神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診病歷神經(jīng)內(nèi)科整體護(hù)理病歷存在的問(wèn)題及對(duì)策.doc

1、神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診病歷神經(jīng)內(nèi)科整體護(hù)理病歷存在的問(wèn)題及對(duì)策【關(guān)鍵詞】：p ：整體護(hù)理 整體護(hù)理病歷是護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的一項(xiàng)重要內(nèi)容，也是醫(yī)院開(kāi)展整體護(hù)理，實(shí)行辨證施護(hù)的真實(shí)記錄。隨著現(xiàn)代護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展。對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量提出了更高的要求，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的好壞，直接反映了一個(gè)科室乃至整個(gè)醫(yī)院整體護(hù)理水平的高低。20_年5月202_年5月對(duì)全科整體護(hù)理病歷進(jìn)行了隨機(jī)抽查，共108份（每位護(hù)士每月1份），現(xiàn)就在檢查中發(fā)現(xiàn)的共性問(wèn)題討論如下。1 存在的問(wèn)題1.1 部分護(hù)士收集病史不認(rèn)真 不深入病房詢(xún)問(wèn)病史及查體，有的護(hù)士甚至照抄醫(yī)師病歷或憑想象書(shū)寫(xiě)，主觀臆斷，使所寫(xiě)內(nèi)容記錄不夠真實(shí)。1.2 護(hù)理問(wèn)題不確切 書(shū)寫(xiě)

2、中存在著將醫(yī)療診斷作為護(hù)理診斷，或?qū)⒆o(hù)理措施當(dāng)成護(hù)理問(wèn)題等。1.3 護(hù)理措施難落實(shí) 如在對(duì)1例腦出血患者的護(hù)理中，每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次脈搏、呼吸、血壓、瞳孔、意識(shí)，但護(hù)理記錄單上卻未體現(xiàn)1h記錄1次。1.4 護(hù)理診斷和措施不對(duì)應(yīng) 如腦梗死患者護(hù)理診斷有焦慮，措施中心里護(hù)理體現(xiàn)不明確。1.5 護(hù)理記錄不全，記錄不連貫 有的像記流水賬，或記醫(yī)囑，沒(méi)有真正詳細(xì)記錄病情變化和治療、用藥后的效果觀察。1.6 出院指導(dǎo)不具體 內(nèi)容簡(jiǎn)單，千篇一律，沒(méi)有交代復(fù)查的具體時(shí)間、鍛煉的具體方法以及出院帶藥的服法。1.7 完成病歷不及時(shí) 不少護(hù)理病歷存在著回顧性記錄，缺乏指導(dǎo)性和時(shí)效性。2 分析p 2.1 部分護(hù)士對(duì)開(kāi)展整

3、體護(hù)理認(rèn)識(shí)不夠 認(rèn)為護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)太浪費(fèi)時(shí)間且沒(méi)有多大的臨床價(jià)值，只是形式上的改變，所以采取應(yīng)付了事的態(tài)度。2.2 護(hù)理人員編制不足 護(hù)理人員嚴(yán)重缺編，護(hù)士每日忙于應(yīng)付醫(yī)囑、執(zhí)行治療和一些基礎(chǔ)護(hù)理，嚴(yán)重制約了整體護(hù)理的開(kāi)展，從而使整體護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量受到影響。3 對(duì)策3.1 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士責(zé)任心的教育 教育護(hù)士多與患者進(jìn)行溝通。建立相互信任的護(hù)患關(guān)系，使患者在住院期間心情舒暢，對(duì)護(hù)士信賴(lài)，配合治療護(hù)理，順利完成護(hù)理病歷。3.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的培養(yǎng) 寫(xiě)一份高質(zhì)量的整體護(hù)理病歷需要護(hù)理人員具有一定的醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)、健康教育學(xué)、心理學(xué)等相關(guān)的科學(xué)知識(shí)。因此，鼓勵(lì)護(hù)士參加護(hù)理大專(zhuān)、本科的函授、自考，定期舉行小講座，請(qǐng)臨床專(zhuān)家和有經(jīng)驗(yàn)的高年資護(hù)士講課，在實(shí)踐中不斷總結(jié)、摸索經(jīng)驗(yàn)，從而提高整體護(hù)理及整體護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)水平。3.3 討論 抽取護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量較好的，每月組織全科護(hù)士進(jìn)行閱讀、交流、討論，互相學(xué)習(xí)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，促進(jìn)提高。3.4 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的控制 建立科室質(zhì)控小組，質(zhì)控人員不定期檢查，以保證整體護(hù)理病歷的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。作者單