護(hù)理文件書寫規(guī)范

1、.護(hù)理文書書寫規(guī)范手術(shù)室：李雪梅2017.6.1重 慶 市潼南區(qū) 中 醫(yī) 院.目錄 一、現(xiàn)狀及背景 二、基本規(guī)范 三、三個(gè)文書 的書寫.現(xiàn)狀 世界上人數(shù)最少的人服務(wù)著人數(shù)比例最大的人群(患者不滿意而醫(yī)護(hù)人少事多壓力大)現(xiàn) 狀人員素質(zhì)的差異護(hù)理學(xué)科的發(fā)展醫(yī)患矛盾的突出.背 景 衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知 （醫(yī)衛(wèi)政發(fā) 【 2010】 】 7 7 號(hào)） 中醫(yī)病歷書寫規(guī)范 （國(guó)中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā) 【 【 2010 】 】 29 號(hào)） 衛(wèi)生部關(guān)于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)推行表格式護(hù)理 文件的通知 （衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)【 【 2010 】衛(wèi)生部關(guān)于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)【 2010 】 11號(hào)）.中醫(yī)病歷 醫(yī)

2、務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得的有關(guān)資料，并進(jìn)行 歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。.原 則 客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整、及時(shí)、 規(guī)范，使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ).基本規(guī)范1、中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。2、 文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。.基本規(guī)范3、藍(lán)黑，碳素墨水，需復(fù)印的可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。4、錯(cuò)字： 雙線 劃在錯(cuò)字上保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得刮、粘、涂等掩蓋或去除原來(lái)的字跡。5、上級(jí)有審查修改下級(jí)的病歷的責(zé)任6、日期及數(shù)字：阿拉伯?dāng)?shù)字， 24 小時(shí)制.病歷

3、里的護(hù)理文書 體溫單 醫(yī)囑單 護(hù)理記錄單 各種告知書.轉(zhuǎn)科病人交接單（歸檔） 楣欄： 科室 床號(hào) 姓名 姓名 性別 年齡 住院號(hào) 診斷 注意事項(xiàng)：中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷.轉(zhuǎn)科病人交接單（歸檔） 內(nèi)容： 生命體征 神志 飲食 藥物過敏史 置管情況 帶入藥物 用血情況 皮膚情況 口腔黏膜 大小便 ?？谱o(hù)理 注意事項(xiàng)： 1.有選項(xiàng)打勾 2.異常情況簡(jiǎn)要描述在交接單中 3.交接途中病情變化請(qǐng)?jiān)谧o(hù)理記錄上寫.轉(zhuǎn)科病人交接單（歸檔 內(nèi)容： 轉(zhuǎn)出科室 交班者 性別 轉(zhuǎn)入科室 接班者 交接時(shí)間 注意事項(xiàng)： 1. 簽名：簽全名； 2. 交接時(shí)間為接到病 人時(shí)間，精確到分！.手術(shù)患者交接記錄單 術(shù)前交接

4、術(shù)后交接.手術(shù)患者交接記錄單科室： 床號(hào)： 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)：術(shù)前交接項(xiàng)目 內(nèi)容:生命體征 T: BP: / mmHg P: 次/分 R: 次/分意識(shí)狀態(tài) 清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷術(shù)前檢查心電圖 術(shù)前免疫（陽(yáng)性：乙肝兩對(duì)半 丙肝 梅毒 HIV）血常規(guī)、血型 生化全套 尿常規(guī) 其他：術(shù)前留置管道外周靜脈導(dǎo)管：左上肢 右上肢 左下肢 右下肢中心靜脈導(dǎo)管 尿管 胃管 引流管 造瘺管 其他：管道標(biāo)識(shí)：無(wú) 有術(shù)前準(zhǔn)備腕帶 手術(shù)部位標(biāo)識(shí)手術(shù)部位標(biāo)識(shí) 手術(shù)區(qū)備皮 禁食禁飲 術(shù)前用藥手術(shù)知情同意書 麻醉知情同意書 備血、輸血知情同意書皮 膚 原發(fā)傷以外的皮膚：完好 紅腫 破損

5、部位： 面積：皮試結(jié)果 青霉素：陰性 陽(yáng)性 其他 ：陰性 陽(yáng)性術(shù)前輸血 無(wú) 有 血型： 種類及劑量：攜帶藥品、物品病歷：無(wú) 有 影像資料：無(wú) 有（ 張） 假牙：否 是術(shù)中用藥：無(wú) 有 藥名及劑量：其他：交接時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 病區(qū)護(hù)士簽名: 手術(shù)室護(hù)士簽名:.手術(shù)患者交接記錄單 術(shù)后交接術(shù)后交接：轉(zhuǎn)送過程中患者病情穩(wěn)定 途中救治 人工復(fù)蘇 死亡術(shù)中用藥 無(wú) 有（是否過敏：否 是）術(shù)中輸血 無(wú) 有（是否過敏：否 是）帶回物品病歷 病員衣褲 止痛泵（硬膜外 靜脈）影像片： 張腕帶 其他皮 膚術(shù)中繼發(fā)皮膚損傷：無(wú) 壓傷 部位：燙傷 部位： 其他：管 道靜脈管道：外周靜脈管道 中心靜脈置管數(shù)量

