.14.6.1C1)藥劑科238、突發(fā)事件藥事管理應(yīng)急預(yù)案(4.14.6.2C1)藥劑科239、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄(4.14.6.2C2)藥劑科240、臨床藥師工作制度和崗位職責(zé)(4.14.7.1C1)藥劑科241、藥劑部門質(zhì)量與安全控制指標(biāo)(4.14.8.2C1)醫(yī)療部、藥劑科242、檢驗(yàn)科新項(xiàng)目審批及實(shí)施流程(4.15.1.4C1)醫(yī)療部、檢驗(yàn)科243、實(shí)驗(yàn)室安全管理制度(包括各場(chǎng)

32、所、崗位、環(huán)節(jié)人員安全準(zhǔn)則)和流程(4.15.2.1C2)檢驗(yàn)科244、易燃、易爆物品的儲(chǔ)存使用制度(4.15.2.5C1)檢驗(yàn)科245、實(shí)驗(yàn)室發(fā)生各種傳染病職業(yè)暴露后應(yīng)急預(yù)案(4.15.2.5C1)院感科246、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、廢水的處理流程(4.15.2.7C)檢驗(yàn)科247、微生物菌種、毒株的管理規(guī)定與流程(4.15.2.8C1)檢驗(yàn)科248、化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度(4.15.2.9C1)檢驗(yàn)科249、化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案(4.15.2.9C4)檢驗(yàn)科250、執(zhí)行檢驗(yàn)報(bào)告雙簽字制度(4.15.4.2C1)檢驗(yàn)科251、醫(yī)學(xué)影像設(shè)備、場(chǎng)所定期檢測(cè)制度(4.17.4.1C2)設(shè)備科252

33、、臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范(4.18.1.2C1)血庫(kù)253、用血申報(bào)登記、血液入出庫(kù)管理、血液核對(duì)、血液貯存及相容性檢測(cè)的制度(4.18.4.1C1)血庫(kù)254、有輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度(4.18.4.2C1)血庫(kù)255、血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度(4.18.5.1C1)血庫(kù)256、輸血感染控制方案，報(bào)廢血液處理的制度與流程，輸血感染疾病登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度，引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時(shí)通知血站并隨訪的制度與流程(4.18.5.4C1)院感科257、醫(yī)院感染管理培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)教材(4.19.2.1C1)院感科258、重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)

34、計(jì)劃(4.19.3.2C1)院感科259、護(hù)理工作中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，年度計(jì)劃(5.1.1.2C1)護(hù)理部260、護(hù)理垂直管理體系工作方案(5.1.2.1C1)護(hù)理部261、護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃(5.1.4.5C1)護(hù)理部262、各級(jí)護(hù)理人員資質(zhì)審核規(guī)定與程序(5.2.1.2C1)護(hù)理部263、護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度(5.2.1.5C1)護(hù)理部264、護(hù)理人力資源調(diào)配方案(5.2.2.1C2)護(hù)理部265、護(hù)士在職培訓(xùn)與考評(píng)制度(5.2.5.1C1)護(hù)理部266、?？谱o(hù)士培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃(5.2.5.2C3)護(hù)理部267、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作方案(5.3.3.1C2)護(hù)理部268、優(yōu)質(zhì)護(hù)理保障制度及考

35、評(píng)激勵(lì)機(jī)制(5.3.3.1C4)護(hù)理部269、整體護(hù)理工作實(shí)施方案(5.3.1.1C1)護(hù)理部270、有落實(shí)“患者安全目標(biāo)”的措施(5.3.7.1C1)護(hù)理部271、臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程(5.3.8.1B)護(hù)理部272、護(hù)理查房、護(hù)理病例討論制度(5.3.13.1C1)護(hù)理部273、護(hù)理會(huì)診工作制度(5.3.13.1C2)護(hù)理部274、護(hù)士主動(dòng)(免責(zé)、非懲罰性)報(bào)告安全(不良)事件制度與激勵(lì)機(jī)制(5.3.13.1C1)護(hù)理部275、臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范(5.4.5.1C1)護(hù)理部276、護(hù)理重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度(5.4.6.1C1)護(hù)理部277

36、、手術(shù)患者交接制度(5.5.1.3C1)護(hù)理部、手術(shù)室278、手術(shù)安全核查制度(5.5.1.3C2)護(hù)理部、手術(shù)室279、手術(shù)中安全用藥制度、麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度(5.5.1.3C3)護(hù)理部、手術(shù)室280、手術(shù)患者標(biāo)本管理制度(5.5.1.3C4)護(hù)理部、手術(shù)室281、 手 術(shù) 物 品 清 點(diǎn) 制 度(5.5.1.3C6)護(hù)理部、手術(shù)室282、手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制 度 及 質(zhì) 量 控 制 標(biāo) 準(zhǔn)(5.5.1.4C1)護(hù)理部、手術(shù)室283、消毒供應(yīng)室規(guī)章制度、工作流程及應(yīng)急預(yù)案(5.5.2.3C1)護(hù)理部、供應(yīng)室284、消毒供應(yīng)室清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測(cè)制度(5.5.

