胸腔積液夏曉東--.9課件

1、1 胸胸 腔腔 積積 液液 Department of Respiratory Medicine the Second Affliated Hospital of Wenzhou Medical University 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 夏曉東夏曉東 第一頁，共四十二頁。2一、前言(qin yn)胸膜腔：位于肺和胸壁之間的潛在間隙胸膜腔：位于肺和胸壁之間的潛在間隙 臟層和壁層胸膜表面覆蓋薄層液體臟層和壁層胸膜表面覆蓋薄層液體 液體形成和吸收液體形成和吸收(xshu)處于動態(tài)平衡處于動態(tài)平衡第二頁，共四十二頁。3一、前言(qin yn)胸腔積液定義：胸腔積液定義：(

2、pleural effusion) 任何因素使胸腔內(nèi)液體形成任何因素使胸腔內(nèi)液體形成(xngchng)過快或過快或吸收過緩，簡稱胸水吸收過緩，簡稱胸水第三頁，共四十二頁。4內(nèi)容(nirng) 胸水正常循環(huán)機制胸水正常循環(huán)機制 常見病因和發(fā)病機制常見病因和發(fā)病機制 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 實驗室檢查和特殊實驗室檢查和特殊(tsh)檢查檢查 診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 治療治療第四頁，共四十二頁。5 壁層胸膜壁層胸膜(xingm) 臟層胸膜臟層胸膜(xingm) （體循環(huán)體循環(huán)） （體循環(huán)體循環(huán) 肺循環(huán)肺循環(huán)）PC淋巴管微孔淋巴管微孔(wi kn)支氣管動脈支氣管動脈(dngmi)肺動脈肺動脈 肋間動

3、脈肋間動脈二、胸水正常循環(huán)機制二、胸水正常循環(huán)機制壁壁層層淋淋巴巴管管胸胸膜膜腔腔胸水形成胸水形成胸水吸收胸水吸收第五頁，共四十二頁。6 壁層胸膜壁層胸膜(xingm) 胸膜胸膜(xingm)腔腔 臟層胸膜臟層胸膜(xingm)正常情況正常情況(qngkung)下液體進出胸膜腔的壓力對比下液體進出胸膜腔的壓力對比(cmH2O)35靜水壓靜水壓30靜水壓靜水壓24膠體滲透壓膠體滲透壓 34膠體滲透壓膠體滲透壓 3429292935-29=629-29=0胸腔胸腔(xingqing)內(nèi)負壓內(nèi)負壓5膠體滲透壓膠體滲透壓5體循環(huán)體循環(huán) 肋間動脈肋間動脈支氣管動脈、肺動脈支氣管動脈、肺動脈第六頁，共四十

4、二頁。7三、胸水形成的發(fā)病三、胸水形成的發(fā)病(f bng)機制及其病因機制及其病因3 胸膜毛細胸膜毛細血管膠體滲血管膠體滲透壓透壓低蛋白血癥低蛋白血癥 漏出液漏出液4 壁層胸膜壁層胸膜淋巴引流障淋巴引流障礙礙癌性淋巴管癌性淋巴管阻塞阻塞 滲出液滲出液2 胸膜毛細血胸膜毛細血管靜水壓管靜水壓 心力衰竭心力衰竭 漏出液漏出液1 胸膜通透性胸膜通透性結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎胸膜腫瘤胸膜腫瘤 滲出液滲出液第七頁，共四十二頁。8四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)（之一）（之一）共有癥狀共有癥狀 呼吸困難呼吸困難(h x kn nn)：胸廓順應(yīng)性下降、膈肌受壓、：胸廓順應(yīng)性下降、膈肌受壓、 縱隔移位、肺容量下降縱隔

