健康評估信息采集表

1、健 康 信 息 采 集 問 卷填寫須知1、依據(jù)您填寫的這份健康信息表和近期體檢結(jié)果，我們將對您目前的健 康狀況進(jìn)行一次全面、系統(tǒng)地評估，使您對自己目前的身體狀況以及 今后一定時期內(nèi)的健康趨勢心中有數(shù)；同時，我們還將對您的健康危 險因素進(jìn)行分析和指導(dǎo)，以達(dá)到預(yù)防疾病發(fā)生和發(fā)展的目的；2、本表填寫的內(nèi)容關(guān)系到評估報告的準(zhǔn)確性，請您務(wù)必完整、客觀地填 寫；3、健康信息涉及您的個人隱私，我們將對您體檢記錄和所有的個人資料 嚴(yán)格保密。、基本情況1.姓名 （請書寫工整） 2. 性別 3.年齡：4 .出生日期 7 月 日5. 民族： 6.婚姻狀況： 7 .文化程度： 8 醫(yī)療保障： 9聯(lián)系電話10 .家庭住

2、址： 11.職業(yè)： 12:工作單位13 .緊急聯(lián)系人：14.關(guān)系： 15.聯(lián)系人電話： 二、目前健康狀況1 .總體來講，您的健康狀況是：口非常好口好口一般口差2 .您過去一段時間感到疲勞的程度： 口無疲勞感口稍感疲勞 口很疲勞口基本不變口下降 口不清楚口是（具體藥物）：口未測口測過口未測口測過否口是否口是口高脂血癥口腦卒中口下肢動脈閉塞 口多囊卵巢綜合征病5.腦卒中6.肥胖7.下肢動脈閉3 .同一年刖相比，您的體重是：口增加4 .您是否有藥物過敏史？口否5 .您近半年內(nèi)測過血壓嗎？6 .您近半年內(nèi)測過血脂嗎？7 .是否經(jīng)常有頸部、腰部、骨關(guān)節(jié)疼痛：8 .是否有慢性腹瀉、便秘、大便不正常：9 .

3、生活方式相關(guān)慢性疾病史口高血壓口冠心病口糖尿病口脂肪肝口肥胖口痛風(fēng)10 .家族史（請?jiān)跈M線中填上相關(guān)疾病代碼）1.糖尿病2.高血壓3.高脂血癥4.%塞8.代謝綜合征 9.癡呆10.其他父親 母親子女祖父 祖母外祖父 外祖母、膳食與運(yùn)動1.膳食結(jié)構(gòu)每日主副食比例：口主食為主口主副食各半口主食為輔口副食為主豆腐和豆制品攝入量:口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃奶和奶制品攝入量：口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃平均每天吃蔬菜：口8兩口 5-7 兩口 2-4 兩口2兩平均每天吃水果：口方5兩口 3-4 兩口02兩口不吃平均每天吃雞蛋：口3個口 2個口 1個口 1個平均每天吃魚和肉：口8兩口 5-7 兩口 2

4、-4 兩口 0 1兩每人每月植物油消費(fèi)量：口 4斤口 3-4 斤口 2-3 斤口 2斤每人每月食鹽消費(fèi)量口 方8兩口 6-7 兩口 4-5 兩口4兩您常吃早餐嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃您通常每日吃幾餐？口兩餐口三餐口四餐口五餐以上您吃腌制食品嗎？口每天吃口經(jīng)常吃口偶爾吃口不吃2.體力活動及鍛煉工作或日常生活中（8小時）坐著的時間：口幾乎全部口多于4小時 口少于4小時 口幾乎沒有近距離（3公里以內(nèi)）外出辦事，您主要的出行方式是：口步行 口騎自行車 口乘車或開車口很少外出辦事一般情況下，外出辦事您往返所用的時間大概是多少分鐘？口0 10 口 11-30 口 31-60 口 60日常生活中的

5、拖地、擦窗等家務(wù)勞動：口經(jīng)?？谟袝r 口很少 口沒有您參加體育鍛煉嗎？如果參加，您最常用的鍛煉方式是（只選一個最常用的）：口散步口跑步 口自行車 口舞蹈或太極拳口上下樓梯口球類 口游泳 口其他 口無口0 2 次 口 3-4 次 口 方5 次您平均每周鍛煉的次數(shù)？平均每次鍛煉時間是多少分鐘？口020 口 21-40 口 41-60 口 >60四、行為習(xí)慣1 .吸煙情況有無被動吸煙？ 您是否吸煙： 每日吸煙支數(shù)： 吸煙年數(shù)：2 .飲酒情況您是否經(jīng)常飲酒: 主要飲酒種類： 每日平均飲酒量口經(jīng)常口否口 1-5 支口 5年內(nèi)口偶爾 口是 口 6-10 支 口 5-10 年口很少口偶吸口 11-20