37、2.4C1)供應(yīng)室285、消毒供應(yīng)室崗位培訓(xùn)計(jì)劃(體現(xiàn)消毒供應(yīng)工作特點(diǎn))(5.5.2.5C1)供應(yīng)室286、新生兒病室工作制度，崗位職責(zé)，護(hù)理常規(guī)及專業(yè)技術(shù)規(guī)范(5.5.3.1C1)新生兒科287、新生兒科突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(5.5.3.1C2)新生兒科288、重癥新生兒護(hù)理規(guī)范，新生兒病室護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)(5.5.3.3C1)護(hù)理部、 新生兒科289、新生兒安全管理制度(5.5.3.3C2)護(hù)理部、新生兒科290、新生兒科傳染病患者消毒隔離制度(5.5.3.4C2)新生兒科291、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理制度(6.2.2.1C3)醫(yī)療部292、 法 律 法 規(guī) 培 訓(xùn) 計(jì) 劃(6.1.2.2

38、C1)院辦293、衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定(6.1.3.1C1)醫(yī)療部294、醫(yī)院“三重一大”決策制度(6.2.1.2)院辦295、 醫(yī)院組織架構(gòu)圖(6.2.2.1C)院辦296、醫(yī)院綜合目標(biāo)管理責(zé)任制考核方案(6.2.2.3C1)院辦297、跨部門工作溝通協(xié)調(diào)機(jī)制(6.2.3.1C1)院辦298、 人 力 資 源 發(fā) 展 規(guī) 劃(6.4.1.2C1)人事科299、 人 才 梯 隊(duì) 建 設(shè) 計(jì) 劃(6.4.1.2C2)人事科300、人力資源配置原則與工作崗位設(shè)置方案(6.4.1.2C3)人事科301、人力資源配置調(diào)整方案與調(diào)整程序(6.4.1.2C4)人事科302、專業(yè)技術(shù)人

39、員任職資格審核程序(6.4.1.4B1)人事科303、人員緊急替代程序與替代方案(6.4.1.5C1)人事科、各科室304、高危操作項(xiàng)目(含手術(shù)與介入 等 ) 授 權(quán) 制 度 與 程 序(6.4.2.1B2)人事科、各科室305、外來(lái)短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理的規(guī)定、規(guī)范與程序(6.4.2.2C1)人事科306、新員工崗前培訓(xùn)制度(6.4.3.1C1)人事科307、衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員輪崗制度(6.4.3.1B2)人事科308、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理制度、規(guī)范(6.4.3.2C1)人事科、醫(yī)療部309、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育方案(6.4.3.3C1)人事科310、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃(6.4.4.1C1)人

40、事科、醫(yī)療部311、職業(yè)安全防護(hù)應(yīng)急預(yù)案(6.4.5.1C1)人事科312、員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施(6.4.5.1C2)人事科313、職業(yè)安全監(jiān)測(cè)制度(6.4.5.1C4)人事科314、信息使用與信息管理部門溝通協(xié)調(diào)機(jī)制(6.5.1.1B1)網(wǎng)絡(luò)信息科315、醫(yī)院信息化建設(shè)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃(6.5.1.2C1)網(wǎng)絡(luò)信息科316、多部門共同參與制定保障醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)、管理和信息資源共享的相關(guān)制度(6.5.1.2C1)網(wǎng)絡(luò)信息科317、醫(yī)院落實(shí)國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度的具體措施(6.5.4.1C1)網(wǎng)絡(luò)信息科318、信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案(6.5.4.1C2)網(wǎng)絡(luò)信

41、息科319、信息系統(tǒng)變更、發(fā)布、配置管理制度(6.5.4.2C2)網(wǎng)絡(luò)信息科320、信息值班、交接班制度(6.5.4.2C4)網(wǎng)絡(luò)信息科321、信息系統(tǒng)運(yùn)行事件應(yīng)急預(yù)案(6.5.4.2B1)網(wǎng)絡(luò)信息科322、醫(yī)學(xué)圖書室工作制度和醫(yī)學(xué)圖書館信息服務(wù)制度(6.5.7.1C1)醫(yī)療部323、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序(6.6.2.1C1)財(cái)務(wù)科324、重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度(6.6.2.1C2)財(cái)務(wù)科325 、 成 本 管 理 相 關(guān) 制 度(6.6.3.1C1)財(cái)務(wù)科326、成本定額管理、費(fèi)用審核相關(guān)制度(6.6.3.1C2)財(cái)務(wù)科327、收支結(jié)余管理、流動(dòng)資產(chǎn)和固定資產(chǎn)管理制度(6.6.3.2C1)財(cái)務(wù)科328、流動(dòng)資產(chǎn)、固定資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)管理以及負(fù)