5、移位、肺容量下降 咳嗽：干咳為主（與積液對胸膜的刺激有關(guān)）咳嗽：干咳為主（與積液對胸膜的刺激有關(guān)）1. 胸痛：與胸水量、呼吸有關(guān)胸痛：與胸水量、呼吸有關(guān)第八頁，共四十二頁。92. 不同液體量的癥狀不同液體量的癥狀積液量少：呼吸困難不明顯，積液量少：呼吸困難不明顯， 胸痛明顯，深呼吸時加重胸痛明顯，深呼吸時加重 （與呼吸（與呼吸(hx)時兩層胸膜摩擦有關(guān)）時兩層胸膜摩擦有關(guān)） 積液量多：積液量多：呼吸困難、胸悶呼吸困難、胸悶明顯明顯； 胸痛緩解胸痛緩解 （因積液量增多，兩層胸膜隔開）（因積液量增多，兩層胸膜隔開） 臨床表現(xiàn)（之二）臨床表現(xiàn)（之二）第九頁，共四十二頁。10 3. 不同病因不同病因(

6、bngyn)胸膜疾病的癥狀胸膜疾病的癥狀結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀，結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核毒性癥狀， 胸痛，隨胸水增多而減輕胸痛，隨胸水增多而減輕(jinqng)， 多見于年輕人多見于年輕人惡性胸腔積液：惡性胸腔積液：持續(xù)胸痛持續(xù)胸痛、原發(fā)腫瘤癥狀，、原發(fā)腫瘤癥狀， 多見于中老年人多見于中老年人類肺炎性胸腔積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛類肺炎性胸腔積液：發(fā)熱、咳膿痰、胸痛臨床表現(xiàn)（之三）臨床表現(xiàn)（之三）第十頁，共四十二頁。11 5. 體征：與積液量有關(guān)體征：與積液量有關(guān)(yugun)少量積液：無明顯體征少量積液：無明顯體征 或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音或有胸膜摩擦感、胸膜摩擦音中至大量積液：中至大量積液：

7、 望：胸廓飽滿望：胸廓飽滿 觸：觸覺語顫減弱觸：觸覺語顫減弱 叩：濁音叩：濁音 聽：呼吸音減低或消失聽：呼吸音減低或消失原發(fā)病的體征：肺結(jié)核、腫瘤原發(fā)病的體征：肺結(jié)核、腫瘤(zhngli)、肺炎、結(jié)締組、肺炎、結(jié)締組織疾病、肝硬化、心臟疾病織疾病、肝硬化、心臟疾病臨床表現(xiàn)（之四）臨床表現(xiàn)（之四）第十一頁，共四十二頁。12()少量少量(sholing)積液：積液： 300 500 ml積液積液X線見肋隔角變鈍線見肋隔角變鈍五、影像學(xué)檢查五、影像學(xué)檢查(jinch)第十二頁，共四十二頁。13()中等量積液：中等量積液： 站立站立(zhn l)時，向外側(cè)、向上的弧形積液影時，向外側(cè)、向上的弧形積液影

8、第十三頁，共四十二頁。14() 大量大量(dling)積液時積液時: 整個整個(zhngg)患側(cè)積液影，縱隔推向健側(cè)患側(cè)積液影，縱隔推向健側(cè)第十四頁，共四十二頁。15() 局限性包裹局限性包裹(bogu)積液積液:多位于后外側(cè)多位于后外側(cè)(wi c)胸壁或前壁，下多于胸壁或前壁，下多于上上； 不隨體位改變、邊緣光滑飽滿不隨體位改變、邊緣光滑飽滿第十五頁，共四十二頁。16(5) 葉間積液葉間積液 以斜裂多見，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影以斜裂多見，表現(xiàn)為梭形或橢圓形陰影(ynyng)， 邊緣清，密度均勻。邊緣清，密度均勻。胸腔積液：右水平裂積液胸腔積液：右水平裂積液第十六頁，共四十二頁。17(6) 液