6、支口 10-20 年口從無口已戒口 20支以上口 20年以上口是口否口很少口已戒口白酒口啤酒口果酒口其他ml/ 日 飲酒時間多在3.精神和睡眠情況在過去一個月時間里，您精力充沛嗎？在過去一個月，您感覺生活得充實(shí)嗎?口常?？谟袝r口常常口有時口偶爾口從沒有口偶爾口從沒有您感到垂頭喪氣，什么事都不能使您振作起來嗎？口是 口否睡眠狀況：口很差口差口 f口良好睡眠時間：口 6小時口 6-8小時口 9-10小時口 > 10小時經(jīng)常熬夜嗎？口經(jīng)常口偶爾口很少口無五、體格檢查一般檢查生化檢查其他檢查中醫(yī)體檢提示身高cm總膽固醇mmol/L尿常規(guī)體重kg甘油三醋mmol/L肝功能腎功能腰圍cmHDL-Cm

7、mol/L心電圖BMILDL-Cmmol/L胸DR血壓mmHg血糖mmol/L其他血型血尿酸umol/L備注其他填寫日期：年月日焦慮評估量表（SAS）焦慮是一種比較普遍的精神體驗(yàn)，長期存在焦慮反應(yīng)的人易發(fā)展為焦慮癥。本量表 包含20個項(xiàng)目，分為4級評分，請您仔細(xì)閱讀以下內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回 答。填表說明：所有題目土§共用答案，請?jiān)?A、B、C、D下劃，每題限選一個答案。姓名：性別：年齡：測試日期：選項(xiàng)：A沒有或很少；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間1 .我覺得比平時容易緊張或著急2 .我無緣無故在感到害怕3 .我容易心里煩亂或感到驚恐4 .我覺得我可能將要

8、發(fā)瘋*5.我覺得一切都很好A B C DABC DA B C DABC DA B C D6.我手腳發(fā)抖打顫7 .我因?yàn)轭^疼、頸痛和背痛而苦惱8 .我覺得容易衰弱和疲乏*9.我覺得心平氣和，并且容易安靜坐著10.我覺得心跳得很快11.我因?yàn)橐魂囮囶^暈而苦惱12.我有暈倒發(fā)作，或覺得要暈倒似的*13.我吸氣呼氣都感到很容易14 .我的手腳麻木和刺痛15 .我因?yàn)槲竿春拖涣级鄲?6 .我常常要小便*17.我的手腳常常是干燥溫暖的18.我臉紅發(fā)熱*19.我容易入睡并且一夜睡得很好ABCDABCDABCDABCDABCDA B C DABCDA BCDA B C D20.我作惡夢評分標(biāo)準(zhǔn)：正向計(jì)分

9、題 A、R C D按1、2、3、4分計(jì)；反向計(jì)分題（標(biāo)注*的題目題號：5、9、13、17、19）按4、3、2、1計(jì)分?？偡殖艘匀≌麛?shù)，即得標(biāo)準(zhǔn)分。低于 50分者為正常；50-60分者為輕度焦慮；61-70分者為中度焦慮，70分以上者為重度焦慮。抑郁評估量表（SDS）本量表包含20個項(xiàng)目，分為4級評分，為保證調(diào)查結(jié)果的準(zhǔn)確性，務(wù)請您仔細(xì)閱讀以下 內(nèi)容，根據(jù)最近一星期的情況如實(shí)回答。填表說明：所有題目土§共用答案，請?jiān)?A B、C、D下劃“，”，每題限選一個答案姓名：性別：年齡：測試日期：選項(xiàng)：A沒有或很少時間；B小部分時間；C相當(dāng)多時間；D絕大部分或全部時間1.我覺得悶悶不樂，情緒低沉

10、ABCD*2.我覺得f之中早晨最好ABCD3.陣陣哭出來或想哭ABCD4.我晚上睡眠不好ABCD*5.我吃得跟平常一樣多ABCD*6.我與異性密切接觸時和以往一樣感到愉快LAB C D7.我發(fā)覺我的體重在下降A(chǔ)BCD8.我有便秘的苦惱ABCD9.我心跳比平時快ABCD10.我無緣無故地感到疲之ABCD*11.我的頭腦跟平常一樣¥青楚ABC D*12.我覺得經(jīng)常做的事情并沒困難ABC D13.我覺得不安而平靜/、卜來ABCD*14.我對將來抱有希望A 1B 'C D15.我比平常容易生氣激動ABCD*16.我覺得作出決定是容易的A B C D*17.我覺得自己是個有用的人，有人需要我A B C D*18.我的生活過得很有意思A B C D19.我認(rèn)為如果我死了別人會生活得更好些A B C D*20.平常感興趣的事我