6、： 部位： 局部情況：尿管 胃管 引流管 造瘺管 其他：管道標(biāo)識(shí)：無(wú)管道標(biāo)識(shí)：無(wú) 有有敷料 干潔 滲血滲液（多少） 固定 脫落未用完的藥物 無(wú) 有 藥名及劑量：未用完的血制品 無(wú) 有 種類及劑量：意識(shí)狀態(tài) 清醒 嗜睡 意識(shí)模糊 昏睡 淺昏迷 深昏迷生命體征 T： BP: mmHg P: 次/分 R: 次/分交接時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分 手術(shù)室護(hù)士簽名: 病區(qū)護(hù)士簽名:注：在口內(nèi)打鉤以示執(zhí)行或所在部位，表中注：在口內(nèi)打鉤以示執(zhí)行或所在部位，表中未涉及的項(xiàng)目用未涉及的項(xiàng)目用“/”表示。表示。.手術(shù)護(hù)理記錄單楣欄: 日期 科室 床號(hào) 姓名 性別 年齡 （歲/月）住院號(hào) 體重 kg 手術(shù)間 手術(shù)類型

7、：口常規(guī) 口急診 術(shù)前診斷 手術(shù)名稱:.手術(shù)護(hù)理記錄單護(hù)理情況：術(shù)前：入室時(shí)間入室時(shí)間 神志 藥物過敏史：口無(wú) 口有皮膚：完好 紅腫 破損（部位： 面積： ）靜脈輸液：口無(wú) 口有（留置針：口無(wú) 口有 PICC 置管：口無(wú) 口有中心靜脈置管：口無(wú) 口有）導(dǎo)尿：口無(wú) 口有（口病房導(dǎo)尿 口手術(shù)室導(dǎo)尿）術(shù)中：輸液 ml 自體輸血 ml 異體輸血 ml體位 尿量 ml 引流：口無(wú) 口有使用：口電刀 口雙極電凝 口超聲刀 口電鉆 口顯微鏡 口其他術(shù)后送至：口病房 口 ICU 口 NICU 口恢復(fù)室（口病房 口 ICU） 口其他出室前：意識(shí)：口清醒 口嗜睡 口昏睡 口淺昏迷 口深昏迷 口麻醉未醒 口其他皮膚

8、：口完整 口不完整（請(qǐng)具體寫出）出室時(shí)間: 出室血壓 mmHg 脈搏 次/分 呼吸 次/分其他：標(biāo)本：口無(wú) 口有（口送冰凍 口送病檢 口送細(xì)菌培養(yǎng) 口其他 ）注意：入室時(shí)間是進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間注意：入室時(shí)間是進(jìn)入手術(shù)室時(shí)間.手術(shù)護(hù)理記錄單 護(hù)理清點(diǎn)記錄 時(shí)間：注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)：無(wú)菌物品滅菌：口合格無(wú)菌物品滅菌：口合格 口不合口不合格格（無(wú)菌物品滅菌條碼（無(wú)菌物品滅菌條碼/體內(nèi)植入體內(nèi)植入物條形碼粘在本單背面）物條形碼粘在本單背面）手術(shù)物品清點(diǎn)：手術(shù)物品清點(diǎn)：口正確口正確 口不正確口不正確器械護(hù)士簽名：器械護(hù)士簽名： 接班器械護(hù)士接班器械護(hù)士簽名：簽名： 巡回護(hù)士簽名：巡回護(hù)士簽名： 接班巡接班巡回

9、護(hù)士簽名：回護(hù)士簽名：術(shù)前關(guān)體腔前關(guān)體腔后.手術(shù)室護(hù)理記錄單書寫要求1、清點(diǎn)核對(duì)后由巡回護(hù)士和器械護(hù)士各自簽名，如無(wú)手術(shù)器械護(hù)士，特殊情況由巡回護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生核對(duì)并各自簽名。2、手術(shù)結(jié)束縫合體腔或皮膚前發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù)量與實(shí)際使用量不符合，護(hù)士應(yīng)該及時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生共同查找，查找結(jié)果應(yīng)記錄在其他欄內(nèi)，參加護(hù)士、醫(yī)生各自簽名。3、手術(shù)中需要交接班時(shí)，巡回護(hù)士和器械護(hù)士共同交接手術(shù)進(jìn)程手術(shù)中所用器械、敷料數(shù)量，并由交接班的巡回護(hù)士和器械護(hù)士如實(shí)記錄。4、手術(shù)結(jié)束，由巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單置于患者病歷中送回病房。5、各種無(wú)菌包消毒檢測(cè)標(biāo)識(shí)及植入體內(nèi)醫(yī)療器械的標(biāo)識(shí)等應(yīng)貼于手術(shù)護(hù)理記錄單相應(yīng)欄目或背面。.手