9、氣胸液氣胸(q xin):積液有氣液平面積液有氣液平面(pngmin)第十七頁，共四十二頁。18影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查(jinch)（之二）（之二） CT檢查檢查 不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示不僅發(fā)現(xiàn)胸液，還可顯示(xinsh)縱隔及肺內(nèi)的病變縱隔及肺內(nèi)的病變第十八頁，共四十二頁。19其他其他(qt)檢查檢查超聲檢查：超聲檢查： 根據(jù)液性暗區(qū)鑒別根據(jù)液性暗區(qū)鑒別(jinbi)胸腔積液或胸膜增厚胸腔積液或胸膜增厚 胸水定位穿刺胸水定位穿刺經(jīng)皮胸膜活檢：經(jīng)皮胸膜活檢：胸腔鏡活檢胸腔鏡活檢支氣管鏡支氣管鏡第十九頁，共四十二頁。20六、實驗室檢查六、實驗室檢查(jinch)胸水檢查胸水檢查(jinch)目的：

10、目的： 明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液）明確胸水性質(zhì)（滲出液、漏出液） 利于病因診斷利于病因診斷第二十頁，共四十二頁。21（一）常規(guī)（一）常規(guī)(chnggu)：漏出液：漏出液：色色 澤：澄清澤：澄清(chngqng) 凝固性：不凝凝固性：不凝 比比 重：重：1.018第二十一頁，共四十二頁。22（二）細胞學(xué)檢查（二）細胞學(xué)檢查(jinch).白細胞白細胞 白細胞計數(shù)白細胞計數(shù)分類分類漏出液漏出液 500106/L細菌性細菌性:中性粒細胞增多中性粒細胞增多結(jié)核或癌性結(jié)核或癌性:淋巴細胞為主淋巴細胞為主寄生蟲寄生蟲:嗜酸性粒細胞增多嗜酸性粒細胞增多第二十二頁，共四十二頁。23.紅細胞紅細胞 胸水紅細

11、胞胸水紅細胞 5000106/L，呈淡紅色，呈淡紅色 多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起多由惡性腫瘤、結(jié)核病等引起 血胸：紅細胞血胸：紅細胞 10 0000106/L 胸水胸水/外周血外周血 HCT 50% 提示提示(tsh)創(chuàng)傷、腫瘤創(chuàng)傷、腫瘤第二十三頁，共四十二頁。243.間皮細胞間皮細胞 漏出液、癌性胸液：間皮細胞漏出液、癌性胸液：間皮細胞5； 結(jié)核性胸液：結(jié)核性胸液： 間皮細胞間皮細胞54.脫落細胞脫落細胞癌性胸液約有癌性胸液約有60可檢出癌細胞可檢出癌細胞 反復(fù)反復(fù)(fnf)多次檢查可提高檢出率多次檢查可提高檢出率第二十四頁，共四十二頁。25（三）蛋白質(zhì)：（三）蛋白質(zhì)： 滲出液：滲出液：30

12、g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 Rivalta試驗試驗(shyn)陽性陽性 漏出液：漏出液：30g/L 胸水胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值1.24mmol/L 膽固醇不高膽固醇不高 見于胸導(dǎo)管破裂見于胸導(dǎo)管破裂假性乳糜胸：假性乳糜胸： 呈淡黃或暗褐色呈淡黃或暗褐色 膽固醇膽固醇5.18mmol/L 甘油三酯正常甘油三酯正常 見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性胸液見于陳舊性結(jié)核性胸膜炎、癌性胸液 第二十六頁，共四十二頁。27（五）葡萄糖（五）葡萄糖漏出液：漏出液： 葡萄糖含量葡萄糖含量(hnling)通常通常3.35mmol/L滲出液：滲出液： 葡萄糖含量通常葡萄糖含量通常200U/

13、L 胸水胸水/血清血清LDH0.6 惡性胸液或并發(fā)細菌惡性胸液或并發(fā)細菌(xjn)感染感染: LDH500U/L腺苷脫氨酶腺苷脫氨酶（ADA） 結(jié)核性胸液結(jié)核性胸液: 45U/L 癌性胸液癌性胸液: 常常20 ug/L 胸水胸水/血清血清(xuqng) CEA1 良性胸水：良性胸水：CEA5 ug/L 胸水胸水/血清血清 CEA500106/L 蛋白量：蛋白量：30g/L ；李凡他試驗：；李凡他試驗：(+) Light 標準：標準： 1、胸水、胸水/血清蛋白比值血清蛋白比值0.5 2、胸水、胸水/血清血清LDH比值比值0.6 3、胸水、胸水LDH值值200u/L或血清高限值或血清高限值2/3第

14、三十二頁，共四十二頁。333、明確、明確(mngqu)病因：病因： 漏出液：心力衰竭（靜水壓增高）漏出液：心力衰竭（靜水壓增高） 低蛋白血癥低蛋白血癥 滲出液：結(jié)核性胸膜炎滲出液：結(jié)核性胸膜炎 癌性胸腔癌性胸腔(xingqing)積液積液 類肺炎性胸腔積液類肺炎性胸腔積液第三十三頁，共四十二頁。34兩種常見胸腔兩種常見胸腔(xingqing)積液的鑒別診積液的鑒別診斷斷結(jié)核性胸腔積液結(jié)核性胸腔積液惡性胸腔積液惡性胸腔積液年齡年齡青壯年青壯年中老年中老年病史病史結(jié)核癥狀結(jié)核癥狀原發(fā)腫瘤疾患原發(fā)腫瘤疾患臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)胸痛隨積液增多而減輕或消失胸痛隨積液增多而減輕或消失進行性胸痛，胸水形成快進行性

15、胸痛，胸水形成快胸水檢查胸水檢查CEA5ug/L200U/LLDH45U/L多呈草黃色多呈草黃色結(jié)核桿菌結(jié)核桿菌CEA20ug/LLDH500U/LADA45U/L多呈血性多呈血性癌細胞癌細胞PPD試驗試驗常常+或或-影像學(xué)影像學(xué)肺結(jié)核肺結(jié)核肺癌肺癌第三十四頁，共四十二頁。35類肺炎類肺炎(fiyn)性胸腔積液和膿胸性胸腔積液和膿胸定義：定義： 指由肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，指由肺炎、肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液，若呈膿性則稱膿胸若呈膿性則稱膿胸特點：特點： (1)有以上疾患的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)；有以上疾患的臨床或影像學(xué)表現(xiàn)； (2)急性膿胸常有高熱、胸痛、咳嗽、咳

16、痰；急性膿胸常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰； (3)慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓慢性膿胸有胸膜增厚、胸廓(xingku)塌陷、慢性消耗癥塌陷、慢性消耗癥狀狀 (4)胸水呈草黃色或膿性，白細胞增高胸水呈草黃色或膿性，白細胞增高(10 x109/L)、 以中性粒為主，可找到病原菌以中性粒為主，可找到病原菌第三十五頁，共四十二頁。36八、治療(zhlio) 1、結(jié)核性胸膜炎、結(jié)核性胸膜炎 (1) 抗結(jié)核治療抗結(jié)核治療 (2) 糖皮質(zhì)激素的使用指征及作用糖皮質(zhì)激素的使用指征及作用 指征：全身指征：全身(qun shn)毒性癥狀嚴重、大量胸水毒性癥狀嚴重、大量胸水 作用：減輕毒性癥狀、胸水滲出及胸膜粘連作用：減輕毒性癥狀、胸水滲出及胸膜粘連 用法：用法：30mg/日，逐減量，療程約日，逐減量，療程約46周周 第三十六頁，共四十二頁。37結(jié)核性胸膜炎治療結(jié)核性胸膜炎治療(zhlio)(3) 胸穿抽液治療：胸穿抽液